抗生素的合理使用和管理PPT医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物合理使用和管理,抗菌药物相关政策依据,抗菌药物临床应用指导原则,（卫医发,2004285,号）,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,（卫办医政发,200938,号）,卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知,（卫办医政发,2009107,号）,抗菌药物临床应用管理办法,（卫生部令第,84,号）,2012,年,2,月,卫生部关于修订住院病案首页的通知,（卫医政发,201184,号）,新版,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,抗菌药物,是指治疗细菌、,支原体,、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原,微生物,所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗,结核病,、,寄生虫,病和各种,病毒所,致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。,抗菌药物临床应用应当遵循,安全、有效、经济,的原则。,抗菌药物是指具有,杀菌或抑菌,活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。,按化学结构分类：,抗生素：,-,内酰胺类,-,青霉素类,-,天然青霉素：青霉素,G,-,耐酸青霉素：青霉素,V,-,耐酶青霉素：苯唑西林,-,广谱青霉素：阿莫西林,-,抗铜绿青霉素：哌拉西林,-,头孢菌素类,-,一代：头孢唑啉,-,二代：头孢呋辛,三代：头孢哌酮,-,四代：头孢吡肟,头霉素类,头孢美唑 碳青霉烯类,亚胺培南 单环类,氨曲南,-,内酰胺酶抑制剂的复方制剂,阿莫西林克拉维酸,氨基糖苷类：,依替米星,大环内酯类：,阿奇霉素,林克酰胺类：,克林霉素,四环素类：,四环素,氯霉素类,：,氯霉素,糖肽类：,万古霉素,合成抗菌药物：,硝基咪唑类：甲硝唑,喹诺酮类：左氧氟沙星,磺胺类：磺胺嘧啶,呋喃类：呋喃妥因,恶唑烷酮类：利奈唑胺,抗真菌药物：,多烯类：两性霉素,吡咯类：氟康唑,氟胞嘧啶：,5-,氟胞嘧啶,烯丙胺类：特比萘芬,棘白菌素类：卡泊芬净,青霉素类的特点,1、,繁殖期杀菌剂,2、作用机制：,抑制细菌细胞壁的合 成，,人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。,3、,易引起变态反应,，甚至可发生致死性的过敏性休克。,4、易被,内酰胺酶所水解、灭活。,青霉素类的合理应用,1、对静止期细菌几无抑制作用，一般,不宜与抑菌剂合用,2、,用药前应常规做皮试,3、,时间依赖性杀菌剂,头孢菌素类的特点及合理应用,1、头孢菌素类为,杀菌剂,2、,抑制细菌细胞壁合成,3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而,分为一、二、三、四代,4、,头孢菌素对,内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强,第一代头孢菌素的特点,1、,对,G,+,菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。,2、,抗阴性杆菌作用较弱。,3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。,4、某些一代品种有,不同程度的肾毒性,。,第二代头孢菌素的特点,1、,第二代头孢菌素的,抗菌谱,较第一代有所,扩大,抗阴性杆菌活性加强,2、对,G,+,菌,稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强,3、对厌氧菌有一定作用,5、对绿脓杆菌无效,6、,肾毒性比一代头孢菌素低,三代头孢菌素特点,1、,广谱抗菌谱,，,有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素,2、对,革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素,4、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用,5、体内分布较广，组织通透性较好,第四代头孢菌素,1、,抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对,G,+,菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素,2、对,内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定,3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（,MRSA）,的作用仍不理想,一四代头孢抗菌活性比较,头孢分类,抗菌活性,对,G,菌 对,G,菌,第一代 ,第二代 ,第三代 ,第四代 ,一四代头孢酶稳定性的比较,头孢分类,对,内酰胺酶的稳定性,金葡菌,G,杆菌,第一代 ,第二代 ,第三代 ,第四代 ,头孢菌素类的不良反应,1、变态反应,2、胃肠道反应，二重感染，,VitB,族和,K,族缺乏,3、肝毒性：使,ALT、ALP、BIL,升高，较轻，停药后多数可恢复正常,4、肾毒性：偶见蛋白尿和,BUN、Cr,升高；,5、凝血功能障碍,6、造血系统毒性,7、,“,醉酒样,反应,头孢菌素类药物的注意事项,1、防止过敏反应：,与青霉素类药物有交叉过敏现象,（10左右），对头菌素过敏者中90对青霉素过敏；对青霉素过敏者中510对头孢菌素过敏。