抗菌素在儿科的使用.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,抗菌素在儿科的合理使用,1,当前使用,误区,有,“,病,”,就用,抗菌,药消炎退热药,抗菌,药预防所有感染,用广,谱抗菌药对付所有感染,(,低水平有效,),静注,过多、剂量过大、疗程过长,每日一次，混合使用,使用,“,禁用,”“,慎用,”,药物,新、,贵品种疗效优于老、廉品种,2,抗菌素使用原,则,1.,病毒感染不用,2.,发热原因不明者不宜用,3.,合理,选择剂量、给药途径、间隔时间、疗程、综合措施,4.,能口服不静注,能用一种不用两种,能窄,谱不广谱,5.,尽量避免局部用,药,6.,预防用药,3,常用抗菌素的使用特点,内,酰胺类,青霉素,类：,青霉素,5,20,万,u/kg.d,分,2,3,次,im,或,iv,滴注,耐,酶青霉素类：新青,邻氯青,广,谱青霉素：氨苄西林,阿莫西林,美洛西林,头孢菌素类,:,第一代：先,锋,、,、,、,、,、,第二代：西力欣、新福欣,第三代,:,头孢曲松钠、头孢噻肟钠、头孢他定、头孢哌酮,第四代：,头孢匹肟,4,大,环内酯类：,阿奇霉素：,10,mg/kg.d,每日,1,次,大于,1,小,时,红霉素：,20,30,mg/kg.d,分,2,次,浓度,1mg/ml,其他：,罗红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、琥乙红霉素,5,氨基糖苷,类：,丁胺卡那、,庆大霉素、妥布霉素,6,岁以下禁用,6,岁以上慎用,不,单独用,喹诺酮类：,氟,哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星,不宜用于,12,岁以下儿童,6,其他,类：,林可霉素,类：林可、氯林可、克林霉素万古霉素：金黄色葡萄球菌,磷霉素：广,谱、弱、毒性低,磺胺,类：弓形虫、卡氏肺囊虫,甲硝,唑（灭滴灵）：厌氧菌、原虫,氯霉素：要掌握好指征,四,环素：儿科几乎不用,碳青霉,烯类,(,亚胺培南,美,罗培南,),7,特殊情况,肝：,红、磺胺、抗痨药、克林、林可、氯、,二,性霉素,肾：氨基糖苷、万古,新生儿：,磺胺、,氯、,不肌注,妊娠期：磺胺、,氯、,四,环素、灭滴灵、,利福平,哺乳期：磺胺,异菸,肼,四,喹诺酮,红,甲硝,唑,8,抗菌素的序,贯疗法：,短期,疗程静脉给药，临床稳定或改善后改为口服，选用同一种药、同一族药或抗菌谱相似药。,优点：,缩短静脉给药时间，减少痛苦和静脉炎,缩短住院时间,节约医疗资源,以,较少剂量、较低药费、较少不良反应获最大,抗菌效果,9,优化抗菌治疗,当前耐药情况严重，如耐青霉素的肺炎链球菌、耐甲氧西林的金葡菌、耐万古的肠球菌以及泛耐药的革兰氏阴性菌等，优化是合理用药的更高境界。,优化,:,合理用,药使初始治疗成功,减,缓耐药的发生和发展,10,优化治疗策略,降,阶梯策略应对严重感染,严重感染初始采用广覆盖原则,(,重拳猛,击,),明确病原后降,阶梯治疗,改,为敏感的窄谱抗菌药物,短程治,疗,:,很少超,过,7,天,联合治疗可能有用,11,急性呼吸道感染,时抗菌素,的合理使用,使用抗菌素,频率最高，数量最多,应作定位诊断，才能做到合理使用,12,急性上呼吸道感染,普通感冒：,自限性,37,天，不用抗菌素,（无急性感染表,现）,中耳炎：,6,周渗出性中耳炎,3,月不用抗菌素,渗出性中耳炎,3,月用抗菌素,7,10,天,青霉素、,羟氨苄、头孢克洛、大环内酯类,鼻,窦炎：,单纯性：不用抗,菌素,细菌性：同上,13,咽炎扁桃体炎：,病毒性不用,细菌性：青霉素、羟氨苄、第一代头孢、大,环内酯类,5,7,天,喉炎：,病毒性不用，,喉梗阻,时加用激素,细菌性：青霉素、苯唑青霉素、羟氨苄、二、三代头孢、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌用万古,霉素,