急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择.ppt

Bullet 1,Bullet 2,Bullet 3,Bullet 4,Title,*,复旦大学眼耳鼻喉科医院,急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择,鼻窦炎的重要影响：美国,是一个严重的社会经济问题,每年16%的成年人诊断急性细菌性鼻窦炎,(ABS),1,是花费最大的前,位健康问题之一,2,1996,年:万次门诊和急诊,3,每年花费为,$35,亿,4,ABRS,占抗生素应用第5位,占儿童应用抗生素处方量的9%,占成年人抗生素处方量的21%,1.,Brook I.,Ann,Otol,Rhinol,Larynogl,.,2000;182(suppl):2-20.,2.,Goetzel,RZ et al.,J,Occup,Environ Med.,2003;45:5-14.,3.,Kaliner,MA et al.,Otolaryngol,Head Neck Surg.,1997;116:S1S20.,4.,Ray NF et al.,J Allergy,Clin,Immunol,.,1999;103:408-414.,2,鼻窦炎的影响,在美国每年,1,1200,万天误工,59,00,万天活动受限,20,00,万天卧床,是初级医疗保健咨询的最常见原因之一,1,2,可以导致严重的并发症，降低病人的生活质量（,QOL），,降低工作效率,1-4,1.,Brooks I et al.,Ann,Otol,Rhinol,Laryngol,.,2000;182(suppl):220.,2.,Laurier C et al.,Pharmacoeconomics,.1999;15:97113.,3.,Dykewicz,MS.,J Allergy,Clin,Immunol,.2003;111:S520S529.,4.,Mucha,SM,Baroody,FM.,Curr,Opin,Allergy,Clin,Immunol,.2003;3:33-38.,3,儿童和成人每年分别约有38次和23次病毒性上呼吸道感染,约0.5%2%形成继发性急性细菌性鼻窦炎,美国每年有2000万个急性细菌性鼻窦炎病例,按此估计，我国每年有1亿个急性细菌性鼻窦炎病例？,Ahn,J et al.International Society of,Pharmacoeconomic,Outcomes Research 2002.Poster PIN 14(PROMPT study).,鼻窦炎的影响,4,鼻窦炎的分类,(根据病程进行划分),急性,周以内,亚急性,4,到,12,周,急性复发性 每年至少次复发，每次复发均可以完全缓解,慢性,12,周,慢性鼻窦炎急性发作,慢性症状突然恶化，经过治疗可以恢复到基线水平,Benninger,MS et al.,Otolaryngol,Head Neck Surg.,2003;129:S1-32,.,5,诊断,:ABS,临床表现,面部疼痛,/,压力感,/(,单侧,),鼻充血,鼻分泌物,/,脓性分泌物,嗅觉减退,/,嗅觉丧失,Sinus and Allergy Health Partnership.,Otolaryngol,Head Neck Surg.,2000;123:S1-S31.,Desrosiers,M.,J,Otolaryngol,.,2002;31(suppl 1):31-41.,发热,鼻后滴涕,乏力,上颌部牙痛,咳嗽,耳内压力感,/,耳胀,6,诊断,:ABS,临床表现,Sinus and Allergy Health Partnership.,OtolaryngolHead Neck Surg.,2000;123:S1-S31.,Desrosiers,M.,J,Otolaryngol,.,2002;31(suppl 1):31-41.,根据,CT,及,MRI,难以与,URI,鉴别,其中90%在,CT,上有鼻窦受累，2周后79%都明显改善或消失。,医生需依据临床表现鉴别,-57天缓解后，症状又加剧,-7-,10天内症状不缓解,上呼吸道感染超过10天以上时，60%并发细菌感染,。,7,诊断,:ABS,细菌培养,上颌窦穿刺和抽吸术,在初级医疗单位不推荐,这种操作有一定痛苦,需要专业知识来降低并发症（例如：感染）,由于科研目的或复杂的感染,Brook I et al.,Ann,Otol,Rhinol,Laryngol,.2000;109:2-20.,8,急性细菌性鼻窦炎的细菌学,(,成人),Sinus and Allergy Health Partnership.,Otolaryngol,Head Neck Surg.,2004;130:144.,9,急性鼻窦炎中的厌氧菌,急性鼻窦炎患者厌氧菌的分离率为,0,到,12%,1,2,急性上颌窦炎,3,30%,仅分离出厌氧菌,13%,是需氧菌和厌氧菌的混合感染,有并发症的急性鼻窦炎,4,38%,仅分离出厌氧菌,43%,是需氧菌和厌氧菌的混合感染,1.,Edelstein DR et al.,Laryngoscope.,1993;103:33-41.,2.,Sinus and Allergy