因此，,用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用,2、可能引起,二重感染,，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。,3、注射溶液要现配现用，不能与,NaHCO3,等碱性液体混装在一个容器内,单环类,内酰胺抗生素。,氨曲南,抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，,对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法,不良反应少而轻微，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，,二重感染发生率明显地低于第二四代头孢菌素,碳青霉烯类,亚胺培南西司他丁钠(,泰能,）,抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定,主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者,与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对,内酰胺类药物过敏者慎用,老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量,内酰胺酶抑制剂,许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的,-,内酰胺酶使上述抗生素水解失活,。,目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂,与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护,-,内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感,内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染。,喹诺酮类药物,1、化学合成抗菌药,2、抑制细菌的,DNA,拓扑异构酶，使,DNA,不能控制,mRNA,和蛋白质的合成。,属于杀菌剂,。,3、分三代,第一代,：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多,第二代,：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染的治疗。,第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度 高；,消除半减期长；每日仅需给药12次，使用方便，,尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，,对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物,。,喹诺酮类药物,不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童,（18岁以下）,不宜应用,于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是,有癫痫史,的患者,避免与,茶碱类,、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用,不宜与制酸剂同时应用，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非甾体抗炎剂合用,喹诺酮类的不良反应,胃肠道反应,中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫,变态反应,光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。,影响软骨发育,一过性,WBC,减少，,ALT,、BUN、Cr,升高等。,大环内酯类抗生素,1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50,S,亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成,2、,快效抑菌剂，抗菌谱窄,，但比青霉素略广，,主要为,G,+,菌，对,G,-,菌作用较差，,易形成耐药性,3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物,4、不良反应：(1),肝毒性,主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。(2),局部刺激,不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(70,岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良,预防性应用抗生素的原则,2,、,类即清洁,-,污染切口及部分污染较轻的,类切口手术：主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术,3,、治疗性应用抗菌药物：,类切口（有严重污染）及,类切口手术（如陈旧开放创伤、消化道穿孔等）及术前已存在细菌性感染（化脓性腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等）：在手术前后应用抗菌药物（不属于预防用药范畴）,4,、针对性预防用药：经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高时,常见手术预防用抗菌药物,类切口手术一般不预防使用抗菌药物，特殊情况时可考虑预防用药,掌握适应症、药物选择,用药剂量：头孢拉定,1-2g,，头孢唑啉,1-2g,，头孢