急性肾功能衰竭的诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾功能衰竭,acute renal failure,ARF,急性肾功能衰竭（,ARF,）,ARF,是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，,Ccr,低于正常的,50%,，血,BUN,，,肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质几酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现,Ccr,较,基础值急剧下降,15%,。,当前,ARF,死亡率仍高达,5070%,，早期诊断，及时治疗是决定预后的关键。,急性肾功能衰竭,ARF,肾前性（,3060%),肾性（,2040%),肾后性（,110%)肾小球肾炎,间质性肾炎,血管疾病,肾小管坏死,中毒,沉着物,缺血,肾前性,ARF,病因,血管内血容量减少,低心输出量性心脏疾病,全身血管阻力下降,严重肾血管收缩,肾前性,ARF,病因,血管内血容量减少,出血,细胞外液消耗,胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流,肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上腺皮质功能不全,皮肤丢失：烧伤,细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压,肾前性,ARF,病因,低心输出量性心脏疾病,心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常,心包填塞,肾前性,ARF,病因,全身血管阻力下降,败血症,药物：降低后负荷药物，降血压药,严重肾血管收缩,药物：,NSAIDs,，,环胞菌素，二性霉素,B,败血症,肝肾综合征,应激状态：全麻，手术,肾前性,ARF,病因,肾后性,ARF,病因,肾盂和输尿管,肾内梗阻,石头,血凝块,乳头肌坏死脱落,恶性病变,肾外梗阻,恶性肿瘤,后腹膜纤维化,结扎术,膀胱,前列腺增生,/,肿瘤,膀胱癌,结石,神经性膀胱,尿道,狭窄,包茎,肾性,ARF,病因,闭塞性肾血管疾病,动脉粥样硬化,栓塞性,/,血栓性疾病,壁间动脉瘤,肾静脉血栓,肾小球及小血管疾病,急性肾小球肾炎,RPGS,溶血性尿毒素综合征,恶性高血压,硬皮病,妊娠肾病,间质疾病,急性间质性肾炎,感染，过敏药物,小管疾病,急性肾小管坏死,缺血,肾毒性,抗菌素，抗肿瘤药物,环胞菌素，,NSAIDs,，,造影剂,色素尿,肌红蛋白尿，血红蛋白尿,急性小管内梗阻,结晶：尿酸，,MTX,，,磺胺,管型：多发性骨髓瘤,肾毒性急性肾功能衰竭,高,渗透压状态：右旋糖，甘露醇,肾前状态：利尿剂，白细胞介素，,CEIs,，,抗高血压药,小管毒性,直接毒性,氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷咪，造影剂，二性霉素，重金属,小管肿胀,免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇,内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁,肾毒性急性肾功能衰竭,血管反应性改变,入球小动脉收缩：,NSAIDs,，,造影剂二性霉素,出球小动脉扩张：,CEIs,，,血管紧张素,II,受体阻断剂,结晶尿：磺胺嘧啶，,MTX,，,氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白 酶抑制剂,肾小球病：金，青霉氨，,NSAIDs,，,其他,间质性肾炎：多种病因,色素尿,肌红蛋白尿：多种病因,血红蛋白尿：多种病因,导致,ATN,的内源性肾毒素,横纹肌溶解致肌红蛋白尿,溶血致血红蛋白尿,尿酸产生增加致高尿酸尿症,导致,ATN,内源性肾毒素,横纹肌溶解致肌红蛋白尿,肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温,肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼,肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流）,代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒，高渗状态,感染：流感，军团病，破伤风,毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯,药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因,免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎,遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等,导致,ATN,的内源性肾毒素,溶血致血红蛋白尿,免疫性：输血反应,感