5,7,天,14,急性下呼吸道感染,气管、支气管、毛,细支气管、肺泡、肺间质,病毒或反,应性气道疾患：,7,天少用抗菌素,细菌性；免疫功能缺陷者，病毒原性,7,天者，咳嗽加,剧，痰多或脓痰者，外周血白细胞升高者用抗菌素，青霉素,7,10,天,支原体衣原体,选,大,环内酯类,2,周,15,毛,细支气管炎：,病毒、支原体、衣原体,多,见,病情,严重,7,天者，早,产儿、小婴儿，原,有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，,选用抗菌素,5,10,天,16,肺炎：,作病原学,检测，针对病原选用,经验选用：按年龄、症状、体征、病情、胸,片、外周血象、,细菌流行病学监测来选择,社区,获得性肺炎：,肺炎,链球菌，流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,支原体,选用：一代头孢、二代头孢、大环内酯类,院内,获得性肺炎：,三代,头孢、超广谱类、抗真,菌,类,17,社区,获得性肺炎的定义,社区,获得性肺炎,(Community-Acquired Pneumonia,）是指既往健康儿童在医院外或住院,48,小,时内发生的肺炎。,18,小儿,CAP,病原学的,组成,发展中国家小儿肺炎以细菌病原体为主要,四大主要,细菌：肺炎,链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌,病毒病原依然重要，尤其在,婴幼儿，尤其在肺炎初始阶段,肺炎支原体,重要性在增加，尤,5,岁以上，但季节、流行年份的影响很大，占病原,10,30%,以上,衣原体,沙眼衣原体以,6,个月以内，尤,3,个月以内多,见，肺炎衣原体,5,岁以上多见，约占病原,3,15%,19,CAP,在不同年,龄阶段的微生物病因,出生,-20,天,B,族,链球菌,G,阴性,肠球菌,CMV,3W-3M,沙眼衣原体,RSV,副流感病毒,肺炎,链球菌,金葡菌等,4M-4Y RSV,流感,副流感,腺病毒,肺炎,链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎支原体,5Y-15Y,肺炎支原体肺炎衣原体,肺炎,链,球菌,20,CAP,抗生素,选择方案,轻中度,CAP,首,选青霉素,G/,羟氨苄青霉素,/,氨,苄青霉素,/,第一代,头孢菌素,备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛,/,头孢丙烯,支原体、衣原体或百日咳杆菌者,选用,大,环内酯类,21,CAP,抗生素,选择方案,重度,CAP,羟氨苄,+,棒酸,/,氨,苄青霉素,+,舒巴坦,头孢呋新,/,头孢曲松,/,头孢噻肟,苯,唑青霉素,/,氯唑青霉素,大,环内酯类头孢曲松,/,头孢噻肟,22,CAP,方案的几点,说明,治,疗决策首先要考虑年龄,其次考,虑临床和流行病学因素及胸部放射学检查的结果,.,轻中,度,CAP,可在,门诊治疗，可以口服抗生素,轻中度,CAP,和部分重度,CAP,不,强调抗生素联合使用,内,酰胺类抗生素在,CAP,方案中地位突出，首,选从青霉素类开始,对青霉素不敏感的肺炎链球菌,选择二代,(,头孢呋辛,),或三代,(,头孢噻肟或头孢曲松,),更有效,3,周,-3,月,婴儿和,5,岁,15,岁的儿童肺炎,(,没有,脓毒症,):,选择大环内酯类合理,不推荐,喹诺酮类抗菌药,23,医院,获得性肺炎的定义,医院,获得性肺炎,(Hospital-Acquired Pneumonia,HAP,）是指住院时处于潜伏期，于入院,48,小,时后获得的肺实质炎症，或在院内感染，于出院后,48,小时内发生肺实质性炎症，还包括呼吸机相关性肺炎（指插管,48-72,小时后发生的肺炎）和医疗保健相关性肺炎。分早发性（入院后,5,天内）和晚发性（入院,5,天后）。