慢性咳嗽.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咳 嗽 诊 治 进 展,目 的,推行咳嗽的规范化诊断与治疗,共同努力提高国内慢性咳嗽的诊治水平,有助于各级医师克服以往的,“,习惯思维,”,制定合理的诊治思路,为不同类型的咳嗽进行科学的诊治提供依据和指导性建议,进一步推动咳嗽的病因及诊治研究,中国咳嗽指南的意义,咳嗽的分类,病史与辅助检查,急性咳嗽的诊断与治疗,亚急性咳嗽的诊断与治疗,慢性咳嗽常见病因的诊治,其它慢性咳嗽病因的诊治,慢性咳嗽病因诊断程序,常用镇咳与祛痰药物,慢性咳嗽的经验性治疗,咳嗽指南基本结构（2009年）,咳 嗽,咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸科门诊,20,30%,咳嗽的病因繁多，胸部影像学无明显异常的亚急性、慢性咳嗽患者，,最易忽视，或过度检查和治疗,咳嗽分类,分类,病程,病因,急性咳嗽,3,周,普通感冒、急性支气管炎,急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘,亚急性咳嗽,3-8,周,感染（感冒）后咳嗽,细菌性鼻窦炎、哮喘,慢性咳嗽,8,周,上气道咳嗽综合征（,UACS,）、胃食管反流性咳嗽（,GERC,）、咳嗽变异性哮喘（,CVA,）、嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）,中华结核和呼吸杂志,.2009,1998,年前,3,周,1998,年后,3-8,周（美国指南,1,）,2006,年,8,周（美国指南2,）,2003,年日本指南 持续,8,周以上,2004,年欧洲指南,8,周,7,Morice AH.Eur Respir J,2004,24(3):481-492,French CT,et al.Chest,2002,121(4):1123-1131,慢性咳嗽定义变迁,咳嗽病因 构成比,PNDS 41%,CVA 24%,GERC 21%,慢支,5%,支扩,4%,其它,5%,慢性咳嗽的病因,(Irwin RS,1990),咳嗽病因 例数（构成比）,PNDS 20,（,24%,）,CVA 16,（,17.6%,）,病毒感染后咳嗽,12(13.2%),嗜酸细胞性支气管炎,12(13.2%),GERC 7(7.7%,）,原因不明,6(6.6%),COPD 6(6.6%),支扩,5(5.5%),ACEI,相关咳嗽,4(4.4%),肺癌,2(2.2%),肺间质纤维化,1(1.1%),慢性咳嗽的病因,(Brightling CE,1999),咳嗽病因 例数,(,构成比,),特应性咳嗽,(AC),89,(49.,4%,),咳嗽变异型哮喘,(CVA),28,(15.,5%,),副鼻窦支气管综合征,(SBS),20,(11.,1%,),AC+,哮喘,11(6.1%),AC+SBS 10(5.6%),ACEI,相关,咳嗽,6 (3.3%),心因性咳嗽,3,(1.7%),GERC 1,(0.6%),原因不明,12,(6.7%),慢性咳嗽的病因,(Fujimura M,1999),全国多中心慢性咳嗽病因调查,2010,N=774,慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因,病因分布（,%,）,嗜酸细胞性支气管炎,22%,（,51,例）,鼻炎,/,鼻窦炎,17%,（,39,例）,咳嗽变异型哮喘,14%,（,31,例）,变应性咳嗽,12%,（,28,例）,胃食管反流,12%,（,27,例）,慢性咽炎,8%,（,18,例）,感冒后咳嗽,5%,（,11,例）,慢性支气管炎,4%,（,10,例）,支气管扩张症,1%,（,2,例）,左心衰竭,0.5%,（,1,例）,肺间质纤维化,0.5%,（,1,例）,病因未明,4%,9,例）,赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,29:96-99,22%,20.3%,24.4%,33.3%,0,5,10,15,20,25,30,35,咳嗽变异性哮喘,n=41,鼻炎/鼻窦炎,n=30,胃食管反流性咳嗽,n=25,其他,n=26,慢性咳嗽病因频率分布（%）,n=123例次,慢性咳嗽定义为8周,刘国梁,林江涛,.,中华结核和呼吸杂志,.2009;32(6):422-425,慢性咳嗽病因分布,1,、询问病史,2,、体格检查,3,、相关辅助检查：,（,1,）诱导痰检查,（,2,）影像学检查,（,3,）肺功能检查,（,4,）纤维支气管镜检查,（,5,）,24h,食管,pH,值监测：,Demeester,积分,（,6,）咳嗽敏感性检查：咳嗽激发试验,（,7,）其它,病史和辅助检查,普通感冒：对症治疗,减充血、抗过敏、退热、镇咳,急性气管,-,支气管炎：,急性咳嗽诊断和治疗,病因相对简单，最常见为普通感冒,普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关,当健康成人具备以下几条标准时，可以诊断为普通感冒：,鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感），伴或不伴发热,流泪,咽喉刺激感或不适,胸部体检正常,急性咳嗽诊断,普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。