成人斯蒂尔病诊治医学PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,成人斯蒂尔病诊治,定义,一组病因和发病机制不明，临床以高热、一过性皮疹、关节炎,(,痛,),和白细胞升高为主要表现的综合征,4,岁关节有固定趋势,7,岁女，手梭形肿胀,10,岁男，手关节膨大,3,岁半女，,2,岁半发病,4,岁女，发病在,15,月前,历史命名,1897,年,Still,首先报告一组具有全身表现的儿童慢性关节炎,1943,年,Wissler,描述了一组急性发热性疾病,类似败血症,但血中找不到病原学证据,临床上表现一些变态反应特点,1946,年,Fanconi,作了补充描述,因其临床症状酷似败血症或感染引起的变态反应,称为,Wissler,Fanconi,综合征或,“,变应性亚败血症,”,1971,年,Bywater,报道了成人类似表现，开始使用成人,Still,病这一名称,病因及发病机制,不明,一般认为,与感染、遗传和免疫异常有关,可能因易感个体对某些外来抗原如病毒或细菌感染的过度免疫反应,造成机体细胞和体液免疫调节异常,从而引发发热、皮疹和关节炎等临床表现,流行病学资料,缺乏的、不精确的,患病率（日本和欧洲）,1,10/1000,，,000,女性稍多于男性,16,35,岁,没有家族聚集性的报道,AOSD,主要临床表现,Adult-onset Stills disease:pathogenesis,clinical manifestations and therapeutic advances.Drugs 2008;68:319337.,Pouchot J and Fautrel B.Maladie de Still de ladulte.syndromes systemiques.,5th,edn,.,in press.,Paris:,FlammarionMedecine Sciences,2008.,发 热,每天一个高峰或两个高峰,39C,特点：无发热期，一般情况良好,“不明原因发热”的疾病之一,关节炎,/,痛,发生率,64,100%,病初可能是短暂的、轻微的，数月后演变成严重的、破坏性、对称性多关节炎,累及膝、腕、踝，甚至双肘、髋、肩、,MCP,等,发热时重，热退减轻或缓解,Journal of Rheumatology 1990;17:10581063.,Revue du Rhumatisme(English ed.)1995;62:748757.,Drugs 2008;68:319337.,皮 疹,橙红色,-,粉色斑疹或斑丘疹,高热出现，热退消失,特点：小的、稀疏的、非痒的,少见非典型表现：瘙痒疹、紫癜、皮肤划痕征、脱发及秃头、血管性水肿、座疮样皮疹、荨麻疹,Koebner,现象：受热或搔抓等机械刺激可使皮肤呈现弥漫性红斑,Revue du Rhumatisme(English ed.)1995;62:748,International Journal of Dermatology 1997;36:928931.,Journal of Rheumatology 1996;23:385387.,淋巴结肿大,见于,44%,81%,的患者,多全身浅表淋巴结肿大,少数有肺门及肠系膜淋巴结肿大,对称性分布,质软,大小不一,有轻压痛，无红肿及粘连,体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失,活检多为反应性增生,肝脾肿大,肝和脾肿大分别有,33%,39%,及,50%,95%,一般均为轻,-,中度肿大,质软,边缘光滑,约,3/4,的患者有肝功能异常,ALT,升高,而,ALP,、,-GT,和,CK,多正常,部分有黄疸,少数患者出现酶胆分离、亚急性肝坏死、急性肝功衰以致死亡,症状缓解后,肝和脾可恢复正常,心脏损害,以心包病变多见,占,26,其次为心肌炎,而心内膜炎少见,表现为心悸、胸闷、心律失常和充血性心力衰竭等,心包积液起病隐匿,多为少量,可闻及摩擦音,可随疾病缓解而消退,部分患者出现缩窄,罕见填塞,心肌炎可有心电图低电压、,T,波低平和束枝传导阻滞等,心肌病变多不影响心功,心内膜炎多较轻,多为一过性,肺和胸膜病变,症状,:,咳嗽、咯痰、胸闷和呼吸困难等,肺部损害,:,浸润性炎症、肺不张、肺出血、间质性肺炎及淀粉样变等，或出现,ARDS,或肺功能不全,胸膜病变,:,纤维素性胸膜炎,(,约占,37,),、可有胸腔积液（约占,1/3,）和胸膜肥厚等,多可随疾病缓解而消退,反复发作可有限制性通气障碍,痰培养及胸水培养阴性,(,图,1),双肺纹理增强,少许斑片影,诊断为,:,间质性肺炎,(,图,2),肺,CT,示,:,双肺弥漫分布网织样,改变,多发斑片影,伴双侧胸腔积液,相隔,2,月，,浸润,病灶,明显进展,少见表现,眼部累及 