情绪障碍的诊治和应对方式.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式,1,您是否遇到过这样的病人？,2,“,难缠病人,”,？,病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的保证。,病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。,病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。,3,眼部症状也复杂多样，如突然看不见，但行走时可避开障碍物、复视、斜视、眼球运动障碍、眼睑痉挛、上睑下垂、不能睁眼眼痛、色盲等症状，症状有波动性,.,但经过神经系统检查和各项检查，其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征。,4,您在门诊可能经常遇到这样的患者,情绪不稳定、,不配合,甚至拒绝治疗,临床上，常被诊断为“神经衰弱”、,“植物神经功能紊乱”、以及,某某“官能症”“躯体化障碍”等等,同时伴有如下表现：,反复多次就诊,全身不适,多系统主诉,常规治疗效果,往往不佳,症状与体征不符,各项检查阴性,乏力，,睡眠障碍等,5,可能的诊断,1.,抑郁情绪,2.,焦虑情绪,3.,精神障碍,4.,人格障碍,5.,心因性反应,6,大多数患者在综合性医院诊治,精神专科,30%,，,综合医院,70%,精神专科医师首诊的患者综合性医院,医生,首诊的,患者,30,7,抑郁的概念,抑郁症是一种常见的抑郁障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床症状，且心境低落与其处境不相称，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，直至木僵。部分病例可有焦虑和激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作倾向，每次发作大多可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,8,患病率,WHO,统计，全球抑郁症患病率为,9.5%,国外：,5-10%;2004,年，世界健康联盟调查,发现，各国心境障碍年患病率,0.8%,-9.6%,，其中美国最高，尼日利亚最低。,国内：,3%-5%,，现患病率最少,2600,万人。,2003,年，北京市抑郁症患病率为,3.3%.,2004,年，世界健康联盟调查发现，我国北,京年患病率,2.5%,，上海,1.7%,。,9,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群,慢性疾病,住院病人,老年住院病人,癌症门诊病人,癌症住院病人,脑中风,帕金森病,心血管疾病,患,病,率,10,临床表现,核心症状群,心理症状群,躯体症状群,11,核心症状群,情绪低落：情绪的基调是低沉、灰暗的，患者常体验到绝望、无助、无用。,兴趣缺乏,乐趣丧失：患者对以前喜欢的活动不感兴趣，严重时对任何事物都无兴趣。患者无法从生活中体验到乐趣或快感,精力不足或过度疲劳：初期患者常有力不,从心的感觉，后来，,自觉人整个,要垮掉一样。,12,心理症状群,思维及言语,焦虑症状,精神病性症状,认知症状,自知力,自责,、,自罪,、,自杀观念和行为,13,躯体症状群,食欲下降,体重变化,性欲下降,睡眠障碍,早醒为特征,病情节律,昼重夜轻,非特异性躯体症状,14,常见躯体症状,疲乏无力,.,慢性疼痛和难以描述的不适感,.,腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等,.,消瘦、体重减轻,.,尿频、尿急、排尿困难,.,胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等,.,头昏、头晕、头痛、耳鸣等,.,性欲减退、性功能障碍、月经不调,.,睡眠障碍,.,15,抑郁症诊断标准,(ICD,10),主要（核心）症状,1.,心境低落,2,兴趣或愉快感丧失,3,疲劳感活动减少,的精力降低,三个症状中至少有两项,以上,其它症状,1,难集中注意或注意能力降低,2,自卑或自信降低,3,无价值感或自卑观念,4,感前途黯淡、悲观,5,自伤,(,杀,),观念和行为,6,睡眠障碍,7,食欲下降,上述症状至少具两项以上,16,严重标准,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果,病程标准,（,1,）符合症状标准和严重标准至少已持续,2,周,（,2,）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊 