抗生素的合理运用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素的合理运用,1,永恒的话题,-,抗感染与耐药,古老的问题,永远的思考,2,2011,年，,WHO,世界卫生日主题,抗菌素耐药性,“,今天不采取行动,，,明天就无药可用,”,细菌耐药已成为全球性公共卫生问题,VRE,万古霉素耐药肠球菌,碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌,泛耐药革兰阴性杆菌,(NDM-1,CRE),MRSA,3,在美国买枪易而购抗生素难,在中国买枪难而购抗生素易,4,抗生素滥用的现状,各种药店均可随意购买抗生素,饲料中添加抗生素,医疗处方中常开抗生素,家庭药箱中常备抗生素,感冒发烧先服抗生素,5,发热性疾病,感染,41%,肿瘤,18%,风湿免疫,11.9%,其它疾病,14.4%,病因未明,14.7%,6,感染性疾病,根据资料统计在感染性疾病中,细菌性疾病与病毒寄生虫病大约各占,50%,左右,7,滥用抗生素的方式,对病原体或感染无效或疗效不强的药物,剂量不足或过大,用于无细菌并发症的病毒感染,给药时间或途径不当,感染已控制仍用,8,抗生素滥用的后果,抗菌素合理应用,药,治病救命,应用不当,毒,可致药源性疾病,如毒性反应、变态反应、二重感染、细菌耐药,9,过分依赖抗菌素而忽视机体或其它,如外科引流、清创,产生耐药或多重感染未改用他药,无指征预防用药,10,给何人用药？,何时用药？,用何种药？,如何用药及用多少？,用多长时间？,热点问题,11,给何人用药？,Who to give to?,正确的判断,疾病诊断,病原确定,病情判断,标本采取,抗生素选择,12,重视无菌部位的标本：血培养,当前血培养存在的问题：,报告不及时,阳性率,采样时污染,培养一次（单部位）作为诊断依据,采血量不够（与培养基比例不正确）,采样时间不正确,少（不）做厌氧培养,13,掌握血培养的指证,发热,38,或低温,36,，,寒战，白细胞增多（计数大于,10.010,9,/L,，特别有,“,核左移,”,时），,皮肤粘膜出血、昏迷、多器官衰竭，血压降低，,C,反应蛋白升高及呼吸加快，血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等，,或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。,新生儿可疑,BSI,，应该同时做尿液和脑脊液培养。,对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前，,及时做血培养。,14,确定炎症的血清学指标,CRP,PCT,脓毒症生物标记,15,这个问题容易回答,尽 快,何时用药？,When to give?,16,用何种药？,What to give?,耐药性的地域性变化及特点,抗生素特性,单药或双重覆盖,17,抗生素特性,用何种药？,What to give?,18,-内酰胺类：,青霉素、头孢菌素、头霉素、碳青霉烯等,氨基糖苷类：,链霉素、庆大霉素、阿米卡星等,四环素类：,四环素等氯霉素类：,氯霉素等,大环内酯类：,红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、螺旋霉素等,林可霉素和克林霉素类：,克林霉素等,多肽类：,万古霉素、替考拉宁、多粘菌素等,利福霉素类：,利福霉素等,其他抗菌药物：,磷霉素等,化学合成药物：,喹诺酮、磺胺类、,噁,唑烷酮、呋喃类、甲,/,替硝唑等,抗菌药物的分类,19,-内酰胺类抗生素,O,R,S,COOH,N,O,R,C,COOH,N,R,O,R,S,COOH,N,R,20,青霉素类,头孢菌素类,其他,-,内酰胺类抗生素,-,内酰胺酶抑制剂,碳青霉烯类,头霉素类,单环类,氧头孢烯类,-内酰胺类抗菌药物的分类,21,青霉素类,penecillins,特点,:,杀菌作用强、毒性低,新品种抗菌谱广、价廉,青霉素,G,大剂量,CSF,浓度高,过敏反应率高,O,R,S,COOH,N,22,类 