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤,药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁,遗传性疾病：葡萄糖,-6-,磷酸酶缺乏，阵发性睡眠性血红蛋白尿,机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微血管溶血性贫血，蒸馏水,导致,ATN,的内源性肾毒素,尿酸产生增加致高尿酸尿症,原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤,-,鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症,继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗（淋巴细胞增生或骨髓增生）,其他：,骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的除尿酸以外的物质,内源性毒素,肌红蛋白,尿与血浆中,-,球蛋白疏松结合后，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌含肌红蛋白,4,mg,，,血浆中肌红蛋白,1.5,mg/dl,，,产生肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾毒性,血红蛋白,临床表现,血红蛋白,ATN,：,溶血，血红蛋白尿，贫血，,ARF,（,多尿，少尿，高分解型），,K,，,P,，,UA,升高,肌红蛋白尿,ATN,肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫,肌红蛋白尿，酱油尿，潜血,ARF,多为少尿高分解型，,K,，,P,，,UA,升高，部分,Ca,下降,血清肌酶升高,内源性毒素,色素尿,诊断,病因,酱油尿，潜血,ARF,，,K,，,P,，,UA,升高,结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿,治疗,甘露醇冲击,碱化尿液，,PH7.08.0,为宜,纠正血容量不足及电解质紊乱,ARF,治疗,病因治疗,ARF,发病机理,肾内血流动力学变化,肾小管细胞损伤,ARF,发病机理,肾内血流动力学变化,肾血流量减少,肾内血液重新分布,-,入球小动脉收缩，肾血管阻力上升,RAS,系统被激活,前列腺素拮抗物增加,内皮素及其他缩血管物质释放增加,一氧化氮释放受损,RBC,在髓质外微循环被吞噬，,RBC,淤积,肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡,髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，,GFR,下降,肾小管细胞损伤,肾小管阻塞,肾小管反漏,ARF,发病机理,ARF,病理表现,中毒型,近曲小管,坏死多累及细胞本身,小管基膜完整,缺血型,叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端小管,病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管,基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生,医源性急性肾功能衰竭,Hospital-acquired ARF,直接造成的原因,肾前性,细胞外液容量不足,血流动力学不稳定,肾毒性物质,严重感染,败血症等,造成的疾病,手术,晚期心血管疾病,恶性肿瘤,HIV,感染,多脏器衰竭,器官移植后,医源性急性肾功能衰竭HIV,感染后,ARF,的原因,肾前性,肾后性,磺胺或蛋白酶抑制剂结晶,尿路梗阻,肾内疾病,血栓性假血管瘤,HIV,相关性肾病,间质性肾炎,急性肾小管损伤,诊断与鉴别诊断,病史,肾前性，肾性，肾后性,低血容量及其原因,药物史,发病前近况,体检,尿量及常规,尿指数,肾活检及其他必要的检查,ARF,尿液诊断指数,肾前性,肾性,镜检,尿比重,渗透压,(,mosm/kg.H,2,O),Na(mmol/L),FE,Na(%)U,Na,P,cr,/(P,Na,U,cr,),尿,cr/,血,cr,尿,BUN/,血,BUN,血,BUN/cr,肾衰指数,U,N,a,/(U,cr,/P,cr,),透明管型,1.020,500,20,30,8,20,1,颗粒管型,1.010,40,1,20,3,1,预防性治疗,ARF,三步曲,肾缺血,肾毒性,少尿性氮质血症,中心静脉压,正常,20%,甘露醇,无,反应,速尿,240,mg(4mg/kg),低,低,分子右旋糖苷,500,ml(30,分钟,),无效,有效,继续,5%,甘露醇维持尿量,有效,继续输液,无效,速尿,480,mg,有效,无效,按,尿量调节剂量，,维持尿量,按少尿型,ARF,处理,ATN,临床表现分期,少尿期,非少尿型,ATN,多尿期,多尿早期,多尿后期,恢复期,ANT,分期,发展期,此期长短取决于不同的病因,临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征,维持期,每日尿量通常在,50400,