断，满足抑郁发作标准至少,2,周,排除标准,排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁,抑郁症诊断标准,17,抑郁症的药物治疗,1.,单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺,2.,杂环类抗抑郁药,:,阿米替林 丙咪嗪 多虑平,3.,选择性,5-HT,再摄取抑制剂,氟西汀,氟伏沙明,舍曲林,帕罗西汀,西酞普兰,4.,选择性,5-HT,和及,NE,再摄取抑制剂 文拉法辛,5.NE,及特异性,5-HT,能抗抑郁药,:,米氮平,6.,选择性,NE,再摄取抑制剂：瑞波西丁,7.5-HT,平衡抗抑郁药,;,曲唑酮,8.,其他：,氟,哌,噻吨,美利曲新,18,焦虑症,是一种以焦虑情绪为主的神经症，主要为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。,19,临床表现,精神性焦虑,经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题，过分担心或烦恼为特征；,这种紧张不安、担心或烦恼，与现实很不相称，让患者感到难以忍受，又无法摆脱。常伴有睡眠障碍和情绪控制障碍。,20,临床表现,躯体焦虑：,自主神经功能亢进：,口干、咽部不适、心慌、出汗、尿频、尿急、耳鸣、视物模糊、头晕等。,运动性不安：,烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安、无目的活动增多、激惹、行为控制力差、表情紧张、动作不自然、皮肤苍白多汗、小动作多、不能静坐、口吃、紧张性肌肉疼痛。,21,焦 虑 症 三 主 征,精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧,运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安,植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗,22,广泛性焦虑症的诊断标准,CCMD-3,症状标准,符合神经症的诊断标准；持续性的原发性焦虑症状为主，并符合下列,2,项：,经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆,伴自主神经症状或运动不安,严重标准,社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,23,广泛性焦虑症的诊断标准,CCMD-3,病程标准,至少,6,月病程,排除标准,无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；,兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。,24,正常焦虑与病态焦虑的比较,正常焦虑 病变焦虑,持续时间 短 长,程度深浅 较浅 重,产生原因 比较清楚 找不到真正原因,消失条件 解除原因或 难以消除受其它活动影响,25,Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-71,Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013,焦虑与抑郁症状相互重叠,焦虑症状,过度担忧,神经系统症状,(,如头晕、震颤,),大汗、口干,坐立不安,呼吸急促,抑郁症状,抑郁心境,无价值感,罪恶感,自杀观念,睡眠障碍,食欲改变,心血管,/,消,化系统症状,注意力障碍,易激惹,精力减退,26,全美共病调查,National Comorbidity Survey,焦虑障碍与抑郁症共病显著,新近热点,50%,抑郁症,焦虑障碍,27,使临床表现更为复杂，躯体症状多，反复就医检查，消耗大量的卫生资源,常伴有疑病症状；多数患者在表现出悲观、消沉、疲乏、无能的同时，伴有较明显的忧虑、不安，恐惧，伤感，疑惑等，容易患得患失，反复多虑,共病现象多为慢性病程，反复发作，增加疾病的严重性，自杀危险性升高,焦虑抑郁共病的特点,28,精神分裂症,是一种常见的病因尚未阐明的精神病,多起病于青壮年，常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。