护理学常识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,护理学常识,目 录,一 患者入院的护理,生命体征的评估与护理,给药,概念：,患者入院护理是指患者经门诊或急诊医生诊查后，因病情需要住院进一步观察、检查和治疗时，诊查医生建议、并签发住院证后，,由护理人员为患者提供,的一系列护理工作。,患者入院的护理,患者入院的护理,患者进入病区后的初步护理,一般患者的入院护理,迎接新患者,通知负责医生诊查患者,为患者测量生命体征,通知营养室为患者准备膳食,填写住院病历和有关护理表格,向患者及家属介绍病区环境、有关规章制度等,执行入院医嘱及给予紧急护理措施,入院护理评估,患者入院的护理,患者进入病区后的初步护理,急诊患者的入院护理,报告医生,准备急救器材及药品,将患者安置在已经备好床单位的危重病室或抢救室,配合抢救,询问病史,患者入院的护理,分级护理,分级护理就是根据对患者病情的轻、重、缓、急以及患者自理能力的评估，给予不同级别的护理,特级护理,一级护理,二级护理,三级护理,标识：一级及以上护理,-,红色；二级护理,-,黄色；三级护理,-,绿色,患者入院的护理,二、生命体征的评估与护理,（一）体温的评估与护理,（二）脉搏的评估与护理,（三）血压的评估与护理,生命体征的评估与护理,（一）体温的评估和护理,一、正常体温及生理变化,二、体温评估,三、体温的测量,生命体征的评估与护理,（一）体温的评估和护理,体温（,body temperature,）,又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度,特点：稳定；较皮肤温度高,皮肤温度,又称体表温度,特点：稳定性差；低于体核温度,生命体征的评估与护理,正常体温及生理变化,体温的形成,糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生,产热与散热,体温的调节,体温的生理变化,生命体征的评估与护理,产热与散热,产热过程,化学方式产热,(1),成年人以战栗产热为主,(2),非战栗产热对新生儿尤为重要,产热部位：肝脏、骨骼肌,体液因素和神经因素参与产热调节,生命体征的评估与护理,产热与散热,散热过程,物理方式散热散热器官：,(1),皮肤：主要散热器官，总散热量,70%,(2),呼吸：,29%,(3),排泄（尿、粪）：,1%,生命体征的评估与护理,体温的生理变化,成人正常体温,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,36.3,37.2,97.3,99.0,肛温,37.5,36.5,37.7,97.7,99.0,腋温,36.5,36.0,37.0,96.8,98.6,生命体征的评估与护理,体温的生理变化,昼夜,周期性波动，清晨,2,6,时最低，午后,1,6,时,最高,年龄,儿童、青少年的体温高于成年人,老年人的体温低于青、壮年,新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化,生命体征的评估与护理,体温的生理变化,性别,女性稍高于男性,肌肉活动,剧烈活动可增加产热,药物,其它,生命体征的评估与护理,体温测量的方法,【,操作步骤,】,口温,腋温,肛温,部位,舌下热窝,腋窝正中,直肠,方法,闭口鼻呼吸,屈臂过胸,润滑肛表插入肛门,3,4cm,时间,3,分钟,10,分钟,3,分钟,生命体征的评估与护理,体温评估,1,体温过高,(hyperthermia,，发热,),任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高,原因,(1),感染性,(2),非感染性,生命体征的评估与护理,体温评估,1,发热的判断,低热,37.3,38.0,（,99.1,100.4,）,中等热,38.1,39.0,（,100.6,102.2,）,高热,39.1,41.0,（,102.4,105.8,）,超高热,41.0,以上,（,105.8,以上）,生命体征的评估与护理,体温评估,1,体温过高的护理措施：,降温方法：物理降温，包括局部、全身和药物降温。降温后,30,分钟测体温,加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重,补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日,3000 ml,生命体征的评估与护理,体温评估,1,体温过高的护理措施：,促进患者舒适休息,（,1,）高热者绝对卧床休息低热者适当休息,（,2,）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染,（,3,）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等,（,4,）室温适宜，环境安静，空气流通,生命体征的评估与护理,体温评估,2,体温低于正常范围称为体温过低,(hypothermia),体温低于,35,称为体温不升,原因,散热过多,产热减少,体温调节中枢受损,生命体征的评估与护理,体温评估,2,临床分度,轻度：,32,35,（,89.6,95.0F,）,中度：,30,32,（,86.0,89.6F,）,重度：,30,（,86.0F,）,瞳孔散大，对光反射消失,致死温度：,23,25,（,73.4,77.0F生命体征的评估与护理,体温评估,2,临床表现,发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷,生命体征的评估与护理,体温评估,2,体温过低的护理措施,环境温度,22,24,保暖措施 