ml,之间，平均为,1014,天，其范围从几小时至几个月不等，也可无少尿,可有进行性氮质血症,恢复期,尿量逐渐恢复正常,ARF,的一般危险因素,肾脏低灌注,血容量减少,心输出量减少,全身血管扩张,败血症,高龄,接触多种肾毒性物质,慢性疾病,心脏疾病,肾功能衰竭,肝脏疾病,高血压,外周血管疾病,糖尿病,急性肾小管坏死,预防,肾前性,ARF,治疗策略,血管内血容量减少,治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因,输血、等渗盐水或其他等渗液,葡萄糖，适于高血钠者,第三间隙的丢失,总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性,ARF,危险性,治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。,清除过多水分的步骤,肾前性ARF,有效血容量减少,心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量,通过静脉扩张剂,(,如硝普钠,),减少前负荷,使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分,通过减少左室容量和舒张末压改善心功能,心肌收缩药直接刺激心肌,ACEI,和其他血管扩张剂减少前负荷,肾前性ARF,肾脏代偿功能受损,(,肾血流量自身调节受损,),肾血流量自身调节，,GFR,通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩,代偿性减轻低血容量，增加球内压,NSAIDs,ACEI,AT1,受体拮抗剂使代偿机制受损,慎重用药,肾前性ARF,严重血管收缩,肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素,A,等致肾血管收缩，严重者致缺血性,ATN,目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用,低剂量,dopamine(13,g/min.kg),治疗效果不明显,预防,治疗原发病,上述药物应用情况下避免低血容量,检测调整有关药物剂量,避免过高血钙,ET-1,拮抗剂,ATN,预防,防止低血容量,应用造影剂前用,0.45%,盐水,1,ml/kg.h,，,共,12,h,预防性治疗在高危人群非常重要，特别是在有,CRF,，,DM,和,MM,盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能 减退,N-EnglJ-Med 1994,CRF,病人,78,Scr 2.1,0.6mg/dl (1865.3 mol/L),应用造影剂前后随机接受,0.45%,盐水，,1,ml/kg.h,，,12,小时,盐水,+,甘露醇,速尿,+,盐水,造影后,48,小时测,Scr,结果：,20/78(26%),Scr,增加,0.5,mg/dl,1,、,盐水组，,3/28,（,11%,）,2,、甘露醇组，,7/25,（,28%,），,3,、速尿组，,10/25,（,40%,），,P1.3,组,=,0.01,，,p2.3,组,=0.05,结论,:,0.45%,盐水优于甘露醇或速尿预防,CRF,血管造影剂引起急性肾 功能减退,预防药物中毒,监测药物浓度,调整给药方式,无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射,氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日,23,次给药肾毒性小,非离子造影剂适用于有肾损害者应用,ATN,确立诊断后,治疗,ATN,确立诊断后的治疗,基本原则,防止危及生命的并发症,最大可能恢复肾功能,治疗原发病,纠正血容量，必要可用血管活性药物,选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量,避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施,每日监测血容量、营养代谢状态,防止其他并发症,针对病因的治疗,缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰竭是治疗的主要问题,正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭,多巴胺肾剂量（,13,g/kg/min),已建立指南,0.52.0,mg,输注,6,小时,多巴胺,副作用为心输出量减少，心悸，血管收缩，肠缺血,多巴胺,1,g/kg/min,速尿,40,g/h,（在,上述规定时间内）,钙通道阻断剂,阻断肾脏内皮素、,AII,、,去甲肾上腺素、精氨酸加压素缩血管作用,刺激肾脏排尿排钾,阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流，保护上皮细胞,动脉注射异博定，可改善肾功能,供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后,ARF,发生,应用血管造影剂前预防性应用，对肾脏有保护作用,钙通道阻断剂,心房利钠肽（,ANP,）,选择性减少入球小动脉阻力，增加出球小动脉阻力，球内压增高，,GFR,增加,动物实验，可预防缺血性肾损伤,近来报告，人类应用,ANP,可改善,GFR,，,减少透析需求,心房利钠肽（,ANP,）,540,例严重,ATN,输入,Anarritide(0.2,g/kg/min),，,24,小时 