慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,I,级高血压合并,CKD,患者,storyline,治疗需求,:,高血压与,CKD,并存比例,高，且,24,小时血压变异性升高增加糖尿病患者心血管和肾脏损害风险，因此需要平稳,降压,高血压增加蛋白尿发生风险，需要降低蛋白尿，延缓肾病进展，降低心血管事件,缬沙坦,24,小时平稳降压：,降压疗效与氨氯地平相当，更平稳控制,24,小时血压,平滑指数优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦,缬沙坦,降低蛋白尿，全程保护心血管,和,肾脏,预防蛋白尿发生，降低微量和大量蛋白尿,较安慰剂延缓,肾病患者,eGFR,下降,心血管保护证据丰富,缬沙坦有效平,稳控制血压,，降低蛋白尿，延缓肾病进展，,请您为下一个新诊,断的,高血压,合并蛋白尿的,患者,处方,缬沙坦,1,代,文,：平稳降压 全程保护,慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案,我国高血压与,CKD,并存比例高,China Status:,中国门诊高血压患者治疗现状登记研究采用多中心横断面临床流行病学调查，对,5086,例门诊高血压患者进行流行病学调查，以了解我国门诊高血压患者血压达标率及其影响因素。,胡大一等,.,中华心血管病杂志,.2010;38(3):230-41.,Zhang LX,et al.Lancet2012;379:815822,合并比例,(%),eGFR60 ml/min.1.73,2,(n=1185),白蛋白尿,(n=3517),通过多阶段分层抽样获得能代表中国成年人群的样本，进行横断面研究，所有47204例入选人群完成问卷调查（包括生活方式、病史等）、血压测定、血清及尿液标本采集，应用Logistic回归模型分析与慢性肾脏病相关的因素,慢性肾病,(CKD),定义：,eGFR60 ml/min.1.73,2,和,(,或,),蛋白尿,我国高血压患者合并,CKD,比例高达,18.4%,我国,CKD,患者合并高血压比例高,3,高血压增加,CKD,患者,肾脏和心血管损害风险,来自日本的,10,项以社区为基础的队列研究的数据，共,30657,名,40-89岁之前无,CVD,或肾衰的受试者，平均随访,7.4,年，评估,GFR,下降与,CVD,风险之间的相关性。上图为肌酐清除率,(GFR)60ml/min/1.73,2,的心血管风险。,Zhang,LX,et al.,Nephrol Dial Transplant 2007;22:1093-9.,Ninomiya T,et al.Circulation.2008;118:2694-701,正常血压,高血压前期,1,级高血压,2,级高血压,正常血压,高血压前期,1,级高血压,2,级高血压,心血管疾病发生风险,(HR),趋势,P,=0.001,蛋白尿发生风险,(HR),P,=0.016,研究纳入,2353,例北京社区人群，调查,CKD,的流行情况和相关危险因素。,随着血压升高，蛋白尿发生的风险增加,P,=0.000,P,=0.000,随着血压升高，,CKD,患者心血管疾病发生风险增加,4,CKD,患者,24,小时血压变异性增加,P=,0.0107,24,小时收缩压变异性,(mmHg),纳入73例糖尿病和,73,例糖尿病肾病3期患者(30mg/24h尿白蛋白排泄率30mg/d),首选,ARB,、,ACEI,降压药物,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华高血压杂志,.2011;19(8)701-743,Mancia G,et al.European Heart Journal.2013;3421592219,Rydn L,et al.Eur Heart J.2013 Oct;34(39):3035-87.,中华医学会糖尿病分会,.,中华糖尿病杂志,.2014,；,6(7):447-498,American Diabetes Association.Diabetes Care.2014;37(Supplement 1),：,S14-S80,KDIGO.Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.,9,RAS,抑制剂的杰出代表,缬沙坦，,高,选择性阻断,AT1,受体，强效抑制,RAS,Ferrario CM.