Health Partnership.,Otolarnygol,Head Neck Surg.,2000;123:S1-S31.,3.,Brook I.,Arch,Otolaryngol,Head Neck,Surg,.2002;128:583-585.,4.,Mertens,J et al.,Oto-Rhino-Laryngologia,Nova.,1998;8:285-289.,10,急性鼻窦炎中的厌氧菌,经常在急性鼻窦炎分离的厌氧菌属,1,2,拟杆菌属,.,梭形杆菌属,消化链球菌,疮疱丙酸杆菌,急性鼻窦炎患者分离出厌氧菌提示慢性疾病或口腔感染存在,1,1.,Poole MD.,Am J Med.,1993;106:38S-52S.,2.,Spector,SL et al.,J Allergy,Clin,Immunol,.,1998;102:S107-S144.,11,ABS,抗生素治疗目标,减轻临床症状,1,杀死鼻窦中的细菌,1,最大限度降低细菌负荷,清除细菌,“,经过抗生素治疗，可是细菌依然存在，不仅可以造成感染早期复发，而且可能导致耐药菌,”,1,最大限度减少并发症或后遗症,2-4,1.,Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR)Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis(March 1999).,Available at,www.hstat.nlm.nih.gov/hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13,.,2.,Ball P et al.,J,Antimicrob,Chemother,.,2002;49:31-40.,3.,Cohen JT et al.,Curr,Infect,Dis,Rep.,2000;2:130-140.,4.,Kaiser L et al.,Eur,J,Clin,Microbiol,Infect Dis.,2001;20:445-451.,12,细菌性鼻窦炎抗生素治疗强度不够,ABS,患者中自发缓解率为,40%,到,50%,1,2,抗生素可以降低50%的临床治疗失败率,3,4,抗生素可以降低慢性鼻窦炎和其它严重并发症的发生，例如脑膜炎和脑脓肿，以及呼吸并发症,4-6,1.,Brook I et al.,Ann,Otol,Rhinol,Laryngol,.2000;182,(suppl):,220.,2.,Sinus and Allergy Health Partnership.,Otolaryngol,Head Neck Surg.,2000;123:,S1-S31.,3.,Benninger,MS et al.,Otolaryngol,Head Neck Surg.,2000;122:1-7.,4.,Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR).Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis(March 1999).,Available at www.hstat.nlm.nih.gov/hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.,5.,Cohen JT et al.,Curr,Infect,Dis,Rep.,2000;2:130-140.,6.,Kaiser L et al.,Eur,J,Clin,Microbiol,Infect Dis.,2001;20:445-451.,13,1.,Brook I et al.,Ann,Otol,Rhinol,Laryngol,.2000;182,(suppl):,220.,2.,Sinus and Allergy Health Partnership.,Otolaryngol,Head Neck Surg.,2000;123:,S1-S31.,3.,Benninger,MS et al.,Otolaryngol,Head Neck Surg.,2000;122:1-7.,4.,Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR).Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis(March 1999).,Available at www.hstat.nlm.nih.gov/hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.,5.,Cohen JT et al.,Curr,Infect,Dis,Rep.,2000;2:130-140.,6.,Kaiser L et al.,Eur,J,Clin,Microbiol,Infect