急诊ICU重症肌无力诊断与治疗中国专家共识解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国重症肌无力诊断和治疗专家共识,解读,急诊,ICU,1,概述,乙酰胆碱受体抗体,(AchR-Ab),介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。,发病机制,自身免疫,病变部位,神经肌肉接头,2,3,概述,病因,自身免疫,被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）,遗传性（先天性肌无力综合征）,药源性（,D-,青霉胺等）,4,概述,平均发病率约为,7.40/,百万人,/,年,（女性,7.14,，男性,7.66,）,患病率约为,1/5,000,。,5,概述,40,岁之前，女性发病高于男性（男,:,女为,3:7,）,40-50,岁之间男女发病率相当,50,岁之后，男性发病率略高于女性（男,:,女为,3:2,）,6,临床表现和分类,临床表现,某些特定的,横纹肌,群表现出具有,波,动性和易疲劳性的肌无力症状,晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解,随 波 逐 流,7,临床表现和分类,临床表现,随 波 逐 流,随,可累及全身,随,意运动肌（骨骼肌），眼外肌最易受累,波,症状,波,动，晨轻暮重，疲劳后加重,逐,可从一组肌肉无力开始，在一至数年内,逐,步累及其他肌群,流,不同肌群可轮,流,受累，譬如交替性眼睑下垂,8,临床表现和分类,临床表现,眼外肌无力所致,非对称性上睑下垂,和,双眼复视,是最为常见的首发症状，瞳孔大小正常,面肌受累可致,鼓腮漏气,、,眼睑闭合不全,、,鼻唇沟变浅,、,苦笑或面具样面容,咀嚼肌受累可致,咀嚼困难,咽喉肌受累出现,构音障碍,、,吞咽困难,、,鼻音,、,饮水呛咳,及,声音嘶哑,等,颈部肌肉受累以屈肌为著，出现,抬头、转颈无力,。,肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端为著,呼吸肌无力可致,呼吸困难,、,发绀,等,9,少见的症状、体征,1962,年,Bcumer,等发现,MG,患者血清中存在,抗心肌抗体,伴心肌损害者都是,病情较重,的患者,一般,无心脏不适,的症状，随,MG,症状的好转而心脏损害的表现好转,有,心跳骤停,而猝死的病例,MG,的心脏损害主要表现,心电图表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、不完全性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房肥大，,T,波低平、倒置、,ST,段压低或抬高等,心肌酶谱增高，主要为天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等,10,少见的症状、体征,MG,患者,脑电图异常,1-2%,患者有锥体束征,认知功能和记忆功能损害者甚至可高达,70%,可有视、听、体感诱发电位不同程度异常，以视觉诱发电位的异常率最高,(,达,68%,),表明,MG,患者可,伴有中枢神经系统损害,11,少见的症状、体征,波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大,以吞咽困难为唯一症状,味觉减退,伴尿潴留,伴周围神经病变,伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍,伴胃轻瘫、血压不稳定,伴耳鸣和听力下降,12,临床表现和分类,改良,Osserman,分型,I（单纯眼肌型）：15-20%，仅眼外肌受累，上睑下垂和复,a（轻度全身型）：30%，眼、面、四肢，生活可自理,b（中度全身型）：25%，四肢明显，伴眼外肌受累，有咀嚼、吞咽、构音困难，生活自理有困难，无危象,（急性重症型）：15%，发病急，症状重，数周至数月内达到高峰，累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，MG危象,（迟发重症型）：10%，症状同型，从I、a、b型发展而来，经2年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高,V（肌萎缩型）：较早伴有明显肌萎缩,13,辅助检查,药理实验,甲基硫酸新斯的明试验,新斯的明,12mg,肌注,10-20min,肌力改善，持续,2h,为,(+),阿托品,0.4mg,肌注可拮抗流涎增多、腹泻,&,恶心等毒蕈碱样反应,注射前,注射后,14,辅助检查,电生理检查,低频重复神经电刺激（,RNS,）,确诊价值,低频刺激波幅减低,10%,高频刺激波幅减低,30%,80%MG,阳性，与病情相关,应在停用新斯的明,12-18,小时后进行,高频,RNS,检测 与突触前膜病变鉴别。