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2006;7(1):3-14.,Siragy HM.Am J Hypertens.2002;15(11):1006-14.,血管紧张素,I,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,II,ACE,血管紧张素转换酶,AT1,受体,AT2,受体,血管收缩,血管平滑肌肥厚,水钠潴留,交感神经激活,血管扩张,参与细胞生长、,修复与正常死亡,ARB,对,AT1/AT2,受体的选择性,平稳降压,10,以缬,沙,坦为基础的治疗,较以氨,氯,地平为基础的更平稳控制,24,小时血压,缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当,以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳、长效控制,24,小时血压,1,.,Palatini et al.J Hypertens 2001;19(9):1691-1696.,2.,Palatini,et al.Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.,多中心、双盲、随机、对照研究，纳入,690,例轻至中度高血压患者，随机接受缬沙坦,80mg,或氨氯地平,5mg,治疗,4,周，如果控制不佳，缬沙坦可联合氢氯噻嗪,12.5mg,或氨氯地平,10mg,继续治疗,8,周。上图为治疗,4,周后结果。,随机、双盲、对照、平行组研究，纳入,310,例轻中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦,80mg,或氨氯地平,5mg,单药治疗,4,周，如果血压未获得治疗反应，则联合缬沙坦与利尿剂或氨氯地平增至,10mg,治疗,8,周。此分析是在获得治疗反应的,212,例患者中进行,治疗,12,周后，在总体和获得治疗反应的人群中，以缬沙坦为基础的治疗,T/P,及平滑指数均高于以氨氯地平为基础的治疗，尤其是获得治疗反应的人更明显,平稳降压,11,缬沙坦,T/P,比值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦,Destro M,et al.Advances in Therapy.2005;22(1):32-43,Fogari et al.Curr Therapeut Res.2002;63(1)1-14.,*P,.05,P,95,且,110mmHg,，年龄,35-70,岁随机接受缬沙坦,160mg,或奥美沙坦,20mg,治疗,8,周,治疗,2,周的,T/P,比值,平稳降压,12,缬沙坦平滑指数高于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦，更平稳降压,*,P95,且,110mmHg,，年龄,35-70,岁），随机接受缬沙坦,160mg,或奥美沙坦,20mg,治疗,8,周,Destro et al.Adv Ther 2005;22(1):32-43,Fogari et al.Curr Therapeut Res.2002;63(1)1-14.,平稳降压,*,P0.001,vs,氯沙坦和替米沙坦,13,Dzau V.J Hypertens Suppl.2005;23(1):S9-17.,Dzau V,et al.Circulation 2006;114:2850-70.,Locatelli F,et al.Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.,缬沙坦降低白蛋白尿，全程保护肾脏,危险因素,糖尿病,高血压,内皮功能,障碍,/,炎症,微量,白蛋白尿,大量,蛋白尿,肾病性,蛋白尿,终末期肾病,HK,V,IN,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,KVT,14,多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、,2x2,析因设计研究，,9306,例,IGT,合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访,5,年。排除过去,5,年内接受,ACEI,或,ARB,降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预,缬沙坦,预防,微量白蛋白尿的发生,The NAVIGATOR Study Group.N Engl J Med 2010;362:1477-90.,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,保护肾脏,15,Viberti et al.Circulation,2002;106:6728,缬沙坦降低,高血压合并糖尿病肾病患者,微量白蛋白尿,缬沙坦,80,-160 mg,氨氯地平,5,-10 mg,24,周时,UAER,较基线的变化,%,-44%,-8%,n=146,n=145,P,0.001,P,0.001,缬沙坦80-160 mg,氨氯地平,5-10 