意识障碍诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,意识障碍,1,定义：,意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。,2,意识障碍：,是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。,3,病因：,1,颅内病变,：,脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；,颅脑占位性疾病：脑肿瘤；,颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；,颅内异常放电：癫痫。,4,2.,颅外病变：,重症急性感染,：,如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。,内分泌与代谢障碍：,如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。,心血管疾病：,如重度休克、心律失常引起的,Adams-Stokes,综合征等。,5,水、电解质平衡紊乱,：,如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。,外源性中毒,：,如安眠药、酒精、有机磷农药、一氧化碳、吗啡等。,物理性及缺氧性损伤,：,如高温中暑、触电、高山病等。,6,觉醒度改变,1.,嗜睡：,是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再次入睡。,2.,昏睡,:,意识障碍更重，患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。,7,3.,昏迷按程度分为三级：,1,）浅昏迷：,意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对强烈刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。,2,）中昏迷：,对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁,此时生命体征已有改变。,3,）深昏迷：,对外界刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主动作。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。,8,格拉斯哥（,Glasgow,）昏迷计分法,昏迷程度的判断,9,10,上述睁眼、语言与运动反应这三个检查项目，是,“,格拉斯哥昏迷记分法,”,的全部组成部分。最高评分有,15,分，评分在,8,分以下则判断为昏迷。,“,格拉斯哥评分法,”,是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在急救中可以不用格拉斯哥评分。,昏迷程度的判断,11,脑死亡,：,大脑和脑干功能全部丧失,标准：,患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在；,脑干反射（对光、角膜、头眼、前庭眼、咳嗽反射）完全消失，瞳孔散大固定；,自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持换气；,脑电图是脑电活动消失，呈一直线；,经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；,体感诱发电位提示脑干功能丧失。,上述情况持续时间至少,12,小时，经各种抢救无效；需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。,12,意识内容变化,意识模糊：注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,谵妄：脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等。,13,谵妄的常见病因,14,特殊类型的意识障碍,1,）,去皮质综合征,：,多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，貌似清醒但对外界刺激无反应。身体姿势为上肢屈曲内收，双下肢伸直，足屈曲。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重路脑外伤等。,15,去皮层强直,16,2,）,无动性缄默症：,睁眼昏迷，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒,-,睡眠周期。常见于脑干梗死。,17,3,）,植物状态：,指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在原始反射，有睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续,12,个月以上，其他原因持续在,3,个月以上。,18,意识障碍的鉴别诊断：,一、,闭锁综合征,:,病变位于脑桥基底部，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束均受累患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。本综合征可由脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘病等引起。,二、意志缺乏症,:,患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射，多由双侧额叶病变所致。,三、木僵,:,表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有腊样屈曲、违拗症，言语刺激触及及痛处时可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。,19,伴随症状,(,一）,伴发热：,先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；,伴呼吸缓慢：,是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；,伴瞳孔散大：,可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；,20,伴随症状（二）,伴瞳孔缩小：,可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒,伴心动过缓：,可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；,伴高血压：,可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。,伴低血压：,可见于各种原因引起的休克。,21,伴随症状（三）,伴皮肤粘膜改变：,出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。,伴脑膜刺激症：,见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。,伴偏瘫：,见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。,22,诊断要点,23,诊断要点,询问病史：,询问患者家属或病史知情者，包括起病缓急，发病诱因，既往病史，有无外伤史、毒物接触史等，意识障碍发生前后或同时出现的伴随表现如发热、头痛、呕吐、心悸、呼吸困难、血压异常等。,体格检查：,首先检查生命体征，注意发现中毒体征，有无呼吸气味异常，,重点检查,肺脏、心脏、神经系统,，包括心率、心律、神志、瞳孔大小与光反射、脑膜刺激征、病理反射、神经系统定位体证等。,辅助检查：,三大常规，根据病史选择进一步检查：脑脊液检查、心电图、脑电图、颅脑,CT,或,MRI,，血气分析，血液生化，可疑毒物分析等。,24,紧急处理,病因治疗,对症治疗,治疗原则：尽力维持生命体征；进行详细的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗，又病因治疗。,治疗,25,紧急处理,监测生命体征,保持呼吸道通畅,人工辅助通气,实验室检查,影像学检查,26,低血糖、高血糖,颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术,大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂,脑膜炎,:,足量有效的抗生素,中毒,病因治疗,27,颅高压,抗感染,高热,高血压,纠正休克,处理伤口,中止抽搐,纠正酸碱失衡、离子紊乱,对症治疗,28,29,谢谢！,30,