手术患者疼痛的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手术患者疼痛的护理,疼痛的定义和涵义,“,疼痛”作为每个人一生中体验最早、最多的主观内在感觉，是我们经常遇见的问题；,世界卫生组织和国际疼痛研究协会关于,“,疼痛,”,的定义,组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。,长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨；,第,五,大生命体征,呼吸、脉搏、体温、血压、,疼痛,！,什么是疼痛？,1995,年,美国疼痛学会,疼痛是第,5,大生命体征,2001,年,亚太地区疼痛论坛消除疼痛是患者的基本权利,2002,年,第,10,届国际疼痛学会大会,慢性疼痛是一种疾病,国际疼痛研究协会,(IASP)1986,年为疼痛所下的定义：,“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”,孙燕等，,麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,，,2004:2,疼痛的分类,按疼痛程度分类,轻，中，重,按疼痛持续时间分类,急性，慢性,按病理学特点分类,伤害（感受）性疼痛，,神经（病理）性疼痛，,混合型,术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛,1,疼痛按时程分类,2,3,个月,3,个月,3,个月,如果不能在初始状态下充分,被控制,急性疼痛可能发展,为,慢性疼痛,手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的,急性伤害性疼痛,急性疼痛,慢性疼痛,1.,中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2009,2.,中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志,2008;28(1):78-81,骨科常见急性疼痛类型,中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,围手术期疼痛,急性创伤,/,组织损伤,慢性疼痛急性发作,骨科常见,急性疼痛类型,水钠潴留,心肌氧耗,增加,深静脉栓塞,肺动脉栓塞,交感神经兴,奋性增强,肺不张,肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐,麻痹性肠梗阻,水电解质,代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,术后高凝状态,胃肠道影响外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:264-266;276,术后疼痛,术后疼痛对病人的早期影响,轻、中度术后疼痛不容忽视,82%,的病人在手术后至出院后,2,周存在术后疼痛,这些病人中的,60%,为轻至中度疼痛,不同程度术后疼痛患者所占百分比,(%),轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,所有疼痛,60%,Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40,术后疼痛对病人带来的远期危害,因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；,导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；,导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；,使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；,使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；,可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。,骨科疼痛的危害,如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构；,急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛：,影响病人躯体和社会功能；,导致病人及家属出现心理问题，部分,病人出现,焦虑,、,抑郁,和,睡眠,障碍,，,有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生,自杀,的念头,；,延长住院时间，增加医疗费用；,影响病人正常生活和社交活动。,关节置换病人术后疼痛炎症阻碍病人的早期功能康复,关节置换术是骨科最疼痛的手术之一,术后要求病人尽早进行康复锻炼,阿片类药物对运动痛疗效较差,关节置换术后局部炎症因子浓度升高,关节置换术后,炎症反应阻碍关节功能恢复,骨关节科关节置换病人术后疼痛问题,骨关节科关节置换病人术后疼痛问题,骨关节科关节置换病人术后疼痛问题,术后疼痛发病机制,Julius&Basbaum.Nature 2001:413(6852):203.,术后组织损伤,释放炎症介质,（包括前列腺素）,刺激伤害感受器,痛觉信息向大脑传递,（阿片受体参与）,tRNA,Nave,1 Hr,2 Hrs,4 Hrs,6 Hrs,24 Hrs,12 Hrs,48 Hrs,COX-2,炎症时中枢神经COX-2,表达上调,Broom et al,Poster(756.7)presented at 2002 Annual Meeting,of the Society for Neuroscience,炎症刺激可诱导,COX-2,（环氧酶,-2,）生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，尤其是前列腺素,E2,，引起炎症、水肿和疼痛。,关节置换病人术后炎症反应,病人术后,6,周血清,C-,反应蛋白水平才能恢复正常；,病人术后,26,周血清红细胞沉降率水平,才能,恢复至术前水平；,病人术侧膝关节皮肤温度持续较高，直至术后第,26,周仍比对侧高,1,。,关节置换病人术后炎症反应长期存在,术后炎症的危害,局部反应,1,水肿,疼痛,出血,全身反应,2,发热,不适,疲劳,痛觉敏化,疼痛带来的困扰,关节置换等大手术术后出现疼痛是不可避免的，,是对病人,“,疼痛耐受力,”,和,“,意志力,”,的考验；,“止痛”是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方法都有“副反应”，不用镇痛药是“最好的”选择；,病人由于第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，,困扰医生、护士、康复师对病人实施下一步的治疗、护理和康复,，功能恢复不满意,；,疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（,DVT,，,PE,，感染,),。