呋辛,1.5g,，头孢曲松,1-2g,，甲硝唑,0.5g,预防给药起始与持续时间：术前,0.5-2,小时内或麻醉开始时首次给药；手术时间超过,3,小时或失血量,1500ml,，术中可给予第二剂；总预防用药时间不超过,24,小时，个别情况可延长至,48,小时,品种品规结构合理，选择主流品种：青霉素,G,、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、克林霉素等,常见手术预防用抗菌药物,手术名称,病原菌,抗菌药物,备注,心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和骨科,葡萄球菌,一代头孢：头孢唑啉、头孢拉定,腹腔、盆腔空腔脏器,革兰阴性杆菌,二代头孢：头孢呋辛；,复杂、易引起感染大手术三代头孢：头孢曲松、头孢噻肟,下消化道、阴道及口咽部黏膜的头颈部,厌氧菌,二、三代头孢,+,甲硝唑,肝、胆系统,头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦，或哌拉西林,肝、胆组织和胆汁中高浓度,-,内酰胺类抗菌药物过敏者,葡萄球菌、链球菌用克林霉素；革兰阴性杆菌用氨曲南，必要时二者可联合应用,常见手术预防用抗菌药物,抗菌药物,特殊说明,备注,氨基糖甙类,耐药情况不严重的基层医院，监控防止不良反应的情况下,耳、肾毒性,万古霉素,万古霉素一般不作预防用药，除非已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）所致的手术部位感染,喹诺酮类,一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效,革兰阴性杆菌耐药率高,肠道不吸收抗菌药物（新霉素、庆大霉素、红霉素）,下消化道手术除术中预防用药外，术前一日要分次口服，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日,预防给药起始时间与持续时间,术前,0.5-2,小时内或麻醉开始时首次给药（手术全覆盖），在切开皮肤（黏膜）前,30min,（麻醉诱导时）开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（,MIC90,）；,静脉给药，,30min,内滴完，不宜放在大瓶液体内缓慢滴入，否则达不到有效浓度。,手术时间超过,3,小时（,T1/2,1-2h,）或失血量,1500ml,，术中可给予第二剂，必要时第三剂；选用头孢曲松半衰期,（,T,1/2,78h,）无须追加,总预防用药时间不超过,24,小时，个别情况可延长至,48,小时,手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除,过去十多年通过动物、人体的试验与体外抗菌作用相结合的试验已证明只有游离的抗菌药物才有作用，其杀菌作用有两种模式：,1.,时间依赖性,(Time-dependent),。,如,-,内酰胺类、红霉素、克林霉素、,TMP/SMZ,等,2.,浓度依赖性,(Concentration-dependent),。,如氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等。,抗生素,PK/PD,结合模型与临床应用研究,依据,PK/PD,抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用,取决于峰浓度,抗菌作用与,同细菌接触时间密切相关,时间依赖且,PAE,或,T1/2,较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、,酮内酯类、两性霉素,B,、,daptomycin,、甲硝唑,多数,-,内酰胺类、,林可霉素类,恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳霉素、四环素、,碳青霉烯类、糖肽类、,大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数,AUC,0-24,/MIC(AUIC),C,max,/MIC,主要参数,T,MIC,AUC,MIC,主要参数,T,MIC,PAE,T1/2,AUC/MIC,浓度依赖性,这类抗生素的,PD,参数为,TMIC,，其超越,MIC,或,MBC,的时程。,本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。,多无,PAE,，浓度降至,MIC,时间至少是给药间隙的,4050%,或,60,70%,，最好是,85%,以上，可达临床细菌学治愈。故应一日多次给药，一般,3-4,个半衰期给一次药。,头孢曲松例外,，半衰期较长,8.5,小时，故,12-24,小时给药一次即可，而不降低疗效。,-,内酰胺类,PD,特性与给药方案,大环内酯类的,PD,特性与给药方案,基本属时间依赖性，但差异较大，难用一类参数描述。,红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型证明与,-,内酰胺类相似符合,TMIC,TMIC%,期望值为,40-50%,应多次给药。,克拉霉素、阿齐霉素比红霉素有更强的杀菌作用，它们能积蓄于巨噬细胞，而阿齐霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。,PD,模型为,AUC24/MIC,，期望值应大于,30,，只需一次,/,日给药。,氨基糖苷类,的,PD,特性与给药方案,氨基糖苷类为浓度,-,依赖性的抗生素，它们的浓度越高杀菌作用越强。,持续长久的药效及,PAE,及,PALE,PK/PD,评价参数为,Cmax/MIC,对常见细菌的期望值应在,8-10,以上。,PAE,也具有浓度依赖性,建议一日单次足量给药：耳、肾细胞对该类药物的摄取具有饱和性，增加药物浓度不会再增加摄取量，一日多次或持续静滴时，尽管,Cmax,相对低，但维持时间长，有较高比例的药物被肾皮质摄取，易造成蓄积中毒,氟喹诺酮类的,PD,特性与给药方案,浓度依赖性抗生素，,PAE,较长。