或安慰剂,治疗后,21,天生存率分别为,43%,和,47%,，,P=0.35,120,例少尿,ARF,患者,同前治疗方案,生存率：,27%,（,Anarritide,）和,8%,安慰剂,p=0.008,可使少尿型,ARF,变为非少尿型,速尿,动物试验证实可明显改善,ARF,时的,GFR,用量：,200400,mg,NS 100ml,，,静点，,4,mg/,分，总量,1,g/day,作用时间,开始时间：,3060,分钟,高峰时间：,12,小时,维持时间：,68,小时,适应症 大剂量有肾毒性,预防,ARF,发生,使少尿型,ARF,变为非少尿型,鉴别肾前与肾性,ARF,甘露醇（,mannitol,),肾脏保护作用,渗透性扩容，降低血粘稠度，预防髓质微循环中,RBC,聚集，保持和恢复,RBF,细胞外液扩容，预防内皮、小管上皮及间质水肿，肾小管阻力减轻,利尿冲刷，预防和减轻肾小管内梗阻,利尿清除毒素及氧自由基等有害物质,甘露醇（,mannitol,),应用方法,利尿：,12,g/kg,，,20%,溶液,250,ml,静点，维持尿量,3050,ml/hr,鉴别肾前性和肾性少尿：,0.2,g/kg,，,20%,溶液,75100,ml,，,35,分钟点完，用药后,23,小时，尿量,310,mOsm,/kg.H2O,渗透间隙,50,mOsm,/kg.H2O,渗透间隙,=,测出的渗透压,计算出的渗透压，正常值,010,。,计算的渗透压,=2,（,Na+)+BUN+,血糖,血甘露醇浓度,(,mg/dl)=,渗透间隙,1820.1,甘露醇浓度,1000,mg/dl,，,血管收缩,已经建立的缺血性,ATN,治疗,根据,ATN,病理生理选择药物治疗，近,10,年来有较密集的研究，但仍有很多的争议，,ATN,成功治疗是适当时机选择几种药物合并治疗，而不是单一治疗,针对恢复肾血流动力学的治疗,针对恢复肾小管完整性及功能,针对恢复肾血流动力学的治疗,肾剂量多巴胺和钙拮抗剂,内皮素受体拮抗剂,减少入球小动脉阻力的增加,ATN,病人血管内皮素水平增加,用,CyA,或放射性造影剂后，,ET-1,受体拮抗剂的肾保护作用已证明，临床上正在进行前瞻、双盲研究，结果尚未出,ANP,ATP-Mg,可改善血流动力学。实验证实,ATP-Mg,对肾缺血不良的治疗作用，可改善血流动力学和细胞能量，以往报告输入,ATP-Mg 4050,mol/kg,（,肾损伤后,24,小时），尚未见临床研究,袢利尿剂,ICAM-1,抗体,ATN,有多型核白细胞在实质的浸润。体外实验证实细胞粘附分子（,ICAM-1,）,抗体通过抑制白细胞对血管内皮的粘附减少实验性缺血,ATN,的发展,针对恢复肾小管完整性及功能,正常肾小管上皮细胞可表达,11,，,22,，,31,，,61,整合素，肾小管上皮细胞通过,1,整合素与基底膜连接，缺血性损伤时,1,整合素重新分布，在细胞腔面及基底膜侧的分布发生变化，削弱肾小管上皮细胞与基质的相互作用，使细胞从基底膜上损伤脱落，脱落的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞。,RGD,精氨酸,-,甘氨酸,-,天冬氨酸,是,1,整合素的基质受体,外源性,RGD,肽可使实验动物,1,整合素受体饱和，防止脱落细胞相互粘附，尿液中聚团细胞减少，减少肾小管梗阻，降低肾小管压力,针对恢复肾小管完整性及功能,NO,产物的抑制剂,近来实验证实，上皮细胞损伤时在缺氧或氧化作用下，,NO,产物生成增加,NO,合成酶选择性抑制剂（,L-,精氨酸）的临床实验正在进行,甲状腺素,以往观察发现甲状腺素有利尿作用,甲状腺素改善肾血流动力学，促有丝分裂和改善细胞代谢,治疗,ATN,时，是否会导致甲亢应小心,肾小管上皮细胞损伤修复机理,肾小管上皮细胞表型转化,存活细胞要从成熟表型转化为不成熟表型才能进入细胞周期,细胞增殖,生长因子（,EGF,，,IGF-1,，,HGF,）,通过加速细胞周期进行，促进细胞增殖，加速,ATN,恢复,细胞转化,生长因子（,HGF,，,EGF,，,TGF在细胞外基质存在条件下可以促进细胞在空间上的正确分布及解剖形态上正常肾小管的形成,生长因子作用,肾脏是,HGF,、,IGF-1,合成部位，缺血损伤后生长因子水平下降,生长因子,IGF-1,1997,年，,54,例肾动脉手术患者，,预防应用,IGF-1,，,22%,患者术后,GFR,下降,未用,IGF-1,患者，,30%,术后,GFR,下降,IGF-1,可使术后,GFR,的下降率减少,ARF,非透析疗法,饮食,热量：,3035,kCal/kg.d,蛋白质：高生物效价，,0.6,g/kg.d,维持水平衡,少尿期严格控制入水量,24,小时补液量显性失水不显性失水内生水,不显性失水：每日呼吸,400500,m,皮肤：,300400,ml,内生水：食物氧化，蛋白,0.43,ml/g,，,脂肪,1.07,ml/g,，,糖,0.55,ml/g,临床判断,体重增加,0.5,kg/d,皮下水肿或脱水情况,无失盐性低血钠,非感染性的心率快、高血压、呼吸快,X,线肺淤血表现,测中心静脉压及心脏内压力,ARF,非透析治疗,防治高血钾,10%,葡萄糖酸钙,10,ml,25%,葡萄糖,200,ml+,胰岛素,1020,U,5%,碳酸氢钠,250,ml,钠或离子交换树脂,1520,克,+25%,山梨醇糖,100,ml,，,每日,34,次口服,限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创,纠正代谢性酸中毒,5%,碳酸氢钠,100150,ml,血浆实际碳酸氢根,15,mmol/L,预防和治疗感染,ARF,营养治疗,目的 