慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗医学课件.ppt

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STUDY,冠心病的多种危险因素,0,1,2,3,死亡率,(,12,年 资料,),主要危险因子数目,胆固醇,（,6.47,mmol,/L,）,高血压,吸烟,535,203,102,68,心血管疾病的其它危险因素,糖 尿 病,高 尿 酸,肥 胖,缺 少 运,动,精 神 紧 张,年龄,:,男,55,岁,女,65,岁或绝经后,早发心血管病家族史 男,55,岁 女,65,岁,5,20,15,10,4.2,3.6,4.7,5.2,5.7,6.2,7.3,6.8,7.8,8.3,0.0,血清胆固醇升高是冠心病的危险因素,年龄校正后,6,年死亡率,/1,000,男性,Martin,MJ,et,al.,Lancet,1986:11:933,血清胆固醇,(,mmol/l,),甘油三酯水平升高是冠心病危险因素,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,甘油三酯水平,mmol,/L(mg/,dL,),未来发生心梗的危险性,Data are from a multivariate analysis and adjusted for age and smoking.,Stampfer,MJ,et al,.,JAMA,1996;276:882888.,0,0.56,(50),1.12,(100),1.68,(150),2.24,(200),2.80,(250),3.36,(300),消除危险因素,调脂,控制血压,戒烟,冠心病分型,根据冠状动脉病变部位、范围和程度的不同,1,、,无症状心肌缺血,2,、,心绞痛型,3,、心肌梗死型,4,、,缺血性心肌病型,5,、,猝死型,冠心病,1,、慢性心肌缺血综合症,2,、急性冠脉综合症,3、冠状动脉痉挛,稳定性心绞痛,隐匿性冠心病,缺血性心肌病,不稳定性心绞痛,非,ST,段抬高心梗,ST,段抬高心梗,慢性心肌缺血综合症,一、稳定性心绞痛的诊断及治疗,心绞痛,冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的,缺血缺氧,胸痛或胸部不适,（一）症状：,典型心绞痛：,诱因,:,体力劳动、情绪激动、进食过饱、,吸烟饮酒、寒冷 便秘,部位,:,心前区，或胸骨后（中上段）,放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部,性质,:发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感,持续时间,:,3-5,分钟，一般不超过,15,分钟,缓解方式,:,休息、含服硝酸甘油可缓解,伴随症状,:,可伴有冷汗、恶心,非典型心绞痛：,发作部位不典型,性质不典型,发作时间超过,15,分钟,（二）体征：,1.,面色苍白,2.,表情焦虑,3.,皮肤湿冷,4.,心率、血压升高,5.,心尖部收缩期杂音,6.,疼痛时,S3,、,S4,奔马律,（三）实验室及其它检查,1.,心电图：,心绞痛发作,时,心肌缺血,A.ST,段压低：,0.05mV,（更有意义）,（,1,）,水平,式下移；,（,2,）,下斜,式下移；,B.T,波：,T,波倒置。,发作时心电图,发作时心电图,2,变异型心绞痛,”,伪改善,”,1.,发作时,ST,段暂时性升高,压低的,ST,段回升至等电位线,（原有,ST,段下移者）,2.,倒置的,T,波变为直立,（原有,T,波倒置者）,3.,且发作过后,ST-T,又可恢复,变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图,2.,动态心电图,3.,运动负荷试验,A.,下蹲试验,B.,平板试验阳性：,R,波为主导联,ST,段呈水平型或下斜型压低,0.1mv,持续时间,2,分钟；,4.,冠状动脉造影：金指标,（但,CAG,阴性不能排除,CAD,）,显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；,3,、病理,（一）固定狭窄为主：,1.,劳力性,2.,冠脉造影提示固定狭窄,3不发作时心电图提示,ST-T,改变,（二）痉挛为主：,1.,非劳力性，活动、休息均可发作,2.,冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显,3.,发作前心电图可无,ST-T,改变,4.,治疗前后,ST-T,改变,（三）冠状动脉造影正常的心绞痛,1.,X,综合征概念：,存在冠状动脉小于,200,微米的血管及循环的结构和功能发生异常,典型的劳力型心绞痛症状,，,冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者,SPECT,、心电图、运动试验阳性,4.,诊断（一）典型心绞痛：,根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断,心电图提示,ST-T,改变,心电图,ST-T,改变不明显，可做运动试验,心得安实验：,心电图,ST-T,改变轻微者，鉴别自主神经功能紊乱所致的非,ST-T,改变与心肌病变引起,ST-T,改变，特别是青、中年女性；方法,-,描记心电图，心得安,20mg,口服，,1,小时到,2,小时后再做心电图,.,用药后ST段恢复到等电位线，T波由药前的低平甚至倒置转为直立者为,心得安试验阳性，提示用药前ST-T改变是由交感神经功能亢进所致。