提高机体体温,加强监测 生命体征,病因治疗,生命体征的评估与护理,（二）脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化,二、脉搏的测量,生命体征的评估与护理,正常脉搏及生理变化,脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的,搏动，称为动脉脉搏,(arterial pulse),简称脉搏,(pulse),。,生命体征的评估与护理,正常脉搏及生理变化,脉搏的产生,心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张；心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。,生命体征的评估与护理,正常脉搏及生理变化,脉搏的生理变化,脉率,(pulse rate),脉律：指脉搏的节律性；正常跳动均匀，间隔时间相等,脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常强弱相同,动脉壁的情况：正常管壁光滑、柔软，有弹性,生命体征的评估与护理,脉率,指每分钟脉搏搏动的次数,(,频率,),正常情况,60,100,次,/,分,脉率和心率一致,生命体征的评估与护理,脉搏的测量,脉搏测量的部位,浅表、靠近骨骼的大动脉,常用部位,：最常选择桡动脉,生命体征的评估与护理,脉搏的测量,脉搏测量的方法,【,操作步骤,】,体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适,方法,：,示指、中指、无名指触脉，不用拇指,压力：适中,计数：,30,秒,2,，异常者测,1,分钟,脉搏短绌,：,2,位护士测量,记录：先记录在记录本，如,76,次,/,分，再绘制在体温单,生命体征的评估与护理,脉搏的测量,脉搏测量的方法,【,注意事项,】,勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆,异常脉搏应测量,1,分钟,脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动,1,分钟,生命体征的评估与护理,（三）血压的评估与护理,一、正常血压及生理变化,二、异常血压的评估及护理,三、血压的测量,生命体征的评估与护理,基本概念,血压,（,blood pressure),血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压,收缩压,（,systolic pressure),心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值,舒张压,（,diastolic pressure),心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,生命体征的评估与护理,基本概念,脉压,(pulse pressure),收缩压与舒张压之差,平均动脉压,(mean arterial pressure),舒张压,1/3,脉压,生命体征的评估与护理,一、正常血压及生理变化,血压的形成,形成前提：足够量的血液充盈,基本因素：心脏射血，外周阻力,重要作用：大动脉的弹性贮器作用,生命体征的评估与护理,一、正常血压及生理变化,影响血压的因素,每搏输出量,影响,收缩压,心率,影响,舒张压,外周阻力,影响,舒张压,主动脉和大动脉管壁的弹性,循环血量与血管容量,生命体征的评估与护理,一、正常血压,正常血压,收缩压,90,139mmHg,（,12,18.5kPa,）,舒张压,60,89mmHg,（,8,11.8kPa,）,脉 压,30,40mmHg,（,4,5.3kPa),生命体征的评估与护理,血压的生理变化,年龄,随年龄的增长收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著,性别,更年期前，女性血压低于男性,更年期后，差别较小,昼夜和睡眠,傍晚最高,睡眠不佳，血压升高,生命体征的评估与护理,血压的生理变化,体型,高大、肥胖者血压较高,体位,卧位坐位立位,身体不同部位,右上肢高于左上肢（,10,20mmHg,）,下肢血压高于上肢（,20,40mmHg,）,生命体征的评估与护理,血压的生理变化,环境,寒冷环境，血压略升高,高温环境，血压略下降,运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等,生命体征的评估与护理,二、异常血压的评估及护理,异常血压的评估,高血压,(hypertension),低血压,（hypotension,）,脉压异常,(1),脉压增大,(2),脉压减小,生命体征的评估与护理,高血压,指,18,岁以上成年人收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,原因,原发性高血压,继发性高血压,生命体征的评估与护理,低血压,血压,低于,90,60mmHg,（,12.0,8.0 