护理不良事件知识的培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,不良事件的定义,对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，而是由于医疗护理行为造成的患者伤害，导致患者死亡或住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。,1,护理不良事件？,是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的,跌倒,、用药,错误,、,走失,、,误吸,或,窒息,、,烫伤,及,其他,与患者安全,相关,的、,非正常,的护理意外事件。,2,护理不良事件分级,（香港医管局）,0,级：事件在执行前被制止；,级：事件发生并已执行，但未造成伤害；,级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床,观察及轻微处理；,3,护理不良事件分级,（香港医管局）,级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步,临床观察及简单处理；,级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理,级别及紧急处理；,级：永久性功能丧失；,级：死亡。,4,根据（,ational,atient,afety,gency,）为患者安全性事件的分级定义如下,一级 无：没有伤害。,二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性,事件，导致轻度损害。,三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结,果显著，但没有永久性损害。,四级 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。,五级 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。,美国国家病人安全机构,5,发生护理不良事件的影响,增加病人痛苦,延长病人住院日数,增加病人经济负担,增加医院经济负担,影响护理队伍形象,影响医院形象,6,下例情况属于护理不良事件吗？,1),口服药错发，但,及时发现,，未造成后果。,2),静脉注射或输液：,药液渗漏,，,5cm,面积,10cm,。,3,）造成药液浪费，但,及时发现,，未造成后果。,4),留取标本：,时间延误,，但没影响检验结果。,5),病人发生压疮：,度压疮,。,6),执行医嘱：没及时执行，但,及时发现,，未造成后果。,7,下例情况属于护理不良事件吗？,1,）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。,级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；,二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。,8,下例情况属于护理不良事件吗？,2),静脉注射或输液：药液渗漏，,5cm,面积,10cm,级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；,二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。,9,下例情况属于护理不良事件吗？,3),血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。,级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；,二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。,10,下例情况属于护理不良事件吗？,第几级,4),病人发生压疮：,度压疮。,级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；,三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害。,11,下例情况属于护理不良事件吗？,第几级,5),执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院时间。,级：事件发生并已执行，但未造成伤害；,一级 无：没有伤害。,12,常见护理不良事件的分类,管路滑脱,压疮,跌倒,输液相关事件,给药错误,坠床,分娩意外,识别错误,患者自杀,烫伤,其他,13,发生在我们身边的事,给药内容错误：,1,、,22,床患者生理盐水,100ml头孢哌酮静滴，护士认为,32,床也是此药，结果输给,32,床，当,22,床换液时，护士发现,32,床是生理盐水,100ml+,头孢曲松，二者有区别，患者无不适。,2,、新病人医嘱甘油果糖,500ml+,氟美松,10mg,，配药护士使用备用药，整理备用药，发现氟美松剩支，苯海拉明少支，核对医嘱当天无苯海拉明医嘱，空安瓶已收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。,14,发生在我们身边的事,给药时间错误：,26,床入壶卡，速尿时间,9,：,00,、,15,：,00,，护士实际,15,：,00,、,21:00,给药，次日将提前给药。,漏给药：,护士执行口头医嘱,31,床甘露醇，1,次,/12h,，快速静滴；并在医嘱单上签名、抄卡，提醒医生电脑医嘱未开，次日未给患者用药，造成漏输甘露醇一天。,15,发生在我们身边的事,重复给药：,长期液体备用重复，第一瓶已挂上，第二瓶换上后，巡视护士发现,2,瓶液体相同。