,患病率占医院内感染的首位，达,3%-6%,，病死率达,20%-60%,24,小儿,HAP,病原学的,组成,早发性,HAP,的致病菌主要是社区获得性病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌，对抗菌药物相对敏感,晚发性,HAP 90%,以上,为条件致病菌，且主要是革兰色阴性菌，需氧杆菌占,60%,以上，最常,见的病原菌：铜绿假单胞菌,、,嗜麦芽窄食,单胞,菌、,大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌等,少,见的病原菌：病毒,、,真菌,25,AP,抗生素,选择方案,经验性治疗,早发性：头孢二代、三代或阿莫仙、氨苄青，加,内酰胺酶抑制剂,晚发性：头孢三代、碳青霉烯类、哌拉西林,/,他唑巴坦，加氨基糖苷类或喹诺酮类，葡萄球菌用万古、利奈唑胺。,针对性治疗,尽量,查找病原菌，按药敏试验选择，,“,降阶梯,”,治疗策略，疗程适当延长到,7-14,天（临床化验正常后,3,天），铜绿假单胞菌可延长至,14-21,天。,26,抗生素选择,碳青霉烯类 二酶抑制剂 三代,鲍曼不动菌 舒巴坦 多粘菌素 替加环素,绿脓菌,内酰胺类,+,阿米卡星 碳青霉烯类优势不突出,肠杆菌（大肠、克雷伯）碳青,二酶,四代,三代,27,MRSA,万古 替考拉宁 利奈唑胺 替加环素,阿米卡星始终是比较好的，但是单药的失败率高（因为肺内浓度不高，缺氧下活性降低）,环丙耐药多,治疗,4872,小时评估，适当降阶梯，疗程,714,天,耐万古肠球菌：约,5%,利奈唑胺 替加环素,28,治疗策略,早发：窄谱 单用,晚发：广谱 联合,尽早用（黄金,6,小时,ICU 1,小时以内）,选择：充分覆盖 组织分布好 耐药晚,适当联用 （协同 避免毒性叠加）,尽量不用近期用过的抗生素,29,腹泻,时抗生素的合理使用,感染性腹泻：,病毒性：水,样便，液体疗法，不用抗菌素（,70%,）,细菌性：粘胨血便,头孢三代,广,谱青霉素（约占,30%,）,非感染性腹泻：,食,饵性：调整饮食,症状性：治,疗原发病，对症治疗,迁延性，慢性腹泻,（,2,周，,2,月）,纠正内环境，增加机体抵抗力，微生疗法,30,中枢神,经系统感染抗菌素,合理使用,病毒性：,不用抗菌素,细菌性：,三代,头孢,青霉素,类（需加大剂量）、,SD,、,氯霉素,异烟,肼、利福平（结核时）,原,则：,剂量足，疗效较长，静脉给药，脑脊液好转不减量,31,在,CSF,中的,浓度,无炎症,时,MIC,氯,SD TMP,美洛西林,拉氧,头孢,INH,利福平,乙胺丁醇,甲硝,唑,阿昔,韦洛,32,有炎症,时,MIC,青,氨,苄,哌拉西林,曲松,他定,唑,肟,噻肟,西丁,氨曲南,美平,氧氟沙星,环丙,阿米卡星,万古,呋新,33,有炎症,时,MIC,链,庆大,妥布,苯,唑,红,酮康唑,二性,B,34,难到,CSF,中,苄星青,林可,克林,克拉,阿奇,多粘,曲康,唑,35,脓毒症的抗生素治疗,脓毒症,(Sepsis),是指感染引起的全身炎症反应综合征,(SIRS),肺炎相关脓毒症：近年来，革兰氏阳性菌的发生率高于革兰氏阴性菌，儿童中最常见金黄色葡萄球菌,腹腔感染相关脓毒症：细菌大多是肠道菌群，革兰氏阴性菌，用碳青霉烯类多,创伤后脓毒症：头部创伤易引起脑脓肿；蜂窝织炎、骨髓炎最常见的是葡萄球菌。机械通气时容易并发,VAP,36,烧伤相关脓毒症：皮肤粘膜天然保护受损，增加了感染机会，以细菌感染为主，其中以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最常见。,骨关节感染相关脓毒症：金黄色葡萄球菌占,57.7%,（应灏等），耐甲氧西林的占,7%,37,儿童缺少大型流行病学调查资料。,治疗原则：“重拳猛击”和“降阶梯”治疗,病原不明时，使用广谱、高效，多先联合用药，观察治疗反应和疗效，继续寻找病原，不断地修正治疗方案。去除病灶、引流。,38,39,