抗HP治疗的方法.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,国内外抗,hp,治疗对比,1,幽门螺杆菌(HP),电镜下螺杆状Hp,电脑模拟Hp菌株（,10,000,）,2,幽门螺杆菌感染特点:,传染性、普遍性、隐蔽性,幽门螺杆菌能在人体内生长、繁殖，又能通过粪便及唾液排出体外，,人是幽门螺杆菌的传染源,通过,口,-,口,传播、,粪,-,口,传播、内窥镜传播或,密切接触,传播,我国是一个幽门螺杆菌感染高发国家,无症状人群普查，,幽门螺杆菌感染率,40-60,胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌患者约,90,3,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,美国/加拿大,30-40%,西欧30-50%,东欧,70-90%,拉丁美洲,70-90%,非洲,70-90%,澳大利亚,20%,亚洲,70-80%,4,Hp,慢性活动性胃炎,的病原菌,消化性溃疡,的重要致病因子,低级别,胃,MALT,淋巴瘤,的重要致病因子,胃癌,的,类致癌原,目前大量研究表明：,5,幽门螺杆菌与胃外疾病的关系：,Hp,不明原因缺铁性贫血,（,IDA,）,特发性血小板减少,性紫癜（,ITP,）,自身免疫性胃炎,（,AIG,）,肠易激综合征,（IBS）,心脑血管疾病、糖尿病,、皮肤等疾病,维生素,B12,缺乏,6,如何治疗？,7,我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成,第一次：,1999年，海南会议,，提出的,“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识,”,，该共识于2000年发表,第二次：,2003年，安徽桐城会议，,提出的,“,第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识,”,，于2004年发表,第三次：,2007年，江西庐山，,召开的,“,第三届全国Hp感染处理共识意见,”,会议，提出的全国Hp共识意见,第四次：,2012年，,江西井冈山，,“,第四届全国Hp感染处理共识会,”,达成的共识。以,2007,年庐山共识报告为基础，参考国际上最新的亚太地区、世界胃肠病组织、马斯特里赫特（,Maatricht,）共识报告，并结合我国,Hp,感染国情修订而成,。,8,幽门螺杆菌诊治的共识经历阶段,Maastricht,（,1996,）,Maastricht,（,2000,）,Maastricht,（,2005,）,Maastricht,（,2012,）,海南三亚共识,(,199,9）,安徽桐城共识,（,2003,）,江西庐山共识,（,2007,）,江西井冈山共识,（,2012,）,我国共识,欧洲共识,9,幽门螺杆菌诊治的共识（最新）,Maastricht,（,2012,）,井冈山共识,（,2012,）,欧洲共识,我国共识,10,Hp感染诊断标准：,符合下述,3,项之,1,可诊断为,Hp,现症感染：,胃黏膜组织,RUT,、组织切片染色或培养结果,3,项中,任,1,项阳性；,13,C,或,14,C,-UBT,阳性；,HpSA,检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。,血清,Hp,抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，,从未治疗者可视为现症感染,。,11,HP,阳性疾病,强烈,推荐,消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）,胃,MALT,淋巴瘤,萎缩性胃炎,胃癌术后患者,胃癌患者的一级亲属,个人强烈要求治疗者,HP,阳性疾病,强烈推荐,推荐,消化性溃疡,（不论是否活动和有无并发症史）,胃,MALT,淋巴瘤,慢性胃炎伴消化不良,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂,早期胃肿瘤已行内镜下切除,手术胃次全切除,计划长期使用,NSAID,（包括低剂量阿司匹林）,长期服用,PPI,胃癌家族史,特发性血小板减少性紫癜,其他,HP,相关性胃病,（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）,不明原因的缺铁性贫血,个人强烈要求治疗者,欧洲共识,我国共识,Hp,根除治疗适应证,12,根除,Hp,的益处:,根除,Hp,具有诸多益处：,可促进溃疡愈合,显著降低溃疡复发率,治疗低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤,长期缓解功能性消化不良,预防胃癌,等,-,13,幽门螺杆菌诊治,井冈山共识,（,2012,）,我国共识,1,、长期服用,PPI,：蒙古沙鼠模型研究显示，,PPI,可加速或增加胃癌发生率。,长期服用,PPI,治疗,GERD,患者均需根除,HP,。,2,、治疗所有,HP,阳性者：,但如无意治疗，就不要进行检测。,因此要根据根除适应症进行,HP,检测，,不应任意扩大检测对象。,14,幽门螺杆菌诊治,Maastricht,（,2012,）,欧洲共识,1.,强烈证据表明,根除,HP,可降低胃癌发生的危险性。,2.,溃疡病维持治疗：根除,HP,治疗后，,无并发症的十二指肠溃疡，不推荐,延长质子泵抑制剂,PPI,抑酸治疗。,胃溃疡和有并发症的十二指肠溃疡,仍需延长质子泵,PPI,治疗。,3.HP,阳性出血性溃疡：,应在重新进食时就开始根除。