mg,0,40,80,100,基线,4,8,12,18,24,UAER(,g/min,),基线血压正常,的患者,亚组,-50,-40,-30,-20,-10,0,全部完成研究的患者,MARVAL,研究：多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，,291,例,2,型糖尿病伴微量白蛋白尿（,20-200g/min,）患者（伴或不伴高血压，平均,58,岁），随机接受缬沙坦,80-160mg,或氨氯地平,5-10mg,治疗，随访,24,周,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,保护肾脏,16,Hollenberg NK,et al.J Hypertens 2007;25:1921,6,较大剂量缬沙坦降低,高血压合并糖尿病肾病患者,大量白蛋白尿,DROP,研究：随机、双盲、平行组研究，纳入,391,例伴,2,型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白,20-700g/min,，平均,57.6,岁），经安慰剂导入,3,周后，接受缬沙坦,160mg,治疗,4,周，第,5-30,周患者随机接受缬沙坦,160mg,、,320mg,或,640mg,治疗,30,周时,UAER,较基线变化率,(%),25%,51%,*,缬沙坦,160 mg,缬沙坦,320 mg,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,n=130,n=130,*P,0.001,vs.160 mg,（,4,周时）,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,保护肾脏,17,缬沙坦改善中国高血压合并糖尿病,/,非糖尿病肾病患者白蛋白尿水平,多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入,1180,例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率,30mg/24h,且,1000mg/24h,，或尿白蛋白肌酐比男性,22mg/g Cr,或女性,31mg/g Cr,且,50%,大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿,患者比例（,%,）,与非糖尿病患者相比，,*,P,0.01,，,*,*,P,1g/d,且血清肌酐,2.8mg/dL,或（,2,）血清肌酐,1.4-2.8mg/dL,而不考虑尿蛋白水平。患者随机接受缬沙坦,80mg/d,或安慰剂治疗,104,周,两组患者基线特征相似，研究过程中缬沙坦组平均血压为,92.7mmHg,，安慰剂组为,100.9mmHg,（组间,P140mmHg,，则加用氨氯地平，治疗,1,年；研究过程中缬沙坦组和安慰剂组血压控制相当。,P,0.01,Suzuki H,et al.Adv Perit Dial.2003 19 59-66,较基线左室肥厚指数变化,(g/m,2,),(,可服用氨氯地平,),缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,保护心血管,22,Val-HeFT,研究二次分析：缬沙坦降低心衰合并,CKD,患者的联合死亡率和发病率,Anand IS,et al.Circulation 2009;120(16):1577-84.,注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂,4,小时以上；,CKD,定义：,eGFR50%,。这项研究充分证实了代文对于中国高血压合并糖尿病,/,非糖尿病肾病患者的降低蛋白尿、保护肾脏的作用,我们需要强化的核心信息,31,我们需要强化的核心信息,2.CKD,患者在进展到终末期肾病阶段前大部分已死于心血管疾病，在治疗,CKD,同时心脏保护必须重视。代文,是拥有最多证据的,ARB,全面干预心血管事件链,32,我们需要强化的核心信息,2.,代文,针对于蛋白尿的有效靶剂量是,40mg320mg,随着,剂量,的增加疗效显著增加，而且剂量达到,640mg,时仍具有很好的,安全性,DROP,研究结果显示,:,缬沙坦,160-320mg,均较基线显著降低蛋白尿，,但缬沙坦,320mg,降低蛋白尿的幅度,显著,大于,缬沙坦,160mg,。,DROP,研究充分,说明,缬沙坦改善白蛋白尿呈剂量,依赖性，大剂量的代文拥有更强肾脏保护作用的同时，仍保留着良好的安全性和耐受性，,640mg,组仅头晕头痛有所增加。,33,总结,高血压与,CKD,并存比例高，,24,小时血压变异性升高增加导致心血管和肾脏疾病,众多,指南一致推荐,RASI,为高血压合并,CKD/,蛋白尿患者的首选降压药物,缬沙坦,：平稳降压，降低蛋白尿，保护心肾,平滑指数优于氯沙坦、替米沙坦和奥美沙坦，更平稳降压，更好降低血压变异性,缬沙坦降低高血压合并肾病患者蛋白尿，全程肾脏保护,缬沙坦,心血管保护证据更加丰富,，全程,干预心血管事件链,34,