慢性心衰诊疗规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南,程佳林,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常,心室充盈或射血能力受损,症状,:,呼吸困难,乏力,体征,:,肺部湿啰音,颈静脉压力升高,水肿,引起心衰的原发病：,冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜,心力衰竭的病理生理,RAAS,交感神经,心肌死亡,心室,重构,心室重构,向心性肥大,离心性肥大,心力衰竭的分类,症状,：左心衰、右心衰和全心衰,EF,：射血分数降低性心衰,（,HF-REF,）,收缩性,射血分数保留性心衰,（,HF-PEF,）,舒张性,病程,：急性和慢性心衰,临床表现：,一、,左心衰,：以肺淤血和心排血量下降为主要表现。,症状：肺淤血症状：,劳力性呼吸困难是左侧心力衰竭最早出现的症状。,体征：心率增快，舒张期奔马律是左心衰最具意义体征。轻度肺淤血双肺底湿罗音，中度肺淤血至腋中线，重度肺淤血双肺布满，可有喘鸣音。,二、,右心衰,：体循环淤血是右侧心力衰竭的主要临床表现。,症状：胃肠道淤血：食欲缺乏、恶心、呕吐，肾淤血：少尿，水肿。,体征：水肿：早期双下肢凹陷性水肿，随病情加重可出现颈静脉充盈、颈静脉怒张，,肝颈静脉回流征阳性，,严重者出现,全身水肿、肝腹水、胸腔积液、心包积液。,三、,全心衰,：,有左、右心力衰竭表现，可以以其中之一为主，,左侧心力衰竭可因右侧心力衰竭出现而减轻。,症状与体征,症状,体征,气短 颈静脉充盈,端坐呼吸 心脏奔马律,夜间阵发性呼吸困难 肺部湿罗音或哮鸣音,咳嗽 肝脏肿大,乏力 肝颈静脉回流征阳性,夜尿 腹水,纳差 周围水肿,心衰的分类,依据发生速度、严重程度,慢性心衰,稳定性心衰（稳定,1,月）,缓解,恶化,急性心衰,急性失代偿性,新发心衰,10,心衰四大重症,急性肺水肿,心源性休克,晕厥,心跳骤停,心脏停搏：,4s,一过性黑朦,5-10s,晕厥,15s,抽搐（阿斯）,慢性心衰发生发展的各阶段,重在预防,12,心力衰竭的病因,一、原发性心肌损害,缺血性心肌损害,冠心病心肌缺血,心肌梗死,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍性疾病,糖尿病心肌病,心力衰竭的病因,二、心脏负荷过重,压力负荷,(,后负荷,),过重,高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等,左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。,容量负荷,(,前负荷,),过重,心脏瓣膜关闭不全,左、右心或动静脉分流性,伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫,血、甲亢,十大诱发因素,感染：,以呼吸道感染为最多，其次为风湿热,十大诱发因素,心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、甲亢心等,十大诱发因素,高血压,十大诱发因素,过度体力活动,十大诱发因素,心律失常：,如心房纤颤、心动过速等,十大诱发因素,妊娠分娩,十大诱发因素,高盐高脂饮食,十大诱发因素,输液过多、过快（尤其是外科术后、老年患者）,十大诱发因素,电解质紊乱和酸碱平衡失调,十大诱发因素,治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当,如何诊治？,心衰的诊断及病情评估,完整的,病史询问,和,细致查体,是,评估,结构异常或心衰病因,的首要步骤,慢性心衰患者的,临床评估,判断心脏病的性质及程度,判断心衰的程度,判断液体潴留及其严重程度,其他生理功能评价,有无并发症及其严重程度,临床评估是治疗的,前提和基础,，,贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,27,心功能分级及客观评价,心力衰竭,患者的临床评估,心功能不全的程度判断,6,分钟步行试验,重度心衰：,450 m,心衰患者需要完善的检查,常规检查,必做,特殊检查,选择,脑钠肽前体（,NT,proBNP,）,BNP,是一种有生物活性的蛋白质，半衰期,20min,，体外稳定时间仅,1h,，且其水平易受所选择的药物影响，如患者接受重组人脑,BNP,（,rh-BNP,）进行治疗时，可导致血液中,BNP,水平升高。而作为无活性的,NT-proBNP,，半衰期为,60-120min,，体外稳定时间长达,24h,，具有更高灵敏度，且不受,rh-BNP,影响。,NT-proBNP,300pg/ml,，排除心衰,阴性预测值为,99,NT-proBNP,1200pg/ml,，诊断心衰,敏感性,85,特异性,88,心衰治疗后，,NT-proBNP,200pg/ml,预后好,心衰的程度判断,心衰的程度判断,脑钠肽前体（,NT,proBNP,）,：,年龄与急性心衰的参考值：,小于,50,岁,450ng/L,，,50-75,岁,900 ng/L,，,大于,75,岁,1800ng/L,。