,“,忍痛”会影响手术效果吗？,病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合；,病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功能锻炼的次数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术效果；,建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼；,功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要求坚持进行。,会！,病人对手术后疼痛管理的担忧,75.5%,的病人担心术后疼痛；,92%,的病人迫切需要术后镇痛；,80%,病人反映镇痛不足；,50%,以上病人术后,72 h,仍疼痛不止,。,外科择期手术病人中：,57,51,42,34,30,0,10,20,30,4050,60,术后疼痛,手术效果,完全康复,术中疼痛,专业治疗,病人关心的问题,%,Warfield CA,Anesthesiology 1995;83:1090-1094,病人关心的问题,骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查,40.2%,的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；,病人疼痛时首选倾诉对象：,51%,为护士，,24.5%,为家人，,23.5%,为医生；,39.3%,的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解；,48%,的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；,96.3%,的病人希望医生或护士介绍疼痛知识；,99%,的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。,上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等,2008.10,骨科手术病人术后疼痛及镇痛特点,疼痛强度大,8-10,分,局部炎症反应强烈,可加重疼痛,涉及各年龄段：,创伤患者多数为年轻，创伤时应激性溃疡发生可能性较高,关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群,术后镇痛要求高：,需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛,镇痛时间较长（,10-14d,）,需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊,当我们有了：,PCA,泵、微创手术、更多选择的药物、,术后镇痛是否已经达到理想状态？,传统术后镇痛方法,传统的术后镇痛观念是,按需,（,PRN,）给药：,疼痛不能耐受时给药,单一用药,阶梯升级,镇痛泵的使用,术后疼痛有效管理的障碍,术后疼痛有效管理的障碍：,病人担心告知医生疼痛被认为是在抱怨；,担心对镇痛药物产生依赖性；,担心药物的不良反应；,按需（,PRN,）给药通常需要较长的时间才能实施；,对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑；,疼痛管理并非是病房中最关注的问题；,。,Ruoff G,et al.J Pain Symptom Manage 2003;25S:S21S31.,影响疼痛治疗的障碍因素,疼痛治疗需要新理念,重视疼痛的诊断、评估和治疗；,疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分；,要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人；,7,分以上疼痛按急诊处理。,1995,年,美国疼痛学会将疼痛列为第,5,大生命体征；2000,年,国际疼痛学会,公布了,“,疼痛管理标准,”,；,2001,年,亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；,2002,年,第,10,届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；,2004,年,国际疼痛学会决定将每年的,10,月,11,日定为,“,世界镇痛日,”,。,孙燕等，,麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,，,2004:2,“,无痛”的希望,医生,病人,如何,实现,“,无痛,”,理念源自对疼痛的认识不断更新,关于“,JCI”,JCI(Joint Commission International,，国际医疗机构认证联合委员会,),。,JCI,标准是全世界公认的医疗服务标准代表了医院服务和医院管理的最高水平。,也是世界卫生组织认可的认证模式。,JCI,关于疼痛管理的建议,2000,年 疼痛管理建议：,减少疼痛是病人权利,疼痛控制不充分是一种医疗过失,强调进行病人宣教,对医务工作者进行培训,进行系统量化评估和再评估、监测和记录,根据评估结果选择合理治疗,根据治疗结果调整治疗方案,出院后随访沟通,全面认识术后疼痛管理,Donald M.Phillips.JAMA,July 26,2000,Vol 284,No.4,“,无痛病房”理念的由来,2000,年,JCI,公布,疼痛管理,标准,2001,年,1,月,1,日,开始执行,2008,年,中国医学会,骨科分会,发表,骨科,常见疼痛专家,处理建议,2010,年,9,月启动骨科在线网站,-,疼痛专区,2010,年,11,月,COA,无痛病房专刊,2011,年树立样板，进行推广,2010,年已有近,100,家医院开始建立医、护、患结合的疼痛管理体系,解析“无痛病房”,所谓,“无痛病房”，,就是在无痛原则下，医护人员对病人进行积极的医疗和护理工作，尽可能地减少病人的痛苦，将疼痛降低到最小化，使病人轻松、舒适的渡过围手术期和整个治疗过程。,无痛病房包括无痛治疗、无痛检查。,无痛病房的理念,体现新时代医务工作者更完善的技术境界和对病人强烈的人道主义关怀；,在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫，是医患双方的共同追求。,减少病人疼痛，带来更多满意,建立“无痛病房”的优势,病人层面,医护人员主动评估、治疗疼痛；,可使病人疼痛减少，生活质量提高：,病人更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果,病人感受到医护人员的关心，使医患关系更加和谐，提高满意度,将自己良好的体验分享给其他病人，减少恐惧，提高手术的顺应性,科室建设层面,镇痛水平整体提高，成为管理创新的突破口,增加科室凝聚力,通过骨科官网,“,骨科在线,”,报道，提高科室在行业内的知名度,“无痛”是现代医学的基本要求,医院层面,人类文明已经进入要求医院无痛的时代。,漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是,21,世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。,对病人疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生,。,“,无痛,”,病房,“无痛病房”是对疼痛进行,规范化,管理的病房；,通过,医生、护士和病人,的共同努力来完成；,尽量将病人的,疼痛,降低到最小化,，,控制在微痛，甚至无痛的范围内。,“,规范化疼痛”管理的意义,医生、护士,降低患者住院天数,1,，,提高床位周转,2,患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复,1,大幅度提高患者满意度,2,工作量减少,2,1 Pain Management Nursing,Vol 7,No 3(September),2006:,2,骨科在线网站,-,镇痛专区,就不可能治疗疼痛,”,。,评估疼痛是正确治疗的前提，,是规范性疼痛处理的第一步，也是最关键的一步。,因护士为病人提供,24h,连续不断的护理，故护士是病人疼痛的代言人，是疼痛评估的最佳人选。,身为护士应积极参与疼痛管理，应用评估工具开展疼痛评估实践，并记录评估结果；,医生与护士紧密结合。,疼痛评估的流程,病人入院,8,小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对病人进行至少,2,次评估,(,在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行,),，或根据医嘱进行评估，并记录在,疼痛评估表,中。,当病人镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入,疼痛评估表,中。,医生根据护士评估结果，于病人入院后在体格检查时对病人进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对病人进行疼痛评估。,疼痛评估的流程,对于评估疼痛评分,3,分的病人，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施；,对于疼痛评估,5,分的病人，护士应在医生给予镇痛处理后每,4,小时对病人进行评估一次，直至疼痛评分,5,分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估；,进行镇痛治疗的病人，在治疗后护士应进行追踪评估,(,静脉或肌肉注射后,30,分钟或者口服药后,1,小时,),，记录结果；,在给病人进行疼痛评估是应注意以评估流程为准则，不仅要评估病人静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度，以及康复训练时的的疼痛强度和对睡眠影响的程度等,。,数字疼痛分级法（,NRS,）：首选,笑脸评估法,：适用于急性疼痛、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者,疼痛的评估,疼痛强度评估的主要方法,(1),数字分级,(NRS),法（,数字等级评定量表）,数字分级法用,010,代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为剧痛。,麻醉药品临床使用与规范化培训,疼痛强度评估的主要方法,(2),根据主诉疼痛的程度分级法,(VRS,法,),分级,描述,0,级,无疼痛,I,级,(,轻度,),有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰,II,级,(,中度),疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰,III,级,(,重度,),疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位,麻醉药品临床使用与规范化培训,疼痛强度评估的主要方法,(3),视觉模拟法,(VAS,划线法,),划一条直线,(,一般长为,10cm),，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让病人在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线；,评估者根据病人划,的位置估计病人的疼痛程度。,麻醉药品临床使用与规范化培训,疼痛强度评估的主要方法,(4),“,疼痛脸谱,”,评分法（,Wong-Bakcr,脸）,对于交流困难的病人，如,3-5,岁的儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的病人，运用,“,疼痛脸谱,”,面部表情量表（,Wong-Baker Faces Pain Rating Scale,）进行评估；,护士向病人解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求病人选择能够代表其疼痛程度的表情。,麻醉药品临床使用与规范化培训,评估疼痛强度的“疼痛脸谱”,围手术期疼痛的记录,疼痛评估记录表,日期,时间,部位,疼痛,评分,持续,时间,睡眠,影响,处理措施,护士,签名,非药物疗法：心理疏导,/,冷敷,/,牵引,/,热敷,/,患肢抬高,/_,药物治疗,_,其它,_,非药物疗法：心理疏导,/,冷敷,/,牵引,/,热敷,/,患肢抬高,/_,药物治疗,_,其它,_,非药物疗法：心理疏导,/,冷敷,/,牵引,/,热敷,/,患肢抬高,/_,药物治疗,_,其它,_,围手术期疼痛的记录,围手术期疼痛记录三测单,无痛病房的实施效果,一些医院,开展无痛病房工作仅仅,6,个月：,术后中度以上疼痛病人由,72%,降至,22%,；,活动时剧痛者由,57%,降至,13%,；,严重疼痛的发生率显著降低，虽然,VAS,评分变化不大（由,7.1,降为,6.8,），但重度疼痛的发生率只有,5%,；,呼吸抑制，恶心，呕吐，肺部感染和便秘的发生率也明显减少，提高了病人围术期的安全性。,病人住院天数明显减少，平均住院时间由,3,周缩短为,8,至,9,天；,提高了床位周转率；,病人术后功能恢复明显提高；,病人对疼痛管理的满意度提高，更加信任医生、护士和科室。,无痛病房的实施效果,疼痛管理后的效果是,令人振奋的,！,Company Logo,无痛病房不足之处和需进一步研究的内容,对高龄心血管病人以及小儿镇痛,重度多发伤患者的一些问题尚待提高和解决；,镇痛环节中的异常情况处理，镇痛、镇静、咳嗽、运动或恶心呕吐等标准化分级评定有待提高；,镇痛方法和镇痛药物的选择，不良反应和并发症的防治也有待提高；,目前工作仍主要局限于术后镇痛，其范畴尚须拓宽，如对急诊创伤病人和有创检查病人的疼痛进行管理等；,多模式镇痛管理的覆盖面及细节、流程方面尚需进一步完善。,携手同行，共创未来,谢谢！,