慢性便秘诊治指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,慢性便秘的诊治指南,.,定义,便秘是指排便次数,减少、粪便量减少,、粪便干结、排便,费力。,慢病便秘病程至少6,个月。,便秘表现为排便次数减,少、粪便干硬和（或）,排便困难。,排便次数减少指每周排,便少于3次。排便困难,包括排便费力、排出困,难、排便不尽感、排便,费时及需手法辅助排便,慢性便秘的病程至少6,个月。,2007,2013,.,流行病学,我国成人慢性便秘的患病率为4%-6%，并随年龄增长而升高。,60岁以上人群慢性便秘的患病率可高达22%。,女性患病率高于男性,.,慢性便秘的相关因素,工作压力,精神心理因素（如焦虑、抑郁及不良生活事件）,女性,低BMI,文化程度低,生活在人口密集区,生活方式：低纤维素食物、液体摄入减少,.,慢性便秘的危害,便秘与肛门直肠疾病关系密切,慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、乳腺 疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作用,在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡,便秘影响生活质量,.,13年,表1 慢性便秘常见病因与相关因素,病因,相关因素,功能性疾病,功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征,器质性疾病,肠道疾病（结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痈）；内分泌和代谢疾病（严重脱水、糖尿病、甲减、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症）；神经系统疾病（自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤）；肌肉疾病（淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化）,药物,抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂、铁剂、止泻药、非甾体抗炎药,表1 慢性便秘的常见原因,功能性疾病,功能性便秘,功能性排便障碍,便秘型肠易激综合征,动力障碍性疾病,肠道神经/肌肉病变,先天性巨结肠,器质性疾病,肿瘤,炎症性肠病,各种原因引起的肠腔狭窄、梗阻,系统性疾病,内分泌疾病：甲减、糖尿病等,结缔组织病、淀粉样变性,脊髓损伤、帕金森病,药物因素,阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等,07年,.,诊断,注：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准,慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便费时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。IBS-C患者的腹痛、腹部不适常在排便后或改善。,表2 罗马标准中功能性便秘的诊断标准,疾病名称,诊断标准,功能性便秘,1.必须包括下列2项或2项以上：至少25%的排便感到费力，至少25%的排便为干球粪或硬粪，至少25%的排便有不尽感，至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感，至少25%的排便需手法辅助（如手指协助排便、盆底支持），每周排便次数少于3次,2.不用泻药时很少出现稀便,3.不符合肠易激综合症的诊断标准,.,鉴别诊断,对年龄大于40岁，有报警征象者，应进行必要时的实验室、影像学和结肠镜检查,便血、粪便隐血实验阳性、贫血、,消瘦、明显腹痛、腹部包块、,有结直肠息肉史和结直肿瘤家族史,.,功能性便秘分型,慢传输型便秘：,排便次数减少、粪便干硬、排便费力,排便障碍型便秘,：,排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需手法辅助排便,混合型便秘：,存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据,正常传输型便秘：,IBS-C,多属这一型，患者腹痛、腹部不适与便秘相关,.,便秘的严重程度,中度,症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整，短时间用药可恢复正常排便,便秘症状重且持续，严重影响生活、工作，需药物治疗，不能停药或药物治疗无效,轻度,重度,.,肠道动力、肛门直肠功能的监测,结肠传输试验,：,随标准餐顿服不透,X,线的标志物，简易法于,48,小时拍腹部平片,1,张，若,48,小时时大部分标志物在乙状结肠上，可在,72,小时再摄片,1,张。