一般无意识和智能障碍。,病程多迁延。,29,病因和发病机理,一,.,遗传因素,二,.,神经生化病理的研究,1.,多巴胺功能亢进假说,2.,谷氨酸生化假说,3.,多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说,三,.,环境中的生物学和社会心理因素,四,.,大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说,30,精神症状,1.,认知障碍,2.,情感障碍,3.,意志行为障碍,4.,意识障碍,感觉障碍,知觉障碍,思维障碍,注意障碍,记忆障碍,智能障碍,自知力障碍,定向力障碍,31,思维形式障碍,思维内容障碍,思维联想量的异常,妄想,思维连贯性的异常,超价观念,思维逻辑异常,强迫观念,思维的被动体验,思维障碍,32,妄想的分类,6,）嫉妒妄想：,7,）,疑病妄想,：,8,）钟情妄想：,9,）妊娠妄想：,10,）内心被揭露感：,根据妄想的具体内容的不同可分为：,1,）被害妄想：最常见,2,）关系妄想：,3,）夸大妄想：,4,）罪恶妄想：,5,）虚无妄想：,33,1,）被害妄想：最常见,病人深信一些人或团体企图加害于他或他的家人，伤害其身体、毁害其名誉，对其陷害、投毒等等。在妄想的支配下，病人可能拒食、拒药、逃跑、控告、自卫、自杀、伤人等等。,34,2,）关系妄想：,病人将周围环境中与之毫无关联的事物或事件，都认为与他本人有关。,如：周围陌生人交头接耳是议论他的、报纸上的文章是别有用心针对他的、电视剧及广告词是含沙射影说他的等等。这类妄想常常与被害、钟情妄想同时存在。见于精神分裂症。,35,3,）夸大妄想：,病人坚信自己有非凡的才智、地位、权势、发明、财富等等。,4,）罪恶妄想：,坚信自己犯了严重的错误或不可饶恕的罪过，应受到惩罚。（常见于抑郁症）因此病人拒食或认为该吃剩饭、睡地板、干脏活以此来改造自己。甚至低头认罪、自伤、自杀等等。,36,精神症状,1.,认知障碍,2.,情感障碍,3.,意志行为障碍,情感淡漠,情感倒错,矛盾情感,欣快,易激惹,强制性哭笑,情感爆发,37,精神症状,1.,认知障碍,2.,情感障碍,3.,意志行为障碍,意志缺乏,意向倒错,矛盾意向,木僵状态,模仿动作,持续动作,强制性动作,38,诊断标准,一,.,症状标准,:,确定无疑有下述症状中的至少两项,1.,联想障碍,:,明显的思维,;,2.,妄想：松弛或破裂性思维,或逻辑倒错,或病理性象征性思维,3.,情感障碍：情感倒错或情感不协调；,4.,幻听：评论性、争议性，或思维鸣响；,5.,行为障碍：紧张症状群，或怪异愚蠢行为；,6.,意志减退，或思维贫乏，或情感淡漠；,7.,被动体验，被控制感，或思维被播散体验；,8.,思维被插入，被撤走，思维中断，或强制性思维。,39,诊断标准,二,.,严重程度标准,自知力丧失或不完整,有下述情况之一者,:,1.,社会功能明显受损,2.,现实检验能力受损,3.,无法与人有效交谈,三,.,特征性症状至少持续一个月以上,.,40,人格障碍,定义：人格障碍 是人格特质的过分发展或病理性增强，这种极端发展的人格特质招致严重的适应不良和显著的功能障碍。,ICD-10,指出人格障碍具有三个要素：,1.,早年开始，于童年或少年起病,2.,人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢 固和持久的适应不良,3.,对本人带来痛苦或贻害周围,正常人格与异常人格的区别只能是相对的，并没有一个绝对的标尺或界限，只能在一定的社会历史条件下与他所处的社会人群的,“,众数模式,”,相比较而言。正常人格人格障碍精神疾病,41,如何识别情绪障碍？,熟悉临床表现,运用沟通技巧尽快建立良好的医患联盟,42,成功的沟通有两个关键的因素：给予有用的信息和收集有用的信息,就像我们的双手，在一只手上我们想要陈述我们自己的观点，清晰、公正、有说服力。,所以在另一只手上我们需要倾听别人的观点，这是成功的交流所必须的。,43,医患关系,广义,狭义,(,法律角度,),医者：医生、护士、全体医务工作者、医疗单位,患者：病人、家属、全社会人,合同,关系,社会伦理关系,医者：医护人员,患者：病人、家属,44,传统上医患关系定位在,“,以疾病为中心,”,的医学模式之上，关系是不平等的，容易产生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立在,“,以病人为中心,”,的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要加强医患之间的沟通。