提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋 白分解,促使伤口愈合 减少感染等并发症,无分解代谢状态或非透析患者（,UNA5,克,/,天）,营养不良、透析病人,蛋白质：,1.01.2,g/kg.d,严重分解代谢，热量需,50,kcal/kg.d,胃肠外营养,氨基酸：,1.01.2,g/kg.d(EAA+NEAA),可加用支链氨基酸,ARF,替代治疗,何时开始,早期开始，可改善,ARF,预后,透析方式的选择,个体化,医生经验,透析剂量,何时开始,BUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl),Scr442,mol/L(5mg/dl),急性肺水肿,高血钾，,6.5,mmol/L,高分解代谢状态,Scr1.5mg/d,BUN25mg/d,K1mmol/d,UA1.5mg/d,无尿,2,天或少尿,4,天以上,CO,2,CP13mmol/L,透析剂量,两组对比，不同剂量透析达到的清除指标,一般认为：,BUN80100mg/dl,Scr810mg/dl,59%,65%,53%,9,100,2组,24%,出血率,47%,感染率,40%,生存率,5,Scr,mg/dl,60,BUN mg/dl,1组,急性间歇性血液透析 透析间低血压,危害,减少溶质清除，减少透析效果，,进一步影响肾灌注，促进,ATN,原因,透析中超滤过多,原有低血容量,体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配,病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂）,急性间歇性血液透析 透析间低血压,促成因素,ATN,同时存在严重感染败血症,低蛋白血症,营养不良,大量第三间隙容量丢失,处理,停止透析,改变体位,输入盐水,250500,ml,无肝素透析,肝素溶液预冲（,3000,u/L),血流速,250300,ml/min,1530,分钟盐水冲洗透析器,LMWH,不能用观察,PT,，,APTT,预防出血困难,改良抗凝方法,局部肝素化，静脉回路注入鱼精蛋白,局部枸橼酸抗凝,持续前列腺素输入,水蛭素,间断血液透析,膜的,选择：33天,11天,透析后肾功能恢复时间,37%,62%,肾功能恢复,37%,CUP,57%,PMM,（,聚甲基丙烯酸甲酯）,生存率,共,72,例,ARF,病人,持续肾脏替代治疗（,CRRT,）,定义：每天持续,24,h,或接近,24,h,的一种连续性血液净化疗法替代肾功能,适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者,Continuous blood purification,CBP,每日透析,持续性血液滤过或血液透析滤过,CAVH,，,CAVHD,，,CAVHDF,可清除炎症介质,持续肾脏替代治疗（,CRRT,）,近年来在危重,ARF MOF,广泛应用,建立急性透析建议,ADQI(Acute dialysis quality initiative),危重病人透析过程标准化,定义 适应症 液体组成 治疗量,膜选择 操作 血管通路 抗凝,持续肾脏替代治疗（,CRRT,）,ICU-ARF,何时应用？早期或预防性应用,ARF,伴脑水肿,IHD,治疗有致命危险,-,失衡，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，脑疝,治疗剂量？清除毒素？重度感染,-,炎症介质？,UF 20.35ml/h/kg,一般量,42.8,ml/h/kg,大剂量,腹膜透析,不用透析机,不需要建立,A-V,脉内瘘,能保持血流动力学稳定,透析治疗,透析本身并不能促进肾脏的功能恢复，,透析方式及透析透析程度对预后的影响也不肯定,开始透析的绝对指征,尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音）,酸中毒,高血钾,难治性容量超负荷,ARF,合并症,感染：,30%75%,预防性抗菌素，无效,早期,IgG,输入，减轻炎症介质作用,心肺合并症,非透析（容量超负荷）高血压 肺水肿,透析（,2090%,）心率失常 心衰 心梗 呼吸衰竭,出血,原因：血小板减少 功能下降 凝血因子缺乏,常见：胃肠道出血,防治：,H2,受体阻断剂 雌激素 冷凝沉淀物 无肝素透析,ARF,预后,影响预后因素,原发病,年龄,肾衰程度,诊断治疗是否及时,慢性病,并发症,多脏器衰竭,治疗要点,治疗期间注意保持肾功能,透析技术，选择透析膜,促进小管上皮细胞恢复,EGF,IGF-1,HGF,