别,代表药物,抗菌谱,适用感染,天然青霉素类,青霉素,G,青霉素,V,钾,G+,球菌：除肠球菌外的,G+,球菌，对产酶葡萄球菌无效,G-,杆菌：无效,社区感染,广谱青霉素类,氨苄西林,阿莫西林,G+,球菌：除肠球菌外的,G+,球菌，对产酶葡萄球菌无效,G-,杆菌：主要是肠杆菌科细菌对绿脓杆菌无效,社区感染及部分医院感染,耐酶青霉素类,苯唑西林,氯唑西林,G+,球菌：除肠球菌外的,G+,球菌，,对产酶葡萄球菌有效,G-,杆菌：无效,葡萄球菌引起的社区感染及医院感染,酰脲类青霉素,哌拉西林,美洛西林,G+,球菌：除肠球菌外的,G+,球菌，对产酶葡萄球菌无效,G-,杆菌：,对包括绿脓杆菌在内的大多数,G-,杆菌有效,社区感染及医院感染,23,类 别,代表药物,抗菌作用特点,葡萄球菌,链球菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,第一代,头孢氨苄,头孢唑林,+,+,Urine only,R,第二代,头孢呋辛,头孢丙烯,+,+,+,R,第三代,头孢曲松,头孢噻肟,R,+,+,R,头孢哌酮,头孢他啶,R,+,-,+,+,第四代,头孢匹罗,头孢吡肟,+,+,+,+,头孢菌素类,Cephalosporins,24,第一代头孢菌素,特点,对,G+,（除肠球菌、,MRSA,外）有良好抗菌,作用；对,G-,作用较差，少数大肠、肺杆、,等有活性,对,-,内酰胺酶不稳定,半衰期大多较短，不易进,CSF,对肾脏有一定毒性,品种,头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶,头孢烯,25,第一代头孢菌素适应证,头孢唑啉,血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为,外科手术的预防用药,头孢氨苄,抗菌作用略差,用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染,头孢拉啶,抗菌谱及适应证同头孢氨苄,26,第二代头孢菌素,特 点,对,G+,菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌,科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性,对,-,内酰胺酶较稳定,头孢呋辛等在,CSF,中达一定浓度,肾毒性轻,品 种,头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯,适应证敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染,27,第三代头孢菌素,特点,对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对,G-,菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌,作用，部分品种对绿脓杆菌作用良好,对,-,内酰胺酶稳定,脑脊液中达一定浓度,基本无肾毒性,品种,头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶,头孢地嗪、头孢唑肟、头孢匹胺,28,第四代头孢菌素,特 点,与三代头孢相比抗菌谱更广,对,G,菌作用强，,对肠杆菌属等,G,菌产生的,AmpC,酶稳定,对铜绿假单胞菌有活性,对肺炎球菌、化脓性链球菌、,MSSA,作用强,对细胞膜的通透性强,几乎全部经肾脏排泄,适应证,多重耐药菌所致的医院内感染,中性粒细胞减少致难治性感染,耐药肺炎链球菌感染,品 种,头孢吡肟,Cefpirome,、头孢匹罗等。,四价氮原子,29,-,内酰胺酶抑制剂合剂,lactam/,lactamase inhibitor,酶抑制剂品种,舒巴坦 （,Sulbactam),克拉维酸（,Clavulanic acid),他唑巴坦（,Tazobactam),酶抑制剂作用,通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性,对多数质粒介导的和部分染色体介导的,-,内酰胺酶有强大的抑制作用，扩大抗菌谱，增强抗菌活性,抑酶作用：他唑巴坦,舒巴坦,克拉维酸,合剂的抗菌作用主要取决于,内酰胺类药物的抗菌谱及抗菌活性,合剂不增强对,内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,30,-,内酰胺酶抑制剂合剂的适应证,产,内酰胺酶细菌感染,中重度感染的经验治疗,需氧菌、产酶菌与厌氧菌的混合感染,口服制剂也可用于社区常见感染的治疗,不推荐用于,内酰胺类,敏感菌感染、非产,内酰胺酶耐药菌感染,31,品 