,排除心衰：小于,300 ng/L,，不依赖年龄。,NT-pro-BNP,与,BNP,的检测主要用于心源性和肺源性呼吸困难的鉴别。,BNP,和,NT-pro BNP,的新运用,诊断和鉴别诊断：,评价严重程度和,预后,动态监测,可作为评估心衰,疗效评估,的辅助手段,BNP/NT-proBNP,水平降幅,30%,治疗有效的标准,33,急,性,心衰的排除标准：,BNP,100 pg/ml,NT-proBNP,300pg/ml,慢性,心衰的排除标准：,BNP,35 pg/ml,NT-proBNP,125,pg/ml,心力衰竭的一般治疗,一针对病因的治疗以及去除诱发因素,二监测体重,三调整生活方式,四心理和精神治疗,五,.,氧气治疗,心衰的治疗,药物治疗,改善血流动力学 纠正神经内分泌异常,强 心药,利尿剂,扩血管药,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,心衰治疗决策的改变,过去认为：,慢性心衰是一不可逆、终未期过程,目前观点：,慢性心衰是,心脏结构和功能上缺陷,，,需用生物学来改善。,治疗,概念,转变：,治疗方案：,从改善短期的血液动力学,（症状）,转为长期修复。,强心利尿扩血管,ACEI,利尿剂,阻滞剂,地高辛,（经典心衰常规）,转变为,（新的治疗常规）,一、改善预后的三种药物,“金三角”,（,类,),1,、,ACEI/ARB,（,I,类，,A,级）,2,、,-,受体阻滞剂（,I,类，,A/B,级）,3,、醛固酮受体拮抗剂（,I,类，,A/B,级）,ACEI,和,-,受体阻滞剂联用有协同作用,“,黄金搭档”,二、改善症状的药物,1,、,利尿剂（,I,类，,C,级）,2,、地高辛,(a/b,类，,B,级,),3,、伊伐布雷定,(IIa/b,类，,B/C,级,),4,、其他药物,心衰药物治疗新方案,ACEI,抑制,RAAS,抑制缓激肽降解，扩张血管,ACEI,是目前公认的治疗心衰的基石和首选药物,适应证,1.,所有,EF,值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证,(,类，,A,级,),。,2.,阶段,A,，即心衰高发危险人群,应该考虑用,ACEI,来预防心衰（,a,类，,A,级）,3.,不能耐受,ACEI,的患者,使用,ARB,(,类，,A,级,),38,HF-REF,的药物治疗,ACEI/ARB,禁忌证：,曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠,慎用：,双侧肾动脉狭窄、,血肌酐,265umol/L,或,3mg/dl,、,k,5.5mmol/L,、收缩压,90mmHg,、,左室流出道梗阻,应用方法：,从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量,39,HF-REF,的药物治疗,ACEI/ARB,抑制交感神经激活,抑制心肌收缩力和减慢心率,适应证,所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用,除非有禁忌证或不能耐受。,(,类，,A,级,),禁忌证,伴,度及以上房室传导阻滞患者禁用,40,HF-REF,的药物治疗,受体阻断剂,受体阻断剂（,I,类、,A,级）,分类,1,、高心脏选择性,metoprolol,2,、非心脏选择性,propranolol sotalol,3,、兼有,及,受体阻滞,carvedilol labetalol,如何选用,1,、使用亲脂性、心脏选择性,2,、类型：美托洛尔、卡维地洛,3,、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量,阻滞剂,限制毛驴速度,从而节约能量,限制速度,最小,长期应用,ACEI/ARB,时，起初醛固酮降低，随后即出现,逃逸现象,适应证,所有,EF,35%,已用,ACEI/ARB,和,受体阻滞剂，仍持续有症状,(NYHA-,级,),（,I,类，,A,级）。,AMI,后、,LVEF,40%,，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（,I,类，,B,级）。,43,HF-REF,的治疗新进展,醛固酮受体拮抗剂,禁忌证,血钾,5.0 mmol/L,肌酐,221 umol/L,应用方法,小剂量开始,逐渐加量,依普利酮,12.5-25mg qd,或螺内酯,10-20mg qd,44,HF-REF,的治疗新进展,醛固酮受体拮抗剂,适应证：,有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（,I,类，,C,级）,应用方法：,从小剂量开始，体重每日减轻,0.5,1.0kg,为宜，,病情控制后以最小有效剂量长期维持,每日体重的变化是最可靠的监测指标,注意事项：,无症状不利尿，有症状用最小，联合作战效果好。