,用药后ST-T异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变。,SPECT,冠状动脉,CTA,或冠脉造影,（二）与,AMI,鉴别,明显的疼痛，休息、活动均可发作,性质、发作部位同心绞痛,程度重,持续时间长久（,30,分钟）,休息、含服“硝酸甘油”无效,可伴有休克、心衰、心律失常,（二）与,AMI,鉴别,心电图：,典型,AMI,：可见,Q,波，,ST,段上抬，动态变化，,且肌钙蛋白,(+),不典型,AMI,：无,Q,波，无,ST,段上抬，,但肌钙蛋白,(+),不稳定心绞痛：肌钙蛋白,(-),5,、治疗,冠心病治疗,ABCDE,方案,A,、抗心绞痛、抗血小板聚集、抗重构,B,、,B(-),、血压控制,C,、调脂、戒烟,D,、糖尿病、饮食控制,E,、教育、运动锻炼,（一）固定狭窄为主：,心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率。,减慢心率，降低心肌耗氧：,选择,阻剂，心率控制在,55-60,次,/,分为宜,降低前负荷：,扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注,降低后负荷：,降血压，尤其是合并高血压患者,改善微循环：,低分子右旋糖酐，,250ml,静滴,氧疗,介入治疗：,PCI,，,CABG,（二）痉挛为主,1.,解除冠脉痉挛：,A.,硝酸甘油,-,口服、静滴,B.,地尔硫卓,-,口服,90mg,一天一次或酌情一天两次，必要时静滴,C.,不用,阻剂（对于单纯痉挛者，可加重痉挛）,（三）基本药物治疗,1,、,阻剂：,减慢心率，降低心肌耗氧,常见药物：倍他乐克,普通型起始（,25mg/,片）,6.25-12.5mg Bid,缓释型（,47.5mg/,片）,11.875-23.75mg,Qd,MAPHY,研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率,哥德堡美托洛尔研究：,倍他乐克显著降低心梗患者死亡率,抗栓,治疗,阿司匹林,0.1,QN,氯吡格雷,75mg,Qd,预防心肌梗死、脑梗死,阿司匹林：,ACT,荟萃分析，,阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益,3,、,ACEI,或,ARB,：,保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害,ACEI,如培哚普利（,40mg,一天一次）、贝那普利（,10mg,一天一次）,ARB,如厄贝沙坦（,0.15g,一天一次）,逆 转 重 构,0,0.52,0.48,0.44,0.40,0.56,T0,T12,T4,T3,Brachial artery diameter,Reduction of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients,before,after,placebo,*,*,*,4,、他汀：,调脂、稳定斑块，保护血管内皮,如阿托伐他汀（,20mg,睡前服）,瑞舒伐他汀（,10mg,睡前服）,胆固醇,甘油三酯,药物,升高,（,-,）,他汀类,升高,升高,瑞舒伐他汀,（,-,）,升高,贝特类,稳定、逆转斑块,-,SATURN,研究,药物选择,瑞舒伐他汀,阿托伐他汀,剂量,20-40mg,40-80mg,病例数,694,例,691,例,时间,2,年,2,年,PAV,缩小,68.5%,缩小,63.2%,TAV,缩小,71.3,缩小,64.7,LDL(mg/dl),下降至,63.65,下降至,70.2%,HDL,上升,50.1%,上升,45.6%,APOA,（,mg/dl),上升至,146.8,上升至,137.7,不良反应,低,低,5.,盐酸曲美他嗪：,改善心肌代谢,用法（,20mg,Tid,）,2013,年,ESC,稳定性心绞痛 首先药物治疗,COURAGE,试验,BARI 2D,药物治疗不满意,解剖结构复杂,合并症多,广泛而频发心肌缺血,药物治疗失败，症状持续，缺血风险大，考虑,PCI,PCI,不改善症状,PCI,要慎重,还要根据,冠脉阻塞严重程度,缺血范围,是否对预后症状缓解获益,患者具体情况,由团队会诊,与患者商量后 确定是否,PCI,低危,不做,PCI,高危,PCI,多支病变,大范围心肌缺血,FFR,（冠脉血流储备分数）,0.8 PCI,0.8,推迟,PCI,慢性心肌缺血综合症,二、隐匿性冠心病的诊断及治疗,隐匿性冠心病,无心绞痛，可能有危险因素,有心肌缺血,ECG,运动试验,SPECT CTA,冠造,（,+,）,鉴别,ST-T,心肌炎,心肌病,心包疾病,内分泌疾病,风湿性疾病,药物作用,预后,预后较好,但可发展心绞痛，,AMI,，缺血性心肌病、猝死,Holter,：频发,ST,预后差,治疗：同稳定性心绞痛,慢性心肌缺血综合症,三、缺血性心肌病的诊断及治疗,缺血性心肌病,LV,EF,心衰 心律失常 猝死 栓塞,可以有心绞痛,鉴别诊断：扩心病,5,年死亡,50-80%,治疗：抗心衰,（,BB,、,ACEI/ARB,、螺内酯、利尿、扩血管）,抗心律失常,抗凝,谢谢大家！,