kPa,）,见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,生命体征的评估与护理,脉压异常,脉压增大,见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进,脉压减小,见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭,生命体征的评估与护理,三、血压的测量,血压计的种类,水银血压计,（,mercury manometer,）,无液血压计,（,aneroid manometer,）,电子血压计,生命体征的评估与护理,三、血压的测量,生命体征的评估与护理,血压计的构造,加压气球和压力活门,袖带,血压计,水银血压计,又称汞柱血压计,组成：玻璃管、标尺、水银槽三部分,玻璃,管管面上标有双刻度,(,标尺,),0,300mmHg(0,40kPa),最小分度值分别为,2mmHg,或,0.5kPa,，玻璃管上端与大气相通，玻璃管下端和水银槽相连,优点,测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂,生命体征的评估与护理,无液血压计,又称弹簧式血压计、压力表式血压计,外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中央有一指针提示血压数值,优点：携带方便，但可信度差,生命体征的评估与护理,电子血压计,袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值,优点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性较差,生命体征的评估与护理,三、血压的测量,血压测量的方法,【,操作步骤,】,核对,测量：,肱动脉,/,腘动脉,整理血压计,体位恢复,记录,:,(1),收缩压,/,舒张压,如,120/84mmHg,(2),收缩压,/,变音,/,消失音,如,120/84/60mmHg,生命体征的评估与护理,肱动脉,体位,手臂位置与与心脏同一水平,(1),坐位：平第四肋,(2),卧位：平腋中线,患者,:,卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直,打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关,缠袖带,:,平整置于上臂中部，,下缘距肘窝,2,3cm,，,松紧以能插入一指为宜,生命体征的评估与护理,肱动脉,注气,听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处,注气至肱动脉搏动消失再升高,2030mmHg(2.64kPa),放气,以,水银柱下降,4mmHg(0.5kPa),/,秒,为宜,注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化,判断,听诊器出现的第一声搏动音为收缩压,当搏动音突然变弱或消失为舒张压,WHO,规定成人应以,动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准,生命体征的评估与护理,腘动脉,体位,:,仰卧、俯卧、侧卧,患者,:,卷裤，卧位舒适,缠袖带,:,缠于大腿下部，下缘距腘窝,3,5cm,生命体征的评估与护理,血压测量的方法,【,注意事项,】,定期检测、校对血压计,对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计,发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至,“,0,”,点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照,注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性,生命体征的评估与护理,一 给药的基本知识,二 口服给药法,三 注射给药法,给 药,-,即药物治疗，是最常用的一种治疗手段,-,目的：治疗疾病、减轻症状、预防疾病、协助诊断以及维持正常的生理功能,给 药,给药,（,administering medication,）,给药的基本知识,一、药物的种类、领取,二、给药的原则,三、给药的途径,四、给药的次数与时间,五、影响药物作用的因素,给 