急性疼痛治疗医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性疼痛治疗,疼痛的概念,不愉快的感觉和情感经验，,伴有急性或潜在的损伤，,或某种损伤的一段时期；,常有疼痛物质释放,(,前、组、,5,、缓、,p,),；,伤害传导：,A,和,C,类纤维,。,临床常见疼痛分类与特征,1.,急性痛,:,原因明确、快痛、锐痛、持续时间较短；,2.,慢性痛,：原因明确或不明确、中度痛为多、精神心理变化；,3.,表浅痛,：常位于皮肤黏膜、快痛、锐痛、定位明确局限；,4.,深部痛,：常见肌肉、关节韧带、骨膜及血管、钝痛、弥散；,5.,内脏痛,：内脏壁层，疼痛刺激不敏感、钝痛、定位不明确；,6.,中枢性疼痛,：脊髓以上的中枢部分，投射远端肢体躯干；,7.,心因性疼痛,：疼痛与心理性、慢性疼痛与神经症,病人有心理紊乱，治疗效果不佳；,急性疼痛对全身的影响,1.,精神情绪的变化,：亢奋、紧张、不安或哭闹；,2.,神经内分泌系统,：兴奋、严重可虚脱、神志消失；,浅表痛多为交感神经系统兴奋、深部痛,常为副交感系统兴奋；,血中皮质激素、儿茶分胺、血糖等增高；,3.,循环系统,：浅表痛有脉搏增快；深部痛则脉搏徐缓；,血压变化与脉搏变化一致；,4.,呼吸系统,：快而浅，以胸腹痛为明显；,5.,消化系统,：强烈深部疼痛可恶心、呕吐伴脉缓、出汗、,低血压；,6.,泌尿系统,：尿减少（抗利尿素增加）；,疼痛的测定：,疼痛是一,复杂,过程,中枢神经有重要的作用,;,疼痛测定的,方法很多,但没有一个统一标准的测痛方法,;,疼痛测定应根据疼痛特点、综合考虑、,选择,最合适,病人的方法；,主观,测定法、,客观,测定法；,以视觉模拟评分法（,VAS,),的主观方法为多用，,评估优点相对较其他方法更多；,10cm,一线分,10,等份，,0,为无痛，,10,为剧痛，,（从左到右）；,急性疼痛治疗目的,消除或减轻,疼痛感觉和反应；,改善,局部血液循环；,解除,骨骼肌或平滑肌痉挛；,改善,神经营养，恢复正常神经功能；,改善,全身或主要脏器的功能状态；,进,行精神心理性治疗。,治疗方法,药物治疗,麻醉性镇痛药：以阿片类药为多用，如吗啡、芬太尼、,哌替啶，仅短时使用（成瘾），目前,有芬太尼代替吗啡趋势，急性剧痛使用；,解热镇痛药：有水扬酸盐类、胺苯芬类、吡唑酮类，对,中度急性疼痛有效,;,这类药无成瘾性，但有胃肠道副作用；,安 定 药：有镇静、抗焦虑、遗忘作用，与镇痛药合,用可增强镇痛效果，如咪唑安定。,神经阻滞,是疼痛治疗广泛使用的的一种方法；,可以达到治疗和诊断的目的；,可产生阻断疼痛的神经传导通路、阻断疼痛引起的恶性循环；,预防胸腹部手术后因疼痛不敢咳嗽致肺部感染；,可鉴别产生疼痛病变的部位，判断治疗的效果。,神经阻滞常用药物,局麻药：以利多卡因多用（作用起效快、组织穿透性好、弥散范围广）；,0.5%-1%10-15ml,。,肾上腺皮质激素：急性疼痛少用；,醋酸考的松、强的松龙、地塞米松等；,每次,0.5-1ml,，每周一次、,2-3,次一疗程；,与局麻药混合用；,高血压、糖尿病、溃疡病和急性化脓性炎症忌用。,维 生 素：常用于周围或多发性神经炎病人；,常于局麻药和皮质激素合并使用；,维生素,B,1,0,25mg,、维生素,B,12,0.5 1mg,；,神经破坏药：急性疼痛不用；,可使神经纤维变性，破坏对疼痛的传导；,也可引起神经感觉运动功能障碍,（仅适合神经阻滞效果不佳者）；,神经阻滞方法,根据不同病情、不同部位选用不同神经阻滞,如：脑神经、脊神经阻滞、椎管内神经阻滞、交感神经阻滞、局部神经阻滞,;,椎管内神经阻滞是术后镇痛常用、效果确切的方法,.,其他急性疼痛治疗的方法,物理疗法：冷、热、光、电、超声、震荡等方法；,中医药、针灸、按摩、火罐等；,精神心理疗法：催眠术、松弛术、生物反馈疗法；,电刺激镇痛疗法,术后疼痛,是外科范围内最常见的急性疼痛,;,是人体受到手术伤害刺激后的一种反应,;,组织损伤 疼痛的不愉快感觉、感情,促使前列腺素为毒性物质 向心神经受刺激,刺激,A,、,C,神经纤维 中枢进行判断,引起分节反应 中枢反应 出现疼痛,肌紧张度,焦虑、不安、恐惧,耗氧,乳酸,交感兴奋（速脉、,CO,、,心肌运动,代谢,）,术后疼痛的相关因素,1.,手术部位、切口长度、,特点、时间；,2.,病人心理状态及生理状态，,术前心理准备及药物准备；,3.,与外科相关的并发症的有无；,4.,围术期麻醉管理；,5.,术后护理质,6.,是否应用超前镇痛（中枢致敏,）,；,临床原因,手术切口疼痛,：,缝合过紧、血肿、炎症、缺血等。