,减充血剂：伪麻黄碱。,退热药物：解热镇痛药。,抗过敏药：第一代抗组胺药。,止咳药物：中枢性,/,外周性镇咳药。,急性咳嗽治疗,感染后咳嗽（,post-infectious cough,PIC,）：自限性，多不需要抗菌素,对症处理,上气道咳嗽综合征（,upper airway cough syndrome,UACS,),：鼻炎,/,鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎、舌根疾患等。,咳嗽变异性哮喘（,cough variant asthma,CVA,),判断先前呼吸道感染，经验性治疗无效，,进入慢性咳嗽诊治流程,亚急性咳嗽主要病因,（一）,COPD,（二）支气管扩张,（三）肺结核,（四）肺癌,（五）弥漫性间质肺疾病,（六）免疫性和血管炎症性疾病,常见具有慢性咳嗽症状的病因,（胸部影象学检查异常）,（一）上气道咳嗽综合征（,upper airway cough,syndrome,UACS,)/,鼻后滴流综合征（,postnasal,drip syndrome,PNDs,）,（二）咳嗽变异型哮喘（,cough variant asthma,CVA,）,（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（,eosinophilic,bronchitis,EB,）,（四）胃食管反流性咳嗽（,gastroesophageal,reflux-related chronic cough,GERC,）,常见具有慢性咳嗽症状的病因,（胸部影象学检查无异常）,（一）上气道咳嗽综合征（,UACS)/,鼻后滴流综合征（,PNDs,）,（二）咳嗽变异型哮喘（,CVA,）,（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）,（四）胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,常见慢性咳嗽症状的病因和诊治,鼻部疾病、变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等,上气道咳嗽综合征（,UACS),由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽。,鼻后滴流综合征（,PNDs,）,上气道咳嗽综合症诊断病因（,UACS,）,分泌物倒流至鼻后或咽喉部，甚至声门或气管，以咳嗽为主的综合症,咳嗽、咳痰、咽喉滴流感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏、声嘶、讲话诱发咳嗽，病前有,URI,慢性鼻窦炎的影像表现为副鼻窦粘膜增厚大于,6mm,、气液平面或窦腔模糊,季节性或与特异变应原有关,过敏性鼻炎,非过敏性鼻炎,血管运动性鼻炎,感染后鼻炎,慢性鼻炎,鼻息肉,急慢性鼻窦炎,咳嗽粘液脓性痰,鼻咽粘膜炎症性改变,咽后壁结节状淋巴滤泡,X,线鼻窦炎改变,PNDs,迷走神经反射,刺激咳嗽感受器,分泌物后滴流,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,约,50%,PNDs,的机制,临床表现,阵发性或持续性咳嗽,鼻后滴流感，咽部不适、痒，,咽喉清洁感，异物感、咽部发堵或“浆糊豁着咽喉”的感觉,急、慢性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎引起者还可伴有喷嚏、,流涕、鼻塞、鼻疼、头痛、头昏,夜间睡眠差、白天嗜睡精神不振和记忆力下降等症状。,鼻黏膜充血、肿胀，中、下鼻甲肥大,下鼻甲表面不平,桑堪状,下鼻道、总鼻道粘、脓性分泌物。,前组鼻窦炎粘液、脓涕位于中鼻道或积留于下鼻道,后组鼻窦炎则多积留于上鼻道和嗅裂。,咽后壁粘膜呈鹅卵石样改变可,见炎性分泌物沿咽后壁向下，咽后壁或咽侧壁有脓涕附着。