药,一、药物的种类、领取,药物的种类,-,内服药,:,包括片剂、丸剂、散剂、胶囊、溶液、酊剂和合剂等,-,注射药,:,包括水溶液、混悬液、油剂、结晶和粉剂等,-,外用药,:,包括软膏、搽剂、酊剂、洗剂、滴剂、粉剂、栓剂、涂膜剂等,-,新型制剂,:,粘贴敷片、胰岛素泵、植入慢溶药片等,给 药,一、药物的种类、领取,药物的领取方法,-病室内常用药物,-患者使用的贵重药物和特殊药物,-剧毒药和麻醉药（如吗啡、杜冷丁,),等）,给 药,二、给药的原则,给药原则,:,是一切用药的总则，在执行药疗时必须严格遵守,具体要求,-,按医嘱要求准确给药,-,严格执行查对制度,-,安全正确用药,-,观察用药反应,给 药,“五个准确”和“三查七对”,五个准确,-,准确的药物,（,right drug,）,;,按准确的剂量（,right dose,）,;,用准确的途径（,right route,）,;,在准确的时间（,right time,）内,;,给予准确的患者（,right client,）,三查七对,-,三查：操作前、操作中、操作后查（查七对的内容）,-,七对：对床号、姓名药名、浓度、剂量、用法、时间,给 药,三、给药的途径,给药途径的选择,-,药物的性质、剂型,-,机体组织对药物的吸收情况和治疗需要,常用的给药途径,-,口服、舌下含化、吸入、外敷、直肠给药,-,注射（皮内、皮下、肌内、静脉注射）,给药途径的吸收顺序,-,除动、静脉注射药液外，其他,:,吸入,舌下含化,直肠,肌内注射,皮下,注射,口服,皮肤,给 药,四、给药的次数与时间,取决因素,-,药物的半衰期，以能维持药物在血液中的有效浓度,-,药物的特性,-,人体的生理节奏,给 药,五、影响药物作用的因素,药物方面,-,药物用量,-,药物剂型,-,给药途径与时间,-,联合用药,机体方面,-,生理因素：如年龄与体重；性别,-,病理状态,-,心理行为因素,给 药,口服给药法,（,administering oral medications,）,优点,最常用、最方便、又比较安全,缺点,吸收慢，不适用于急救，,对意识不清、呕吐不止、禁食等患者不宜用此法,给 药,三 注射给药法,注射给药法,（,administering injection,）,将无菌药液或生物制剂注入体内的方法,优点,吸收快，血药浓度迅速升高，,适用于因各种原因不宜口服给药的患者,缺点,组织损伤、疼痛、潜在并发症,不良反应出现迅速，处理相对困难,分类,：,皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射及动脉注射,给 药,一、注射原则,各种注射法的进针角度和深度,减轻患者疼痛的注射技术,解除患者思想顾虑，分散其注意力，取合适体位，便于进针。,注射时做到,“,二快一慢加匀速,”,，即进针、拔针快，推药速度缓慢并均,注射刺激性较强的药物时，应选用细长针头，进针要深。如需同时注射多种药物，,般先注射刺激性较弱的药物，再注射刺激性强的药物,给 药,三、常用注射法,皮内注射法,皮下注射法,肌内注射,给 药,皮内注射法,intradermic injection,将少量药液或生物制品注射于表皮与真皮之间的方法,【,目的,】,药物过敏试验,预防接种,局部麻醉起始,给 药,皮下注射法,hypodermic injection,，,H,，,将少量药液或生物制剂注入皮下组织,【,目的,】,不宜口服给药、需在一定时间内发生药效,预防接种,局部麻醉用药,给 药,肌内注射,intramuscular injection,IM,，,一定量药液注入肌肉组织,注射部位选择,最常用的部位：,臀大肌,其次：,臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌,给 药,青霉素过敏性休克及其处理,临床表现,呼吸道阻塞症状,循环衰竭症状,中枢神经系统症状,其他过敏反应表现,给 药,青霉素过敏性休克及其处理,【,急救措施,】,立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。,立即皮下注射,0.1%,盐酸肾上腺素,1ml,，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药,0.5ml,，直至脱离危险期。,给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。,给 药,青霉素过敏性休克及其处理,【,急救措施,】,根据医嘱静脉注射地塞米松,5,10mg,或将琥珀酸钠氢化可的松,200,400mg,加入,5%,10%,葡萄糖溶液,500ml,内静脉滴注；应用抗组胺类药物。,静脉滴注,10,葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素,静脉滴注。,若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。,密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。,给 药,谢谢大家,