急性肾功能衰竭患者的监护ppt医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾功能衰竭患者的监护,概述,急性肾功能衰竭（,acute renal failure,ARF,）是指由各种病因造成肾功能,在短期内（数小时或数天内）,急骤地进行性减退，导致机体水潴留、氮质血症、电解质和酸碱平衡紊乱等,急性综合征,是人体各脏器衰竭中经治疗后能完全恢复功能的一种病症,发病率在综合性医院新入院患者中约占,1%,，在住院病例中占,2,5,，而体外循环手术后可高达,4,15,。急性肾小管坏死占内科和外科住院者的,5,。,第一节、急性肾功能衰竭患者的监护,临床表现为尿毒症群，常伴有少尿（,400ml/d,）或无尿（,1,。,肾功能衰竭指数（,RFI):RFI=,尿钠（尿肌酐血肌酐），急性肾小管坏死时肾功能衰竭指数,1,。,五、实验室检查,肾小球滤过功能检查,血清肌酐（,Cr,）、尿素氮（,BUN,）浓度及每日上升幅度,了解肾功能损害程度及有无高分解代谢存在,急性肾功能衰竭时血清肌酐、尿素氮,血气分析和电解质检查,血,pH,、,HCO,3,-,浓度,代谢性酸中毒。,少尿期与多尿期均应严密随访血电解质浓度的测定,:,少尿期,高钾血症，多尿期,高钾或低钾血症等。,五、实验室检查,影像学检查,腹部平片,:,可观察肾影大小、不透光阴影、肾皮质坏死钙化点等,B,超,:,可发现肾积液等尿路梗阻的原因逆行或下行肾盂造影,:,为损伤性检查，应严格掌握适应证。临床高度怀疑尿路梗阻，超声检查又不能确诊时，可考虑作逆行肾孟造影，以提供尿路梗阻的诊断依据。下行穿刺肾盂造影较逆行肾盂造影并发症少。,五、实验室检查,肾活检,临床拟诊为急性肾小管坏死，但表现不典时，可行肾穿刺作活组织病理学检查，这有助于确诊或排除急性肾小管坏死、急性及急进性肾小球肾炎、血管炎综合征、溶血性尿毒症综合征和急性间质性肾炎等。,六,、,治疗,原发病治疗,:,败血症、严重创伤等为主要死因,透析治疗,:,防治肾功能衰竭引起的各种致命性并发症（如高血钾、肺水肿、脑水肿等）。透析时机要适当。,对症支持治疗,并发症治疗,：重症感染是又一重要死因,（一）少尿期的治疗,控制氮质潴留,供给适当营养,调节水、电解质和酸碱平衡,防治并发症,治疗原发病。,（一）少尿期的治疗,.,卧床休息：减轻肾脏负担,.,营养,尽量利用胃肠道,给予清淡流质或半流质食物为主,每天摄入热量,40,50kcal/kg,较合理,一般患者平均每天供给蛋白质,20,30g,；若为高分解代谢者，则需,1.01.5g/kg,。必需氨基酸与非必需氨基酸之比最好为,1:1,.5:1,，加入支链氨基酸对减少分解代谢可能会有帮助。,（一）少尿期的治疗,.,严格限制液体摄入,尽量减少液体过多导致的并发症,原则上量入为出,:,每天补充液体量,=SL+IW,H,2,O,x,H,2,O,pf,其中,SL=,显性失水,=,尿、粪、失血的总和；,IW=,不显性失水,=,皮肤、肺蒸发的水；,H,2,O,x,=,氧化水；,H,2,O,pf,=,细胞释放水。,仅是理论上的计算，实际应用中还应考虑其他因素，包括患者分解代谢状况、组织有否水肿、血压是否正常、心率的快慢、颈静脉是否怒张、血钠和中心静脉压监测结果，通过以上结果综合判断体液过多还是不足。,（一）少尿期的治疗,.,纠正电解质失衡,高钾血症的处理,高血钾是少尿期致死的主要原因,最有效的方法是血液透析或腹膜透析,在透析以前应予以紧急处理,高钾血症的处理,.,纠正电解质失衡,10,葡萄糖溶液,500ml,加胰岛素,10,一,15u,缓慢静脉,滴注，可直接刺激,Na,一,K,一,ATP,酶的活性，促,使肌细胞摄入钾,若患者同时有酸中毒，直接静脉注射,5%,碳酸氢钠,100,一,250ml,，不仅能纠正酸中毒，还能促使钾进,入细胞,静脉注射,10,葡萄糖酸钙（或氯化钙）溶液,10ml,，增加细胞外液的钙离子，使细胞膜的兴奋,性恢复正常，并诱使钾离子进入细胞，使钾恢复,正常的跨细胞梯度,.,纠正电解质失衡,高钾血症的处理,可使用离子交换树脂如聚苯乙烯磺酸钠，先予山 梨醇，待患者发生轻度腹泻后给予口服树脂，每次,15g,，每天,4,次。对不能口服者，可用,20,山梨 醇,200ml,加树脂,50g,保留灌肠。