干燥综合征、结膜炎、虹膜炎,神经系统表现 局部缺血性卒中、无菌性脑膜炎,急性肝衰竭,急性肾衰,DIC,Flammarion Medecine-Sciences,2003,pp.175180.,Nephrology,Dialysis,Transplantation,1997;12:17141716,Annals of the Rheumatic Diseases1990;49:283285.,与儿童斯蒂尔病的比较,成人,以女性多见,很少有虹睫炎、角膜带状浑浊等眼部病变，而有较多的并发症,儿童,以男性多,以关节型者居多,非甾类抗炎药多可,控制病情,实验室检查,实验室检查,出现率（）,ESR,增快,白细胞增加,12,40,1,0,9,/L,几乎,100,71-97,正细胞正色素性贫血,59-92,中性粒细胞增加,(80%),55-88,低白蛋白血症,44-85,肝酶升高,35-85,血小板增多,血培养阴性,52,62,100%,实验室检查,免疫学检查 缺乏自身免疫的证据,RF,（,-,）、抗,CCP(-,）、,ANA,（,-,）,高铁蛋白血症 正常,5,10,倍,活动期标志、评价治疗效果,糖化铁蛋白比值下降,20%,CRP,增高,自然病程,自限性 单次发作后缓解，几周至几月,19,44%,反复间歇发作,10,41%,慢性 更频繁的关节病变,35,67%,1/3,发展成侵蚀性关节炎,J,Rheumatol,1992;19:42430.,Arthritis Rheum 1987;30:18694.,AOSD,诊断标准,诊断标准,主要条件,持续性或间断性发热,易消失的橙红色皮疹或斑丘疹,关节炎,白细胞或中性粒细胞增加,次要条件,咽痛、肝功能异常、淋巴结肿大、脾大及其他器官受累,有上述四项主要依据者可确诊,有发热和皮疹中一项主要条件,再加一项以上次要条件为疑诊,需鉴别的疾病,肉芽肿性疾病：类肉瘤病，特发性肉芽肿性肝炎、克,罗恩病,血管炎：血清病,PAN,韦格纳肉芽肿病,血小板减少性紫癜,大动脉炎,感染：病毒感染（乙肝,风疹,细小,柯萨奇,EB,巨细胞,HIV),亚急性心内膜炎,慢性脑膜炎球菌血症,淋球菌血症,败血症,结核病,莱姆病,梅毒,风湿热,肿瘤：白血病,淋巴瘤,血管免疫母细胞淋巴结病,结缔组织病：,SLE,MCTD,其他：结核反应性关节炎,赖特综合征，结节性红斑，药物过敏,治 疗,经验性，缺乏循证医学指导,NSAID,急性发热炎症期应用,仅,20%,有效,需大剂量：吲哚美辛,150,250mg/d,病情缓解后继续用,1,3,月,监测肝肾功能、血常规,治 疗,糖皮质激素,用量,Pre 0.5,1mg/kg/d,严重内脏损伤 甲强龙冲击,0.5,1g/d,3d,数小时或数天，戏剧性效果,治 疗,DMARD,首选,MTX 7.5,20mg/w,单用,MTX,不缓解或以慢性关节炎为主的慢性期，应联合其他,DMARD,LFF 10,20mg/d,羟氯喹 用前查,ECG,硫唑嘌呤,1,2mg/kg/d,用药最初前,8,周，每周检查血常规,SASP,CsA,起始量,3,5mg/kg/d,，维持量,2,3mg/kg/d,治 疗,生物制剂,对难治、复发、重症、高度活动,IL-1R,Anakinra,TNF,阻滞剂,IL-6R,抗体,Tocilizumab,其他疗法,抗生素的应用,;,因酷似严重细菌感染,在未排除严重细菌感染前,可先经验性应用足量抗生素,5,7,天，如无疗效又未找到感染灶,宜及时停用,症状严重者可试用大剂量免疫球蛋白,200,400mg/(kg,.,d),静脉注射或环孢素,A,治疗,对常规治疗无效者可应用,TNF-,抑制剂如反应停和,Infliximab,(,嵌合性人,/,鼠单克隆抗体,),等,预 后,内脏受累 血液系统：,DIC,、,HS,爆发性肝炎、,ARDS,心肌炎、多器官功能衰竭,关节功能 慢性关节炎,5,年生存率,90,95%,总 结,AOSD,少见、散发、多样、病因不明的炎症性疾病,四大特点 发热,39,，关节炎,/,痛，皮疹，,WBC,1,万伴,N80%,血清铁蛋白,，,糖化铁蛋白比值下降,20%,分类标准有助于临床诊断,NSAID,是基础，激素是首选，难治的适用生物制剂特别是,Anakinra,敬请批评指正,!,