,45,患者心态,求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。,高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。,耐心解释病情的服务态度。,医疗费用不能太高。,尊重他们的人格、隐私等权利。,个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，可以唯所欲为。,发生患者死亡或不良后果，认为打闹就可以得到补偿。,医生不负责任，感到信誉危机。,46,医务人员心态,患者不懂医学知识，应当听医生的话。,患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。,一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。,医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。,工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。,由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。,患者是否要告我。,47,沟通的基础,站在患者和家属的角度,注意患者家属心情因素、状态了解其心态,求生欲,焦虑,获知欲,-,期望值,-,信任危机,预后承受力,真诚、信任,态度、仔细、关心,自我保护,48,临床沟通的最基本要求,专业态度,真正的尊重,：相互信任的基础,平和的态度,：亲和而不是亲密,保持距离,：避免过度卷入,足够的耐心,：,赢得尊重,专业技能,：可持续的尊重,49,无论我是否同意你的观点我都将尊重你，给予你说出它的权利，并且以你的观点去理解它，同时将我的观点更有效地与你交换。,理解与接纳,尊重与平等是理解与接纳的前提，不要教训，指导，也不要怜悯，同情。,肯定他人感受的真实性，不可妄加否定。,50,倾听与观察,观察,不仅是沟通的开始，也是诊断的开始、治疗的开始,一般状态：,步态、衣着、意识,非言语表现及其含义：,表情、态度、动作,51,倾听与观察,倾听,他说了什么？,他用什么方式说？,他有什么感受？,对方讲话的动机是什么？,以听助察，听出弦外之音,以察助听，察见秋毫之分,52,上天赋予我们一根舌头，却给了我们一对耳朵，所以，我们听到的话可能比我们说的话多两倍。,-,苏格拉底,倾听是首要的,沟通技巧,让倾听成为一种习惯,倾听,53,提问与总结,提问是平衡效率的武器,一次一个问题，注意反馈；,针对性强，含义清晰，病人最关心、最重视；提问不要过多,被动受审；,用提问处理罗嗦。,总结是转移方向的帮手,症状、主要主题等,功能：转移话题、建立关系、结束谈话。,54,其他重要技巧（,1,）,对焦,：确定言语表达的一致性,真实感受与言语表达的差距,医患不同的理解和表达,强调具体体验，少说,“,行话,”,坐姿,：坐姿应轻松，上身微微前倾或微微点头。如患者有紧张不安的表现，可用握手、拍肩表示关怀，可使患者放松一些。,眼神,：保持目光接触，有鼓励病人继续倾诉的作用。,55,其他重要技巧2,）,注意,：目光注视面颊的下部，不宜一直盯着眼睛,高高在上、不安；目光不能斜视，斜视表示轻视；目光不能游移，否则表示另有所图；讲述离题太远，医生可将目光移开，使其语言简洁。,表情,：表情与感情合拍,病人述说痛苦时，医生表情应庄重、专注，甚至眉头紧锁；,病人讲到兴奋之处，医生应面带微笑，表示分享其快乐；,当病人诉述原委时，医生应以深沉的点头表示理解；,当病人述及隐私时医生应将上身前倾，将与病人的距离缩小。,56,医疗纠纷的原因维度分析,医疗技术维度,个人水平与整体水平,患者病情维度,医患心理维度,患者：法律意识、性格、误解与不当期望、不良动机等,医生：,“,强权意识,”,、性格,临床沟通维度,医疗纠纷有多少是沟通不当引起？又有多少可以通过沟通就能解决？,57,太阳底下沟通的事,58,提请注意,:,提请注意：,1,必须更加善待有心理障碍的患者，这既是对患者就医选择权的尊重，也是避免医患纠纷所应做到的；,2,在态度上决不能推诿，拒绝，但也不能大包大揽；,3,适当处理中也包括请精神专科医生会诊或转诊。,59,联系方式,临床心理科：韩学青,电话：,5760,邮箱：,hanxueqing6,60,Thanks 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