由于离子交换树脂作用比较慢，故不能作为紧急降低血钾的治疗措施。,限制饮食中含高钾的食物，不输库存血和清除机体内坏死物质，均为防治高血钾的治疗措施。,低钠血症的处理,常由液体过多所致，并非真正缺钠，一般无需处理,.,纠正电解质失衡,5.,呋塞米和甘露醇,开展预防性透析以来，死于急性肺水肿和高血钾症者显著减少，而感染则成为少尿期的主要死亡原因。,6.,预防和控制感染,所谓预防性，并非是指在急性肾功能衰竭确立之前进行透析以防止本病发生，而是在,本病早期,即作透析以减少急性肾功能衰竭发生感染、高血钾、肺水肿、消化道出血、败血症等威胁生命的并发症,连续性血液净化,治疗时间较长，具有对血流动力学影响较小、治疗早期患者的血管情况稳定、血压和心率不发生明显变化等优点，适用于治疗各种危重患者，包括有严重并发症的急性肾功能衰竭、多系统器官衰竭、心力衰竭、低血压、严重复合伤和高分解代谢。,需要持续肝素化，不适于有明显出血倾向者,监护工作比较繁重,包括连续性血液透析、连续性血液滤过、连续性血液超滤等。,（三）恢复期治疗,（二）多尿期治疗,监护,/,护理,肾功能监测,常见致死原因的监测与防治,高钾血症,:,定期监测血钾、心电图,代谢性酸中毒,:,定期评价患者的呼吸和神志变化，观察有无嗜睡、疲乏及深大呼吸等症状，并及时检查血气分析。注意加强改善通气，补碱治疗，同时纠正高血钾和低钾血症。,心力衰竭,:,一旦发现，应及时超滤透析，减轻心脏负荷，同时采取强心治疗措施。,消化道出血,:,应用抗酸剂、选择性,H,2,受体拮抗剂和,PPI,。,监护,/,护理,1.,一般护理,(1,）休息：患者应,卧床,休息以减轻肾脏负担，降低代谢率，减少蛋白质分解代谢，从而减轻氮质血症。一般应卧床休息，至血尿、浮肿消失，血压恢复正常后方可增加活动量。,(2,）保证热量与营养摄入：应给予高热量、高维生素、低蛋白质、易消化食物，可通过口服、鼻饲、静脉营养等方法保证摄入。胃肠功能正常的患者尽早开始胃肠营养支持，肠道功能障碍者采用肠外营养。积极营养的同时要尽早开始血液净化治疗，以防氮质血症加重。,(3,）密切观察病情：密切观察血压、浮肿、尿量变化，每日记录血压、尿量，一旦有血压上升、尿量减少趋势时，应该警惕严重并发症如心力衰竭、高血压脑病的发生。严密检测,心电图,变化，注意有无高血钾表现。,(4,）,预防和控制感染,：急性肾功能衰竭时，应采取以下措施预防和控制感染：,周围环境要进行紫外线消毒，每天,1,一,2,次。,做好口腔护理和会阴护理，每天,2,次。,定时翻身、皮肤按摩，避免发生压疮和皮肤感染。,拍背、指导有效咳嗽，协助排痰，避免上呼吸道感染及肺炎。,减少不必要的侵入性操作。,合理应用抗生素，避免产生耐药和合并真菌感染。,1.,一般护理,2.,少尿期的护理,(1,）保持液体平衡，促进排尿：严格控制液体入量，宁少勿多，可应用袢利尿剂、多巴胺、心房利钠肽（,ANP,）等促进排尿，加强尿液的监测，包括尿量、颜色、性状、比重和渗透压的监测。,(2,）保持电解质、酸碱平衡：血液多高钾、镁、磷，低钠、钙，因此要控制钾、镁、磷的摄入，并根据低钠的性质（稀释性低钠还是真性低钠）采取限制液体或补充钠、钙的治疗措施，注意定期监测电解质的各项指标。,(3,）积极应用预防和治疗肾功能衰竭的有效药物,监护,/,护理,.,多尿期护理,仍以维持水、电解质与酸碱平衡为治疗重点,.,心理护理,患者对自身疾病可能产生恐惧、忧虑等多种不良情绪，疾病、手术给躯体带来巨大的痛苦，气管插管等管道给患者造成语言、行为等诸多不便，会加重患者的心理负担,种种不良心理状态不利于疾病恢复。,护理人员要给患者细心照料、仔细关怀，应结合病情，和家属一起采用暗示疗法、顺势疗法、触摸等各种方法树立患者战胜病魔的信心,在病情允许的情况下，可按医嘱给予镇静或镇痛药物，以解除患者的痛苦和焦虑。,.,健康教育,第二节腹膜透析,（,peritoneal dialysis,PD,）,患者的监护,血液透析,（,haemodialysis,HD),患者的监护,简称血透，是最常用的血液净化技术之一。血液透析能部分替代肾功能，清楚血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。,