,单纤维肌电图（,SFEMG,）,Jitter,增宽和阻滞,用于,RNS,未见异常的眼肌型,MG,或临床怀疑,MG,患者,15,辅助检查,血清学检查,乙酰胆碱受体（,AChR,）抗体,单纯眼肌型,30,50,全身型,MG 80,90,阴性者不能排除,MG,的诊断。,抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（,抗,-MuSK,）抗体,抗横纹肌抗体,抗,titin,抗体,抗,RyR,抗体等,16,肌肉特异性酪氨酸激酶,(MuSK),是神经一肌肉接头发育必需的神经源性蛋白受体组成成分，是由运动神经元产生的，其诱导,AChR,聚集于突触后膜。,17,辅助检查,胸腺影像学检查,约,15%,左右伴有胸腺瘤,约,60,左右伴有胸腺增生,约,20,25,胸腺瘤患者可出现,MG,症状,纵隔,CT,检查胸腺瘤检出率可达,94,。,18,辅助检查,肌疲劳试验,重复活动后受累肌肉肌无力明显加重,眨眼（,30,次）：眼裂变小,双上肢平举试验（,2,分钟）：上臂下垂,休息后可恢复,用于病情不严重，症状不明显者,19,20,诊断与鉴别诊断,诊断,（,1,）临床特征,肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，经休息后缓解,（,2,）药理学特征,新斯的明试验阳性,（,3,）电生理学特征,低频重复频率刺激可使波幅衰竭,50%,以上。单纤维肌电图测定的“颤抖”增宽。,（,4,）血清学特征：,可检测到,AChR,抗体，或抗,-MuSK,抗体,21,诊断与鉴别诊断,诊断,临床可能,典型的临床特征、同时具备药理学特征和,/,或电生理学特征，并排除其他可能疾病,临床确诊,在临床可能的基础上，同时具备血清学特征,22,23,24,25,治疗措施的证据等级,类,多个随机,对照,Meta,分析,系统评价,，多个或,1,个,样本量足够,的随机对照试验,高质量,类,至少,1,个,质量较高的,随机,对照试验,类,未随机,分组，但设计良好的,对照,试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究,类,基于,D,级证据和专家共识,无对照,的系列病例分析或专家意见,26,推荐强度,A,级,基于,A,级证据和专家高度一致的共识,较确定，多数可用,B,级,基于,B,级证据和专家共识,不太确定，个体化选择,C,级,基于,C,级证据和专家共识,更不确定，慎重选择,D,级,基于,D,级证据和专家共识,最不确定，非常慎重选择,27,28,29,治疗,（,1,）胆碱酯酶抑制剂治疗,溴化吡啶斯地明是最常用的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有类型重症肌无力的,一线,用药，特别是新近诊断患者的,初始,治疗，并可作为,单药长期治疗,轻型患者（,C,级推荐，,类证据）,没有固定剂量、使用剂量个体化、以最小剂量水平获得最大疗效。,不同肌群对其反应不一，疗效逐渐下降。,不宜单独长期使用，一般应配合其他免疫抑制剂或,/,和免疫调节剂联合治疗。,30,治疗,（,2,）免疫抑制和调节药物治疗,糖皮质激素,原理：多种途径抑制免疫系统,优点：大多数病人可迅速改善症状（,75%,）,减少以后胸腺摘除的死亡率和复发率,用药方案单一,缺点：激素副反应：高血糖、高血脂、骨质,疏松、继发感染,初次使用病情加重,需缓慢调整剂量,31,治疗,（,2,）免疫抑制和调节药物治疗,口服糖皮质激素，强的松等是,一线,选择药物，可以使,70-80%,的患者得到缓解或显著改善（,D,级推荐，,类证据）,联合使用双磷酸盐类药物或抗酸药物可以降低骨质疏松、胃肠道并发症（,类证据）,32,治疗,（,2,）免疫抑制和调节药物治疗,递增法：,醋酸泼尼松,10-20 mg Qd,每,1-2,周增加,10mg,继续增加直到症状改善或,1-1.5mg/kg,递减法：冲击,甲泼尼松,1000mg/d ivgtt 3d 500mg/d ivgtt 2d,或 地塞米松,10,20mg/d ivgtt 1,周,冲击治疗后改为醋酸泼尼松,1mg/(kgd),晨顿服,33,治疗,（,2,）免疫抑制和调节药物治疗,减量步骤,有效后维持,4,16,周后逐渐减量，,每,2,4,周减,5,10 mg,，至,20 mg,后每,4,8,周减,5 mg,，直至隔日服用最低有效剂量。,注意：减量后的症状反复需,1-2,周才有所反应,34,治疗,（,2,）免疫抑制和调节药物治疗,硫唑嘌呤,原理：烷基化衍生物 阻断核酸合成,干扰,T,、,B,细胞增殖,副作用：白细胞减少、血小板减少,胃肠道不适,肝功能损害,注意事项：定期复查血常规,白细胞,4000,，减量 白细胞,85%,）可能在起病,3,年内逐渐累及延髓和肢体肌肉，发展成为全身型重症肌无力,三分之二的患者在发病,1,年内疾病严重程度达到高峰,20%,的患者在发病,1,年内出现,MG,危象,70,谢谢,71,