,发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽,鼻后滴漏和,/,或咽后壁黏液附着感,鼻炎、鼻窦炎,鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观,经针对性治疗后咳嗽缓解,PNDs,的诊断标准,鉴别诊断,没有合并鼻、鼻窦疾病的咽炎,有表现的慢性咳嗽患者中，最后明确诊断,UACS,或,PNDS,占,23,3l,，其他病因包括,CVA 18,71,，嗜酸细胞性支气管炎,22,47,，,GERC16,56,，变应性咳嗽,14,72,，其他病因,8,59,，病因不明,3,68,。,有些慢性咳嗽患者诱导痰检查、支气管激发试验、食管,24,小时,pH,值监测等检查均无异常，患者唯一的主诉就是咽喉发痒或不适诱发咳嗽，这些患者很可能是慢性咽喉炎所致其他明确病因的咽炎伴有咽炎样。目前对于慢性咽喉炎的诊断及分型缺乏客观公认的标准，治疗亦缺乏有效的方法。,非变应性鼻炎、普通感冒：抗组胺药物,变应性鼻炎：吸入糖皮质激素和口服组胺药物,细菌性鼻窦炎：抗菌素、同时抗炎药物（糖皮质激素）和减充血剂,疗程：,1-3,周,内科无效，专科治疗,PNDs,的治疗,（一）上气道咳嗽综合征（,UACS)/,鼻后滴流综合征（,PNDs,）,（二）咳嗽变异型哮喘（,CVA,）,（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）,（四）胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,常见慢性咳嗽症状的病因和诊治,咳嗽唯一症状，无明显喘息、气促体征，伴有气道高反应，一种特殊类型哮喘,咳嗽变异型哮喘（,CVA,）,CVA诊断及治疗标准,中国咳嗽指南,2009,CVA,诊断标准,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性或,PEF,变异率1,2,支气管扩张剂治疗有效,排除其它原因引起的慢性咳嗽,CVA,的治疗,CVA,治疗原则与支气管哮喘治疗相同。,大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加,2,激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。,治疗时间不少于,6,8,周。,（一）上气道咳嗽综合征（,UACS)/,鼻后滴流综合征（,PNDs,）,（二）咳嗽变异型哮喘（,CVA,）,（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）,（四）胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,常见慢性咳嗽症状的病因和诊治,以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，,气道高反应阴性。,嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）,临床表现缺乏特征性，部分与,CVA,类似，,但诊断依靠诱导痰细胞学检查,慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；,X,线胸片正常；,肺通气功能正常，,AHR,阴性，,PEF,日间变异率正常；,痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例,2.5%,；,排除其它嗜酸细胞增多性疾病；,口服或吸入糖皮质激素有效。,嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）诊断,糖皮质激素（口服渐转吸入）,疗程：大于,4,周,嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）治疗,（一）上气道咳嗽综合征（,UACS)/,鼻后滴流综合征（,PNDs,）,（二）咳嗽变异型哮喘（,CVA,）,（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）,（四）胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,常见慢性咳嗽症状的病因和诊治,典型反流症状：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气。,部分以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息。,肺功能正常，无气道高反应性。,抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。,胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,39,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,诊断手段,24,小时,pH,监测和多通道食管腔内阻抗,-pH,联合监测,(MII-pH),MII-pH,是诊断非酸性,GERC,的唯一手段,可在使用,(on PPI),或停用,(off PPI)PPI,条件下进行,J Gastrointest Motil,1991,3:151-62,.,MII-pH,国际诊断标准,酸性,GERC,慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气,24,小时,pH,监测或,MII-pH,14.72,或酸,SAP,95%,抗反流,(PPI),治疗咳嗽明显减轻或消失,非酸性,GERC,可疑,GERC,经标准,PPI,治疗咳嗽不缓解,MII-pH,显示非酸反流,SAP,95%,抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,J Neurogastroenterol Motil,2010,16:258-64,国内诊断标准,酸性,GERC,慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气,排除其它慢性咳嗽病因如,UACS,、,CVA,和,EB,等,24,小时,pH,监测或,MII-pH,12.72,或酸,SAP,75%,抗反流治疗咳嗽明显减轻或消失,非酸性,GERC,（我科暂用）慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气,排除其它慢性咳嗽病因如,UACS,、,CVA,和,EB,等,MII-pH,显示,DeMeester,积分,12%,支气管舒张试验(+),局部影像学检查,变应原检查,痰细胞学检查：,嗜酸粒细胞比例2.5%,X线胸片(-),肺通气功能(-),24h食管PH值监测：,Demeester积分12.70，和(或)SAP75%,食管阻抗检测或胆汁反流监测,肺通气功能(-),具有下列指征之一：,有过敏性疾病史或过敏物质接触史,变应原皮试(+),血清总IgE或特异性IgE增高,咳嗽敏感性检查增高,其他诊断依据,支气管舒张剂治疗有效,针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽,排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病,口服或吸入糖皮质激素有效,抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失,5.,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,咳嗽的诊断与治疗指南,(2009,版,).,中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.,UACS/PNDS=,上气道咳嗽综合征,/,鼻后滴流综合征，,EB=,嗜酸粒细胞性支气管炎，,GERC=,胃食管反流性咳嗽，,AC=,变应性咳嗽,哮喘,（,asthma,）,咽喉炎（,LPI,）,鼻炎（,RI,）,鼻咽炎（,RSI,）,胃食道反流（,GERD,）,上呼吸道感染（,UAI,）,嗜酸性细胞支气管炎（,EB,）,慢性咳嗽（,CC,）,常见病因治疗：,推测可能病因：夜间刺激性咳嗽,CVA,咳嗽伴明显反酸、嗳气、烧心,GERC,感冒后继发咳嗽迁延不愈,感染后咳嗽,咳嗽伴流涕、鼻塞、频繁清喉,PNDs,推荐使用复方制剂,咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕：抗菌素,UACS,或,PNDs,、,CVA,、,EB,经验治疗,1-2,周,GERC,至少,2-4,周,经验性治疗无效：及时到有条件医院进行检查,54,慢性咳嗽的经验性治疗,慢性咳嗽新概念,咳嗽高敏感性综合征,气道感受器高反应性综合症,Airway sensory hyperreactivity syndrome,Millqvist E Pulm Pharmacol Ther 2010,咳嗽高敏感性综合征,Cough hypersensitivity Syndrome,Morice AH:Lung 2010,慢性咳嗽高敏感性综合征,Chronic“Cough hypersensitivity syndrome”,Chung F:Pulm Pharmacol Ther 2011,咳嗽反射高敏感性,Cough reflex hypersensitivity,Birring SS:AJRCCM 2011,但不作为一个独立性疾病提出,成立专病门诊,咳嗽专病门诊,每周四上午,？,中国医师协会呼吸医师分会,基层工作委员会,成立大会暨第一次全体委员会工作会议,2012.8.2,苏州,谢谢！,