种,亚胺培南,Imipenem,、美罗培南,Meropenem,帕尼培南,Panipenem,、厄他培南,Ertapenem,比阿培南,Biapenem,抗菌谱极广,需氧,G+,菌：链球菌属、,MSSA,等,肠杆菌科，对,ESBL,稳定性高,铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快）,厌氧菌,适应证,多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染,脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者,病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗,不良反应,亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系统感染,1,碳青霉烯类,Carbapenems,32,头霉素类,Cephamycins,品 种,头孢西丁,Cefoxitin,，,头孢美唑,Cefmetazole,头孢替坦,Cefotetan,抗菌活性,与第二代头孢菌素相似,也有将头霉素类归入第二代头孢菌素,抗菌特点,对,ESBL,稳定,对厌氧菌、军团菌有效,适应证,敏感菌所致呼吸道、尿路等感染,需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染,腹腔或盆腔手术的,预防用药,7,33,单酰胺类,Monobactams,品种,氨曲南,Aztreonam抗菌谱,窄,对肠杆菌科和绿脓具强大作用,对,G,菌无抗菌活性,适应证,适用于各类,G,菌感染,不良反应,少,与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低,在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者,34,氨 基 糖 苷 类,35,氨基糖苷类,Aminoglycosides,特点,：,抗菌谱广,主要作用于,G-,菌,对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强,对厌氧菌无作用,胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障,具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用,品种：,庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、,奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星,链霉素,链霉胍,36,大 环 内 酯 类,37,大环内酯类,Macrolides,品 种,14,元环,红霉素,Erythromycin,克拉霉素,Clarithromycin,罗红霉素,Roxithromycin,地红霉素,Dirithromycin,15,元环：阿奇霉素,Azithromycin,16,元环,:,麦迪霉素,Midecamycin,乙酰麦迪霉素,Acetylmidecamycin,Miocamycin,乙酰螺旋霉素,Acetylspiramycin,交沙霉素,Josamycin,红霉素,38,特 点,抗菌谱：需氧,G+,菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌,国内肺炎链球菌等,G,菌对其耐药性高（,70%,）,不同品种间有一定的交叉耐药性,血浓度低，不易透过血脑屏障,主要不良反应为胃肠道反应、静脉炎,大环内酯类,Macrolides,39,糖 肽 类,40,糖肽类,Glycopeptides,品 种,万古霉素,Vancomycin,去甲万古霉素,Norvancomycin,替考拉宁,Teicoplanin,特 点,主要作用于各种,G,菌包括耐药金葡菌、肠球菌,体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障,有明显耳毒性和一定肾毒性,C,66,H,75,Cl,2,N,9,O,24,HCl,MW 