,45,HF-REF,的药物治疗,利尿剂,HF-REF,的药物治疗,利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损,噻嗪类,适用于有轻度液体潴留、伴有高血压,袢利尿剂,及,噻嗪类,常见不良反应：水电解质紊乱,保钾利尿剂,新型利尿剂,托伐普坦,（血管加压素,V,2,受体拮抗剂）,仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著,利尿剂、,ACEI,抑制剂,好比减轻货车上的货物,正性肌力、负性频率、迷走神经兴奋作用,适应证,（,a,类，,B,级）,已用利尿剂、,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂和醛固,酮受体拮抗剂，而仍持续有症状,LVEF,45%,伴有快速心室率的房颤患者更适合,0.375,0.5mg/d,应用方法,0.125,0.25mg/d,，老年或肾功能受损者剂量减半,已应用不宜轻易停用,NYHA,级不应用,48,HF-REF,的药物治疗,地高辛,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴跑的卖力,慢性心力衰竭的治疗新进展,-,伊伐布雷定,伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制,If,电流，,降低窦房结节律,-,减慢心率，舒张期延长，冠脉血流量增加，,从而抗心绞痛和改善心肌缺血。,50,选择性特异性心脏起搏电流,(If),抑制剂,IK,、,If,、,ICaL,、,ICaT,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂,-,伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的,HF-REF,患者,在使用了,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量,心率仍然,70,次,/,分,持续有症状（,NYHA-,级）,可加用伊伐布雷定（,IIa,类，,B,级）,应用方法,起始,2.5mg,，,2,次,/,日，最大,7.5mg,2,次,/,日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在,60,次,/,分左右，不宜低于,55,次,/,分,不良反应,心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。,52,HF-REF,的药物治疗,伊伐布雷定,其他药物治疗,血管扩张剂,中药治疗,能量代谢药物,肾素抑制剂阿利吉仑,他汀类药物,钙通道阻滞剂,抗凝和抗血小板药物,慢性,HF-REF,（,NYHA-IV,级）处理流程,有充血症状,/,体征,无充血症状,/,体征,利尿剂,+ACEI(,或,ARB)+,受体阻滞剂,ACEI(,或,ARB)+,受体阻滞剂,仍,NYHA-,级，,LVEF35%,加醛固酮受体拮抗剂,仍,NYHA-,级,LVEF35%,窦律且,HR70,次,/,分,加伊伐布雷定,仍,NYHA-,级,LVEF45%,地高辛,射血分数保存,性,心衰,(HF-PEF),的,新诊断标准,：,典型的心衰症状,及,体征,心脏（主要是左室）,不大，,LVEF,45%,有,心脏的结构性,改变,(,如左室肥厚、左房增大,),和,/,或舒张功能障碍。,符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。,BNP/,NTproBNP,轻至中度升高。,射血分数保留性心衰,积极控制血压,收缩压,130/80mmHg,（,类，,A,级）,优选,受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,。,应用利尿剂：消除液体潴留和水肿,(,类，,C级,),治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率,(C),改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（,a,类，,C,级）,。,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,射血分数保留性心衰的治疗,心衰合并心房颤动的处理,-,控制心室率,心衰治疗评估,治疗效果的评估,NYHA,心功能,6,分钟步行,超声心动图,BNP/NT-proBNP,生活质量,疾病进展的评估,症状、治疗改变,再住院、死亡,预后的评定,LVEF,、肾功能,低血压,BNP/NT-proBNP,58,加强心力衰竭的随访管理,一一般性随访 （每,1-2,个月一次）,二重点随访 （每,3-6,个月一次）,注意评估心脏重构的严重程度（,a,，,C,级）,三动态监测,主要包括临床评估和,利钠肽,检测。,四患者及家庭成员的教育,强调坚持服用有,循证医学,证据、能改善预后药物，加强依从性及随访可使患者获益。,59,小结,治疗目标,改善症状,:,防止和延缓心室重构,减少住院,改善生存率,*,以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率、死亡率对于患者和医疗系统都是非常重要,推荐药物治疗,ARB/ACEI,受体拮抗剂,醛固酮受体拮抗剂,心衰治疗的金三角,针对心肌重构机制,（,RAAS,和交感兴奋）,谢,谢,