,测压法：,肛门直肠测压,球囊逼出试验,：,可反映肛门直肠对球囊的排出能力，健康人可在,60s,内排出。,排粪造影：,通常采用,X,线法，即将一定剂量的钡糊注入直肠，模拟生理性排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化,.,治疗方法更细化，更多样，更全面,一般处理,膳食纤维和膳食纤维制剂,通便药,促动力药,中药,生物反馈治疗,手术治疗,调整生活方式,药物治疗：,泻剂,、促动力剂、,促分泌药、灌肠药和栓剂,精神心理治疗,生物反馈治疗,其他：,益生菌,、中药、,针灸,、,按摩推拿、骶神经刺激治疗,手术治疗,补充特殊人群的用药,2007,2013,.,调整生活方式,合理膳食：,推荐每日摄入膳食纤维,25-35mg,多饮水：,每日至少饮水,1.5-2L,运动：,适度运动，老年人和长期卧床病人尤为重要,建议良好的排便习惯：,建议患者在晨起或餐后,2h,内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰,.,饮食调整,每日进食,2-3,个水果和,1,斤以上的蔬菜,多吃全麦面包、麦片等,多吃豆类如红豆、绿豆等,多选高纤维的菌类如金针、云耳、发菜,至少每天喝八杯水,.,容积型泻药（膨松药）,通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起到通便作用，主要用于轻度便秘患者,常用药物：欧车前、聚卡波非钙、麦麸等,服药时应补充足量的液体,.,渗透性泻剂,在肠道内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，可用于轻中度便秘患者,常用药物：聚乙二醇、不被吸收的糖类（乳果糖）和盐类泻药（硫酸镁）,.,刺激性泻药,包括,比沙可啶,、酚酞、蒽醌类药物和蓖麻油等,酚酞：可能有致癌作用，已撤出市场,蒽醌类泻药长期使用可致结肠黑病变，与结肠肿瘤的关系尚存争议,短期服用安全有效,短期、间断使用,.,促分泌剂,刺激肠液分泌，促进排便,包括：鲁比前列酮、利那洛肽,在中国尚未上市,.,慢性便秘的分级治疗,一线治疗方案,二线治疗方案,三线治疗方案,容积性泻剂（纤维摄入不足者）,渗透性泻剂（聚乙二醇、乳果糖）,促动力/促分泌药,加用栓剂/灌肠剂，,严重者短期适量应用刺激性泻剂,此流程适用于无报警症状且不存在排便障碍的慢性便秘患者，,主要症状是粪便干结和（或）排便次数减少,.精神心理治疗,推荐：慢性便秘患者需要进行心理社会评估，酌情给予一般心理治疗、认知行为治疗,国内外研究显示慢性便秘明显存在焦虑、抑郁状态，心理治疗联合其他治疗可改善慢性便秘症状,.,生物反馈治疗,盆底肌功能障碍的有效治疗方法（I级推荐，A级证据）,混合型便秘患者先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻剂,.,手术治疗,真正需要手术的病人非常少的,.,老年人便秘的治疗,一线治疗,二线治疗,三线治疗,溶剂型泻剂,聚乙二醇、乳果糖,普鲁卡必例、鲁比前列酮,加用灌肠剂/益生菌,严重者加用适量的刺激性泻药,.,孕妇,首先推荐,生活方式调整,容积性泻剂,是孕妇最安全的泻剂,乳果糖、聚乙二醇通常是安全的,如果以上无效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未见致畸报道,蒽醌类泻剂与先天性畸形有关，对孕妇是不安全的；番泻叶可进入乳汁；蓖麻油可引起子宫收缩，应避免使用,.,糖尿病患者,容积性泻药,渗透性泻药,刺激性泻药,.,终末期患者,预防性应用泻药极为重要,不建议单纯使用容积性泻药,使用药物剂量少且副作用少的方法是刺激性泻药联合渗透性泻剂/润滑性泻剂,.,终末期患者,一线治疗,二线治疗,三线治疗,刺激性泻剂或联合渗透性,泻药或润滑性泻药,加用栓剂/灌肠剂,甲基纳曲酮（阿片类药物引起的便秘）,鲁比前列酮,.,慢性便秘3级诊治流程图,.,全科医师应尽的职责,病人饮食结构、对疾病的认知程度和精神心理等情况,全面询问病史,不同的症候群提示可能的病理生理机制,伴随症状可为鉴别诊断提供线索,慢性基础疾病和用药史可能是导致或加重便秘的主要原因,便秘的症状,严重程度,对便秘症状的感受,生活质量的影响,.,肛,门,直,肠,指,捡,初步了解肛门直肠的器质性病变，如直肠息肉、直肠癌、肛瘘等,了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能,非常重要,.,小结,治疗原则：个体综合化治疗,合理的膳食结构,建立正确的排便习惯,对明确病因者行病因治疗,需长期使用通便药维持治疗者应避免滥用泻药,应严格掌握外科手术适应证，并对手术疗效作出客观预测,.,.,