1485,Vancomycin,41,糖肽类,Glycopeptides,适应证,万古霉素及去甲万古霉素,金葡菌（包括,MRSA),及肠球菌所致败血症、心内膜炎、异物相关感染,PRSP,所致脑膜炎,粒细胞缺乏者感染,口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎,替考拉宁,MRSA,及,MRSE,所致败血症、骨髓炎、肺炎、异物感染,链球菌属及肠球菌属所致严重感染,粒细胞缺乏者的革兰阳性菌感染,42,多 肽 类,43,多粘菌素类,Polymyxins,主要品种,：,多粘菌素,B,（,polymyxin B,）,多粘菌素,E,（粘菌素，,colistin,）,药效学,对,GNB,包括非发酵菌具良好抗菌活性,多粘菌素,B,优于多粘菌素,E,药动学,：,主要由肾脏排出，,t,1/2,6h,不良反应,：,肾毒性,22,（多粘菌素,B,较,E,明显）神经毒性,44,磷 霉 素 类,45,磷霉素,Fosfomycin,特 点,抗菌谱广，对,MRS,等耐药菌有效,与其他抗菌药无交叉耐药及交叉过敏,不良反应少见,1 g,磷霉素含钠,0.32g,，控制钠盐摄入者需注意,适应证,常与其他抗菌药合用治疗多重耐药菌感染如与万古霉素联合治疗甲氧西林耐药葡萄球菌感染,磷霉素氨丁三醇口服用于治疗单纯下尿路感染、肠道感染,46,化学合成抗菌药物,47,喹诺酮类,Quinolones,常用品种,第一代：萘啶酸,第二代：吡哌酸,第三代：氟喹诺酮类,诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星、左氧氟沙星,第四代：新喹诺酮类（,newer quinolones,）,加替沙星、莫西沙星、吉米沙星,环丙沙星,48,特点,抗菌谱广，对需氧,G,+,菌和,G,-,菌均具良好抗菌作用，尤其对,GNB,具有强大抗菌活性。,体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度。,半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便。,多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗。,喹诺酮类,Quinolones,49,喹诺酮类,Quinolones,不良反应,胃肠道反应：最常见,中枢神经系统反应：,失眠、头晕、头痛,较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作,肌肉骨骼系统：不用于,mic,Pharmacokinetics/Pharmacodynamics,C max,AUC,Tmic,55,-,内酰胺类,:,TimeMIC,氨基糖苷类,:,剂量依赖,万古霉素,:,?TimeMIC,氟喹诺酮类,:,Peak/MIC AUC/MIC,时间依赖,浓度依赖,杀菌特性,56,时间与浓度依赖性抗菌药物的区分,投药方法,代表药物,特点与分类,时间依赖,杀菌作用非浓度依赖,无,PAE,青霉素类，四环素,第一、二、三代头孢,氨曲南,阿齐霉素，,缩短投药间隔，,尽量延长超,MIC,时间,浓度依赖,杀菌作用浓度依赖,有较好,PAE,氨基甙类，甲硝唑,喹诺酮类,提高血药浓度，,延长投药间隔时间，,可每日一次,（,介于二者之间,杀菌作用非浓度依赖,有一定,PAE,第四代头孢,碳青霉烯类，,万古霉素,大环内酯，林可霉素,介于二者之间,57,浓度依耐性抗生素,抗生素的活性随药物浓度增加而增加,临床用药目的：取得抗生素,Cmax/MIC10;AUC/MIC,125(FQ),这类药物有：,氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、,链阳霉素、万古霉素,58,浓度非依耐性抗菌药物,抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌,MIC,之上有关,临床用药目的在于维持药物浓度在细菌,MIC,之上一定时间，一般为,40%,给药间歇以上,这类药物有：,-,内酰胺类、红霉素、克拉霉素、可林霉素、恶唑烷酮,59,青霉素,400,万,u,bid,青霉素,200,万,uq6h,西力欣,1.5g,Bid/3.0g,qd,西力欣,1.5g,q8h,凯福隆,2.0g,Bid,凯福隆,2.0g,q8h,头孢拉定,6.0g,qd/3.0,Bid,头孢拉定,2.0g,q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