,手术切口疼痛,：,浅表性、局限性、锐痛样,内脏受损疼痛：,肠胀气、引流不畅时,；,内脏受损疼痛：,深部、非局限性、钝痛,手术后疼痛对机体的影响,影响呼吸运动和抑制换气,肺活量下降：,开胸、上腹部手术平均下降,25-30%,；,易发生肺合并症：,肺不张、,反射性支气管痉挛或增加气管分泌物,。,！,心血管系统并发症,循环抑制,：换气不足和,CO,2,蓄积；,静脉栓塞,：不活动，为潜在条件；,耗氧增加,：焦虑、烦躁,心血管、脑,血管意外。,泌尿系统并发症：,疼痛,增加排尿困难,（不敢移动体位,）；,神经内分泌变化：,疼痛是应激反应的一种；,疼痛,交感神经、延髓受刺激,儿茶酚胺等激素,；,胰岛素、睾丸素等同化素,。,术后并发症与术后疼痛,密切相关,术后疼痛,对机体可产生不利的影响,医务人员的关注,既往认为,:,术后疼痛是自然现象,;,术后疼痛只能默默忍受,;,现在认为,:,术后疼痛可引起一系列病理生理改变,;,术后疼痛与术后并发症密切相关,;,术后疼痛影响手术后的预后；,生活水平的提高；,生活质量要求的提高；,对,疼痛治疗,的需要,在不断提高。,对术后疼痛的观念在改变：,术后痛是自然的；,对疼痛能忍就忍；,术后打一针方法,；,来自麻醉医生对术后镇痛的必要性认识：,来自外科医生对术后镇痛的必要性认识：,来自麻醉科对术后镇痛的管理不断改进：,来自兄弟科室医护职工的积极,配合和支持：,术后疼痛是体神经和内脏神经受到刺激后的综和反应：,手术使不同组织受到破坏,皮肤传入神经被激动（切口）；,肌肉传入神经（损伤、牵拉）被激动,反射性肌肉痉挛；,内脏神经被激动,内脏器官扩张，,(,特别是胃肠,),；,术后疼痛的治疗也应该是综合性、多样化的,(,如,PCA,、药物治疗、心理治疗、良好护理等）,PCA,的一般概念,PCA,新概念的引进疼痛时，病人（或他人）可自行、,容易地输注一定药量；,.,药物剂量、输注间隔时间医生预先设定；,.,满足不同病人、不同时刻、,不同疼痛程度要求；,.,最大限度克服个体差异,按需镇痛（,PCA,),最科学：,有利于病人、,有利于医务人员！,血药浓度,持续,、,稳定,、维持在最低有效镇痛浓度（,MEAC,）,左右（见图）,8h,过量中毒,镇 痛,疼 痛,间断肌肉注射病人血浆药物浓度,O,持续静脉注射病人血浆药物浓度,疼 痛,镇 痛,过量中毒,O,24h,PCA,与间断肌注阿片时血药浓度和镇痛比较,血药浓度,镇静,止痛,疼痛,0 2 4 6 8 10,mEAC,DOSE,DOSE,DOSE,DOSE,DOSE,DOSE,mEAC,PCA,的,类型,静脉自控镇痛（,PCIA,）；,硬膜外自控镇痛（,PCEA,）；,皮下自控镇痛（,PCSA,）；,珠网膜下自控镇痛（,PCSSA,）；,外周神经阻滞,自控,镇痛（,PCNA,）；,其以,PCIA,PCEA,多用，晚期以,PCSA,多,PCA,注药模式,单纯自控、,连续输注；,自控,(PCA),加连续输注；,LCP,模式,（首剂量,+,自控,+,连续输注,+,锁定时间,+,单位时间限定量）（电脑泵）,PCA,常用药物,镇痛药：吗啡、,芬太尼,、曲马多、可赛风、,哌替啶、阿芬太尼、苏芬太尼等。,局麻药：布比卡因、罗比卡因、利多卡因,辅助药：氟哌啶（醇）、格拉司琼等。,术后镇痛的不良反应,1.,呼吸抑制,：常与病人镇静程度相关；,术中辅助镇痛药后,1,小时镇痛；,SpO,2,是监测金指标。,2.,恶心呕吐,：发生率较高；,镇痛前：氟哌啶,1.5-2mg,或格拉司琼,3mg,发生时：灭吐宁,8mg,肌注,枢复宁,4mg,稀释静注,3.,尿潴留,：吗啡或吗啡类药多见；,可热敷、按摩、或按尿管；,4.,瘙痒,：吗啡多见；,1-2,天可自动消失；,可用苯海拉明,20mg,或非那根,25mg,或氟哌啶,2.5mg,肌注。,5.,头晕、头昏,：,1-2,天可消失；或安定,10mg,；,6.,低血压,：多系血容量不足，停药、输液。,目前,PCA,镇痛应用状况,术后镇痛注射法,镇痛泵,术后镇痛泵由少,广泛用,术后镇痛阻力大,愿接受,术后采用机械泵,电子泵,电子泵优于机械泵,电子泵应用多于机械泵,术,后,PCA,镇痛,:,受到医务人员欢迎,减少术后疼痛所致的并发症；,减少护士术后疼痛治疗的工作量；,（特别是,监护室,）。,