Dis.,2001;20:445-451.,抗生素应用的问题,抗生素应用普遍,-,滥用-,病毒性鼻窦炎于细菌性鼻窦炎难以鉴别-临床上，疑诊者85%-98%使用抗生素,抗生素应用不当,-,耐药菌株增加,细菌性鼻窦炎常因抗生素耐药而治疗效果欠佳,14,莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎,氟喹喏酮对主要,ABS,致病菌的,MIC,90,s,BL=-,内酰胺酶,;MIC=,最低抑菌浓度,(mg/L).,病原菌,莫西沙星,加替沙星,左氧氟沙星,肺炎链球菌肺炎,(,PenS,),0.06-0.25,0.5,1-2,肺炎链球菌肺炎,(,PenR,),0.12-0.25,0.5,1-2,流感嗜血杆菌,BL(,),0.03-0.06,0.03,0.03-0.32,流感嗜血杆菌,BL(+),0.03-0.06,0.03,0.03-0.47,卡他莫拉菌,BL(,),0.012-0.06,0.03,0.06,卡他莫拉菌,BL(+),0.012-0.06,0.03,0.06-0.094,Blondeau,JM.,J,Antimicrob,Chemother,.1999;43(suppl B):1-11.,16,莫西沙星：对,ABS,致病菌，包括不常见的致病菌都有出色的杀菌活性，,致病菌,MIC,90,(g/ml),金黄色葡萄球菌,0.12,厌氧菌,脆弱拟杆菌,消化链球菌属,Prevotella,spp,2,10 d,头孢呋辛,bid,慢性支气管炎急性发作,(AECB),5 d,莫西沙星,7 d,克拉霉素,bid,7 d,头孢呋辛,bid,or 7 d,阿莫西林,tid,社区获得性肺炎,(CAP),7-14 d,莫西沙星,7-14 d,阿莫西林,/,克拉维酸,tid,+/-,克拉霉素,bid,是唯一一个有如此优越性的抗生素,Siegert,R et al.,Respir,Med.,2000;94:337-344.,Wilson R et al.Poster presented at:12,th,Annual Meeting of the European Respiratory Society,;September 14-18,2002;Stockholm,Sweden.,Finch R.,Antimicrob,Agents,Chemother,.2002;46:1746-1754.,25,Siegert,R et al.,Respir,Med.,2000;94:337344.,ABS,中莫西沙星,7,天,与头孢呋辛酯,10,天,比较,设计,个国家多中心,(n=60),双盲，随机,III,期研究,患有,ABS,的成年人随机分组,:,莫西沙星,400 mg,qd,，,7,天或,头孢呋辛酯,250 mg bid 10,天,通过拭子，插管，或鼻窦穿刺获取微生物学资料,病人,ITT=493,临床评价组,=436;,微生物学评价组,=224,平均年龄,=40,ys,严重,ABS,患者在莫西沙星组的比例高于头孢呋辛酯组,(43%,vs,32%;,P,=.016),26,莫西沙星,(7,天,),比头孢呋辛(10天)治疗,ABS,有更好的临床和细菌学疗效,Siegert,R et al.,Respir,Med.,2000;94:337344.,%,患者百分比,100,0,20,40,60,临床成功率,临床可评价患者,96.7,90.7,莫西沙星,(7 d),头孢呋辛酯,(10 d),治疗后4-7,d,细菌学成功率,微生物可评价患者,94.5,83.5,80,n=211,n=225,n=109,n=115,*,*95%CIs,:1.5%;10.6%;,95%,CIs,:3.6%;19.7%.,27,莫西沙星,(7,天,),比头孢呋辛(10天)对于,ABS,致病菌有更好的清除率,Siegert,R et al.,Respir,Med.,2000;94:337344.,*,中位数,;,统计学有显著性,.,%,致病菌的比例,100,0,20,40,60,肺炎链球菌,80,莫西沙星(7,d),头孢呋辛酯(10,d),97,94,n=39,n=48,95,84,97,86,n=29,n=35,100,89,n=14,n=9,89,83,n=9,n=12,卡他莫拉菌,全部,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,MIC(,g/mL,)*,0.125,0.016,0.03,1.0,0.06,0.5,0.06,1.0,28,ABS,研究中莫西沙星新治疗终点,起效时间,细菌学清除,症状改善,恢复日常活动能力,对医疗资源的占用,29,莫西沙星在有并发症的,ABS,和初始治疗失败的急性上颌窦炎(,AMS),的疗效,治疗,34,天治疗后,710,天,临床成功率,*,总成功率,205/216(95%),200/216(93%),一线治疗失败的,AMS166/175(95%),有并发症的,ABS 34/41(83%),细菌学清除率,*,总清除率,88/92(96%)89/92(97%),*,PP,组,;,临床改善,;,临床治愈,Gehanno,P et al.,J,Int,Med Res,.2003;31:434-437.,30,莫西沙星能更快缓解,ABS,症状，活动能力,:,治疗循环,%,病人百分比,40,0,10,20,30,症状缓解,24,14,莫西沙星400,mg,od,阿莫西林/克拉维酸 875,mg bid,病人第,3,天的评价,恢复正常活动,38,35,*,*,P,.02.,Rakkar,S