：,各种药物的特性,规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：,造成护士的工作量增加,门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物,-,方便，有效，经济,60,合理应用抗生素,根据药代动力学和感染部分选药,化脑：青霉素、罗氏芬、西力欣易穿透血脑屏障,肺、泌尿系感染：选用药物浓度高，膜通透性强，组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类,危重病合并金葡菌、绿脓杆菌：万古霉素、复达欣、泰能、罗氏芬,+,丁安卡那联合用药对绿脓杆菌有协同作用,61,合理应用抗生素,制定抗生素应用指南,膈上感染革兰阳性菌多见,-,青霉素类抗生素，膈下感染以革兰阴性菌多见,-,氧哌嗪青霉素或第二、三代头孢菌素,病情轻可口服，中度可肌肉注射，病重可联合静点,2-3,种抗生素,用抗生素前必须清除病灶，如脓肿引流或切开,各级医师开药范围,低年资住院医师用二代头孢菌素，主治医师可用三代头孢或联合其他抗生素，副主任医师以上可用第四代头孢菌素或泰能，美罗培南,62,合理应用抗生素,原则上使用窄谱抗生素,广谱抗生素需控制用药时间，重症感染可联合应用,2-3,个窄谱抗生素,抗生素应用,3,天，不好则换，有效可再连续应用,3-4,天,预防用药和治疗用药有区别,预防用药是指在清洁手术时使用抗生素，有感染者称治疗用药。,63,抗生素在老年人中的应用,尽量避免使用毒性大的抗菌药物,可减量应用毒性低的,内酰胺类抗生素,宜用杀菌剂,64,抗菌药物在孕妇的应用,禁用有致畸或明显毒性的药物，如四环素类、磺胺类,、,TMP,、氯,霉素、甲硝唑、利福平,药物对母体和胎儿有一定的毒性作用或影响者，应避免在妊娠期应用，如氨基糖甙类、万古霉素、喹喏酮类、异烟肼等,65,创伤时抗菌素应用,选择广谱，有效,(,杀菌而非抑菌,),，能覆盖,SSI,大多数病原菌的抗菌素，兼顾安全、价廉,心血管头颈胸腹壁四肢主要为葡萄球菌，选用第一代头孢菌素，如头孢唑啉，头孢拉定,腹盆腔手术主要为,G,-,菌，选头孢二代，头孢三代，如头孢呋辛，头孢噻肟,66,创伤时抗菌素应用,下消化道、妇产科、口咽手术易有厌氧菌感染，第、代头,孢,菌素加甲硝唑，或用同时具有抗厌氧菌的哌拉西林,肝胆手术可用在肝胆组织中形成较高浓度的头,孢,曲松或头,孢,哌酮,67,初始治疗用青霉素 第一时间选择正确,花费少剂量低 一开始就重拳出击,低剂量,=,副反应少,低剂量 耐药性,长疗程 很少长于,7,天,传统 新的,Lipman and Boots,Crit Care Resusc,December 2009,新的治疗方案,68,Critical Care Medicine August 2008;36:2433-40,低剂量抗生素暴露能产生耐药性,如何用药及用多少？,How and how much?,69,经验性治疗,/,目标性治疗时抗菌药物的选择,经验性治疗：,根据患者临床表现及其他证据，参考既往经验及本区域细菌耐药监测数据，推断可能的致病菌，选用合适的抗菌药物进行抗感染治疗,目标性治疗：,获取病原学证据后，根据药敏选择抗菌药物进行抗感染治疗,经验性治疗,目标性治疗,患者入院后,根据流行病学特点,根据临床表现及其他辅助检查等结果作出判断,收集标本送检,培养或药敏结果,选择抗菌药物,根据培养或药敏结果判断，考虑继续现有方案或换用抗菌药物,70,依据本单位抗菌谱选择初始经验性抗生素治疗方案（如果能够获得）,开始广谱抗生素治疗以覆盖所有（大部分）可能病原微生物,获得微生物学结果后改变抗生素治疗方案，如尽可能选择窄谱药物,短疗程抗生素治疗,降阶梯治疗,71,只在必要时使用,尽快开始治疗（一旦决定）,开始选择广谱抗生素,覆盖所有可能微生物，送标本培养以及降阶梯,很少需要长于,1,周的治疗疗程,无副反应的最大剂量（利用,PK/PD,原理）,抗生素的合理使用,72,整合概念：优化抗菌治疗,Right Patient,有指征的病人,Right Antibiotic,合适的抗生素,Dose,剂量及其分配，即方案,Duration,疗程、包括开始时间,Miximal Clinical Outcome,尽可能好的临床结果,Minimal Resisitance,尽可能低的耐药,2R+2D+2M,2RDM,73,THANK YOU,！,CHINET,监测,74,