,15,幽门螺杆菌治疗方案：,Maastricht,克拉霉素,低,耐药率地区,克拉霉素,高,耐药率地区,一线方案,二线方案,三线方案,标准三联疗法,或序贯疗法,或伴同疗法,铋剂四联疗法,或左氧氟沙星,三联疗法,铋剂四联疗法,（如无铋剂，序贯,疗法或伴同疗法）,左氧氟沙星三联疗法,基于药敏试验结果,标准三联方案：,1,、,PPI+,克拉霉素,+,阿莫西林,2,、,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑,铋剂四联方案：,铋剂,+PPI+,四环素,+,甲硝唑,序贯疗法：两个,5d,组成：,前,5d PPI+,阿莫西林,后,5d PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑,伴同疗法：将序贯疗法中的,3,种抗生素和,PPI,合起来一起服。,左氧氟沙星三联方案：,左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素。,16,幽门螺杆菌治疗方案：,井冈山共识,井冈山共识,重视方案：首选四联疗法，标准剂量,PPI标准剂量铋剂,+2,种抗菌素,废除一、二、三线，只分初始和补救,对铋剂有禁忌者或证实,HP,耐药率仍较低时，可选用非铋剂方案。包括标准三联方案、序贯疗法和伴同疗法,疗程,10-14,天，废弃,7,天（适当增加疗程可在一定程度上提高疗效）,17,标准三联疗法（,2,方案）根除率已低于或远低于,80%,国际上推荐,-,序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势,伴同疗法,-,我国缺乏相应资料（同时服用,3,种抗菌素,增加不良反应，治疗失败后抗菌素选择余地减少）,标准三联方案：,1,、,PPI+,克拉霉素,+,阿莫西林,2,、,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑,序贯疗法：两个,5d,组成：,前,5d PPI+,阿莫西林,后,5d PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑,伴同疗法：将序贯疗法中的,3,种抗生素和,PPI,合起来一起服。,18,推荐的根除方案:,铋剂,PPI,（质子泵抑制剂）,2,种抗菌药物,枸橼酸铋钾,埃索美拉唑,雷贝拉唑,奥美拉唑,兰索拉唑,.等,阿莫西林,克拉霉素,左氧氟沙星,呋喃唑酮,四环素,甲硝唑,.等,四联疗法：铋剂,+PPI+2,种抗菌药物,19,推荐用于根除治疗的,6,种抗生素,抗菌药物,耐药率,1,甲硝唑,60%-70%,2,左氧氟沙星,30%-38%,3,克拉霉素,20%-38%,4,阿莫西林,1%-5%,5,呋喃唑酮,1%-5%,6,四环素,1%-5%,20,推荐的四联方案：抗生素剂量和用法,方案,抗菌药物,1,抗菌药物,2,1,阿莫西林,1000mg,，,2,次,/d,克拉霉素,500mg,，,2,次,/d,2,阿莫西林,1000mg,，,2,次,/d,左氧氟沙星,500mg,，,1,次,/d,或,200mg,，,2,次,/d,3,阿莫西林,1000mg,，,2,次,/d,呋喃唑酮,100mg,，,2,次,/d,4a,四环素,750mg,，,2,次,/d,甲硝唑,400mg,，,2,次,/d,或,3,次,/d,4b,四环素,750mg,，,2,次,/d,呋喃唑酮,100mg,，,2,次,/d,21,抗菌药物组成方案：,青霉素不过敏,青霉素过敏,阿莫西林,+,克拉霉素,阿莫西林,+,左氧氟沙星,阿莫西林,+,呋喃唑酮,四环素,+,甲硝唑或呋喃唑酮,克拉霉素,+,左氧氟沙星,克拉霉素,+,呋喃唑酮,四环素,+,甲硝唑或呋喃唑酮,克拉霉素,+,甲硝唑,22,疗程：,鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的,疗程为,10,或,14,天,23,HP,根治失败后的策略,延长治疗疗程、增加药物剂量。,使用高效,PPI,制剂。,选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药,HP,根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素。,对连续治疗失败者，建议间隔,3,6,个月之后再进行,Hp,根除治疗。,开发抗,Hp,新药，努力研制,Hp,疫苗。,24,两次治疗失败后的再治疗,评估再次根除治疗的风险,-,获益比,以下疾病获益大：,1,、胃,MALT,淋巴瘤,2,、并发症的消化性溃疡,3,、胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎、或严重萎缩性胃炎等）,4,、有胃癌家族史,有经验的医师设计,药敏试验,25,注意问题：,1,、强调个体化原则：方案、药物和疗程的选择：考虑抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史、潜在不良反应、根除适应症、伴随疾病、年龄及获益大小,2,、根除治疗前停服,PPI,不少于,2,周，停服抗菌药物、铋剂等不少于,4,周。如为补救治疗，建议间隔,2-3,个月。,3,、抑酸剂在根除方案中起重要作用：选择耐信、雷贝拉唑等可提高根除率,26,Hp感染根除的诊断标准：,根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少,4,周后进行，,首选方法为,UBT,。,符合,下述,3,项之,1,，可判断为,Hp,根除：,13,C,或,14,C UBT,阴性；,HpSA,检测阴性；,基于胃窦、胃体两个部位取材的,RUT,均阴性。,27,存在的问题,（,1,）,HP根除的适应症掌握不严且过滥,根据幽门螺杆菌共识中确定的适应症的,仅占8.1%,HP感染的诊断标准不规范,符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9%,28,存在的问题,（,2,）,抗HP方案不规范,抗生素使用不合理,疗程太长,29,根除,HP,规范,治疗,规范,诊断,30,谢谢批阅,31,