1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性胆道感染,胆道的系统,1.,肝内胆管,:,毛细胆管,肝段、叶胆管左、右肝管（,Glisson,系统）,2.,肝外胆道：,左、右肝管和肝总管，胆总管、胆囊（胆囊管）,胆道感染,胆囊炎（结石、少见非结石）,胆管炎,急性,胆囊炎,80%,胆囊,结石,（胆囊管梗阻、胆汁排除受阻）、胆囊管,扭转,、,狭窄,：释放炎性因子引起急性炎症。,致病菌,入侵（,G,-,杆菌、厌氧菌）：通过胆道逆行至胆囊，胆囊内环境有利于细菌繁殖生长。,病因,急性单纯性胆囊炎,：胆囊管梗阻、内压升高、黏膜充血水肿、渗出增多,急性化脓性
2、胆囊炎或胆囊积脓,：炎症发展，胆囊壁各层，白细胞弥漫浸润，浆膜也有纤维性脓性渗出物,急性坏疽性胆囊炎,：内压继续升高，囊壁血循环障碍，胆囊壁组织坏疽,胆汁性腹膜炎,：胆囊壁坏死穿孔,胆囊周围脓肿,：穿孔过程慢，周围粘连包裹,病理,进脂肪餐后或夜间,右上腹剧烈绞痛、胀痛,疼痛放射至右肩或右背部,伴恶心呕吐,合并化脓感染：高热,临床表现,胆囊管结石引起的胆囊炎,压迫胆总管引起堵塞,或结石嵌入肝总管,反复发作,胆囊炎、胆管炎、梗黄,Mirizzi,综合征,右上腹压痛、叩痛,肿大胆囊、压痛明显、反跳痛、肌紧张（胆囊化脓坏疽）,Murphy,征阳性：手压右下腹肋缘下，腹式呼吸，突然吸气暂停,体检,白细胞
3、增高（化脓、坏疽）,血清转氨酶、总胆红素升高,B,超（光团和声影）、,CT,：胆囊增大、囊壁增厚、结石,：,实验室检查,静脉注射,99m,锝二乙基亚氨二醋酸（,99m,Tc-EHIDA,）,照相机或单光子发射计算机断层扫描仪（,SPECT,）,3-5,分肝脏显影，,10,分胆管十二指肠显影，胆囊,15-30,分显影，且不迟于,60,分,对肝功能损害和黄疸病人适用，鉴别诊断价值,正常图象,胆囊炎胆囊管梗阻,高位胆道梗阻,胆道核素扫描,B,超或,X,透视监视下穿刺,显示肝内外胆道的情况,用于黄疸的鉴别诊断,结果不受肝功能和血胆红素的影响,有创伤，胆漏、出血、胆道感染可能发生。,术前术后处理,同时进
4、行胆道引流,(PTCD),或胆道内支撑,经皮肝穿刺胆管造影（,PTC,）经皮肝穿刺胆管引流（,PTCD,）,左图：正常,ERCP,影像 右图：胆总管和胰管扩张,内窥镜逆行胰胆管造影,(ERCP),显示胆管扩张的程度,胆道梗阻的部位,无放射性污染,无创伤,不诱发胆道感染和胰腺炎,一定程度上替代,ERCP,和,PTC,磁共振胰胆管造影,(MRCP),禁食、解痉、输液、抗生素后择期手术,尽早开腹胆囊切除术（化脓、坏疽、穿孔）,胆囊切开取石胆囊造口术,腹腔镜胆囊切除术（轻症）,术后抗生素,治疗,急性,梗阻性化脓性胆管炎,急性重症胆管炎,急性胆管梗阻,继发化脓性感染,定义,胆总管结石,胆道蛔虫,胆道良性
5、狭窄,吻合口狭窄,肿瘤,肝内,胆总管下端,病因：,梗阻,肠道细菌逆行至胆管,G,-,杆菌，大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌，厌氧菌，混合感染,胆管内压高,，胆汁中的细菌毒素逆行进入肝窦，脓毒血症，感染性休克,病因：,致病菌,胆道病史、手术史,肝内胆管炎：高热寒颤、肝肿大、腹痛轻微、腹部压痛和扣痛、一般无黄疸、重时感染性休克,肝外胆管梗阻合并感染：,夏柯三联征（腹部剧烈疼痛、寒颤高热、黄疸）,Charcot,三联症,痛、烧、黄,五联征（感染性休克、神志改变）,Reynolds,五联征,急性呼吸衰竭、肾功衰竭、短期内死亡,临床表现,高温、脉快、血压低、呼吸浅快,轻度黄染,剑下区压痛，肝区扣痛，肌紧张,肝、胆囊肿大,体检,血白细胞、中性粒细胞增高,尿胆红素阳性,肝功改变，血胆红素升高，直接胆红素升高、碱性磷酸酶升高,寒颤患者血培养：细菌,实验室检查,肝内外胆管扩张,胆总管、肝内胆管结石,胆囊增大、壁增厚,B,超,诊断,边抗感染性休克：建立静脉通道、补血容量（平衡盐溶液、血浆增亮剂如羟乙基淀粉、红细胞）、纠酸、血管活性药物包括去甲肾上腺素、间羟胺、多巴酚丁胺（强心升压）、小剂量多巴胺（强心扩内脏血管）、抗生素、激素（改善微循环、强心）,紧急手术：胆总管减压或取石、引流胆管，术中冲洗肝内外胆管、吸出浓汁减轻中毒症状,治疗,
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