et al.,Int,J,Clin,Pract,.,2001;55:309315.,31,结论,:,莫西沙星对,ABS,的治疗,抗菌谱包括耐药的肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，厌氧菌,对主要的,ABS致病菌有快速杀菌活性,药效优于其它氟喹喏酮和大环内酯类,可有效渗透入鼻窦粘膜组织，达到或超过主要,ABS,致病菌,MIC,90,s,的浓度，并持续大于24小时,32,结论,:,莫西沙星对,ABS,的治疗,(,继续),对于所有,RTIs,，,包括,ABS，,莫西沙星均比标准治疗方案优越,比加酶抑制剂的青霉素，大环内酯类抗菌素和头孢菌素均优越,在,ABS,中，总临床和细菌学成功率分别为,87%,到 97%和,94%,到,96%,原始数据显示有更快的杀菌和症状缓解率,33,急性细菌性鼻窦炎治疗指南,治疗指南,年,美国鼻窦和变态反应健康合作组织(,SAHP),轻症患者，最近周未用过抗生素,:,阿莫西林,/,克拉维酸,阿莫西林,头孢呋辛酯,头孢泊肟酯,头孢地尼,轻症患者，最近周用过抗生素,:,莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星,阿莫西林（大剂量）,/,克拉维酸,头孢曲松,联合治疗：大剂量阿莫西林或克林霉素，加头孢克肟或利福平,Sinus and Allergy Health Partnership.,Otolaryngol,Head Neck,Surg,.,2004;130:144.,大环内酯对流感嗜血杆菌的治疗：,“,几乎所有研究均证明大环内酯与安慰剂相比，细菌清除率和临床有效率相似或稍高”,35,ABS,中抗生素治疗后果：,Marchant,/Poole,计划,鼻窦炎患者成功治疗预测模型,细菌感染者,(,估计占就诊于初级医疗机构患者的,60%),全部患者,(,估计在培养阴性患者中自发缓解率为88%,),基于下列模型,:,病原菌分布,(,美国资料,),耐药率,(,美国资料),抗生素的,PK/PD,折点,Sinus and Allergy Health Partnership.,Otolaryngol,Head Neck,Surg,.,2004;130:144.,36,氟喹喏酮类和阿莫西林/克拉维酸是治疗急性细菌性鼻窦炎最有效的药物,Sinus and Allergy Health Partnership.,Otolaryngol,Head Neck,Surg,.,2004;130:144.,37,治疗指南,:,加拿大,2002,起始治疗,:,阿莫西林,如果,72,96 h,内无改善，或阿莫西林失败,:,抗肺炎链球菌的氟喹喏酮类,(,莫西沙星）,克拉霉素,阿莫西林/克拉维酸,头孢菌素类(头孢克罗,头孢克肟，头孢丙烯,头孢呋辛,),Desrosiers,M et al.,J,Otolaryngol,.,2002;32:1-12.,38,治疗指南:法国,2002,上颌窦炎,阿莫西林,/,克拉维酸,二代和三代头孢菌素,普那霉素,额窦，筛窦，和蝶窦炎，或更严重的鼻窦炎，或上颌窦炎的一线治疗,也包括抗肺炎球菌的氟喹喏酮抗生素（莫西沙星）,“,阿莫西林和大环内酯不再适合治疗急性细菌性鼻窦炎,”,Agence,Fran,aise,de,Securit,Sanitaire,des,Produits,de,Sant,.,Spectres d,activit,antimicrobienne,(June 2002).,Available at,www.,agmed,.,sante,.,gouv,.,fr,(English Translation),39,治疗指南:德国,2003,阿莫西林经验性治疗,5%,到,10%,的患者出现非过敏性皮炎,对于病情更严重的患者，或有危险因素者，或一线治疗失败者,氨基青霉素酶抑制剂，二代头孢菌素，头孢噻肟,替代药,:,氟喹喏酮,(,莫西沙星,)三代头孢菌素,Deutsche,Gesellschaft,f,r Hans-,Nasen,-,Ohren,-,Heilkunde,Kopf,-und,Hals,-,Chirurgie,.,Leitlinie,Antibiotiktherapie,bei,Infektionen,an,Kopf,und,Hals,(January 2003).,Available at,www.,uni,-,duesseldorf,.de/WWW/AWMF,(English Translation),40,治疗指南,:,西班牙,2003,轻度上颌窦炎,阿莫西林,中度上颌窦炎，额,窦炎，或蝶窦炎，或有严重基础疾病的患者,莫西沙星,氟喹喏酮的替换药：阿莫西林,/,克拉维酸，泰利霉素,严重的或有并发症的鼻窦炎,静脉三代头孢菌素,替代药：静脉阿莫西林,/,克拉维酸,Sociedad,Espa,ola,de,Quimioterapia,y,Sociedad,Espa,ola,de,Otorrinolaringolog,a y,Patolog,a C,rvico,-Facial.,Rev,Esp,Quimioterap,.,2003;16:239-25(1).,(English Translation),41,谢谢各位！,42,