,PK/PD,评价参数为,AUC,0-24,/MIC,和,Cmax/MIC,，,AUC,0-24,/MIC,期望值必须,100125,Cmax/MIC,一般要求,8,毒性作用呈浓度依赖性，日剂量单次应用争议较大。,FDA,通过左氧、莫西、加替、环丙沙星申请。,表,4,浓度,-,依赖性抗生素的,PD,特性,（三）对,机体,病理生理免疫状态的了解,老年患者,孕妇,哺乳期妇女,新生儿,肾功能减退,肝功能减退,免疫缺陷患者,考虑生理屏障的作用,1,老年人的生理特点及用药注意点,（,1,）老年人的生理特点：,脂肪增多,水份减少,血浆白蛋白水平降低,肝血流量减少,肾脏萎缩,肾功能减退,（,2,）老年人应用抗菌药物的注意点：,选用杀菌剂：,-,内酰胺类,磷霉素,剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋,大剂量青霉素易致青霉素脑病,B,类,C,类,D,类,X,类,青霉素类 克拉霉素 链霉素 利巴韦林,头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素,大环内酯类 庆大霉素 四环素类,林可霉素类 氟喹诺酮类,万古霉素,异烟肼,利福平,2,妊娠期妇女用药注意点,3,哺乳期妇女抗菌药物的应用,（,1,）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物,磺胺药,异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等,氯霉素,四环素,红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度,的,1/2,（,2,）哺乳期可应用的抗菌药物,青霉素,头孢菌素类：乳汁中浓度较低,氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本,不吸收,4,新生儿的生理特点及用药注意点,（,1,）新生儿的生理特点：,体内酶系统不足或缺乏,血浆蛋白与药物的结合能力弱,细胞外液容积较大,肾功能发育不全,（,2,）新生儿应用抗菌药物的注意点：,首选,-,内酰胺类抗生素,青霉素过敏者可选用大环内酯类,慎用氨基糖苷类,氟喹诺酮类,不用氯霉素、磺胺药,5,肝功能减退时抗菌药物的应用,（,1,）肝功能减退时,不需调整剂量的药物,氨基糖苷类,青霉素,头孢唑啉,头孢他啶,左氧氟沙星,万古霉素,（,2,）肝功能减退时,需减量应用的药物,甲硝唑,头孢哌酮,头孢曲松,克林霉素,（,3,）肝功能减退时,应避免使用的药物,氯霉素,磺胺类,红霉素酯化物,特比萘芬,两性霉素,B,酮康唑,6,肾功能减退时抗菌药物的应用,（,1,）肾功能减退时,不需调整剂量的药物大环内酯类（阿奇霉素等）,氯霉素,卡泊芬净,米诺环素,莫西沙星、克林霉素、伏立康唑口服,（,2,）肾功能减退时,应减少剂量或延长给药间期的药物,青霉素,甲硝唑,头孢他啶,亚胺培南,氟康唑,氧氟沙星,氨曲南,氨基糖苷类,伏立康唑静脉,（,3,）肾功能减退时,不宜使用,：,四环素,特比萘芬,呋喃类,萘啶酸,7,免疫功能缺陷者抗菌药物的应用,（,1,）尽早开始经验治疗,（,2,）尽快明确病原体,（,3,）所选抗菌药物的要求：,杀菌剂；对致病菌有高度活性；,在感染部位可达到有效治疗浓度；对胞内微生物有效；,毒性低；可采用联合疗法。,（,4,）足量,连续静脉给药,（,5,）积极纠正免疫缺陷,8.,抗菌药物在不同组织中浓度（,1,）,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙,前列腺 氟喹诺酮、红、,SMZ,、,TMP,、四环素,胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松、,庆大等、氨苄、哌拉,浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药物的联合应用,按抗菌药的作用性质,分四类：,第一类为繁殖期杀菌剂,如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类。,第二类：静止期杀菌剂,如氨基苷类、多粘霉素类。,第三类：快效抑菌剂,如大环内酯类、四环素类、氯霉素类。,第四类：慢效抑菌剂,如磺胺药。,抗菌药物的联合应用,第一类与第二类合用常可获得协同作用,第三类与第一类合用有导致后者活性减弱的可能,第三类与第二类可获得累加或协同作用,第三与第四类可获得累加作用,药物剂量和给药顺序也会影响结果,抗菌药物联合应用的适应证,病因未查明的严重感染，多见于有基础疾病和免疫缺陷者。,单一抗菌药物不能控制的严重感染，见于感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上的病原菌感染，常见于胃肠穿孔引起的腹膜炎及胸腹部严重创伤后并发的感染。,长期用药易产生耐药的细菌感染，主要见于结核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。,降低药物毒性，如隐球菌脑膜炎，两性霉素,B,与氟胞嘧啶合用时抗菌活性增强，前者剂量可相应减少。,疗程,抗菌药物的疗程因不同感染而异,一般宜用至体温达正常、症状消退后,72,96h,。,败血症（血流感染）宜至症状消退和迁移性病灶消除后,1,2w,感染性心内膜炎宜,4,6w,伤寒在热退后,7,10d,（总疗程,2w,）,溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的疗程不得少于,10d,布鲁菌病,6w,或,6w,以上,急性骨髓炎,6w,，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常。,深部真菌感染一般,6,12w,或更长,谢 谢,