,药物过期：,患者输入过期半月的,0.9%,氯化钠,500ml,，医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日下午给药，换液体实习生操作，诸多环节均未发现药物过期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。,16,发生在我们身边的事,输液过快：,9,：,55,开始输液，,10,：,50,输入约,320ml,液体，患者自述胸闷、气短，遵医嘱给硝酸甘油片片，舌下含服，速尿,20mg,入壶，半小时后症状缓解。,配伍禁忌：,11,：,20,患者静滴加替沙星后，护士直接换上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。,17,发生在我们身边的事,误用外用制剂：,护士误将酒精加入患者氧气湿化，巡视病房发现患者面色潮红，如酒醉，有酒精味，立即更换湿化瓶，并遵医嘱给于林格氏液,500ml,加地塞米松,5mg,，,Vc,针,Vb6,，静滴，并向病人道歉，未发生严重后果及纠纷。,18,发生在实习生身上的事,实习护生误将,36,床液体换给,30,床，带教老师巡视病房发现，立即更换患者本人的液体，向患者耐心解释、真诚道歉，并上报主管医生、护士长，未导致后果及纠纷。,19,分析原因,实习护生：,责任心欠缺，核对制度落实不仔细，未经过带教老师二次核对，直接给患者换液体。,带教老师：,对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。,20,给药差错现状调查,国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的,78,。给药差错中有,27.3,未及时上报。,部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件或问题，如果未给患者造成伤害，或未导致严重后果，没有严重到需要上报。,例如：,护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，他们认为错误已被弥补，应该不属于差错范畴，静脉给药速度过快、过慢，护士认为无须报告。,21,护理不良事件发生的主要原因,评估不到位,沟通不到位,疾病因素,管理不到位,培训不到位,违规操作,能力欠缺,个人自律缺陷,服务不一致,环境因素,操作设施缺陷,医嘱错误,其他因素,22,引发不良事件相关因素,责任心不强、查对制度执行不严,安全意识不强,护理理论技术水平及工作经验不足,管理人员素质缺乏,护理质量考核不严，奖罚力度不够,护理人力资源不足,23,引发不良事件相关因素,责任心不强、查对制度执行不到位，表现在：,缺乏工作热情,缺乏自觉遵守规章制度和操作规程,基础护理落实不到位,对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折）,规章制度执行不力（查对制度落实、巡视、医嘱执行）,病情观察不仔细,对新药种类、配伍禁忌掌握不够,24,引发不良事件相关因素,安全防范意识不强，表现在：,护理安全直接影响医疗质量，与病员的生命息息相关，俗话说：,“,人命关天,”,。,提高护理人员对护理不良事件的认识，提高风险意识、防范意识，及时发现护理安全隐患，通过有效管理来规避风险，杜绝不良事件的发生。,25,引发不良事件相关因素,理论技术水平、工作经验不足，表现在：,专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱有抵触情绪；,经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发现病情变化，应变、应急能力缺乏。,26,引发不良事件相关因素,管理人员素质有待提高，表现在：,护士长是临床护理的具体管理者、组织者、指挥者、实践者，其业务、领导能力直接影响护理质量的高低。,（多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识）,易出问题环节,危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙）,危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大、生理周期）,危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴,对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新业务、技术,),27,引发不良事件相关因素,护理质量考核不严，奖罚力度不够，表现在：,护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执行护理质量考核标准，考评结果缺乏真实性。,护士应付检查，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了事，心存侥幸。,病房管理不周，地面湿滑导致跌伤，缺少床挡躁动患者坠床，热水瓶放置不合理导致烫伤等，都是安全隐患。,28,护理不良事件发生特点,46.27,发生在护龄,5,年内；,52.54,发生在护士职称；,护士的评估和沟通能力,直接影响护理质量。,29,有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想。我们不是天使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生。,突破经验性思维定势,细节决定成败,惰性,与生俱来的个性,克服它,因为 意外会发生在我们疏忽的时候,凭感觉做事情,必将是异想天开,因此,30,31,不良事件防范对策,加强安全教育，提高护理风险防范意识,提高护理人员的业务素质和技术水平,提高对高危患者的观察能力,根据工作量合理配置护理人力资源,实施人性化的护理管理,建立不良事件主动上报激励机制,32,不良事件防范对策,加强安全教育，提高护理风险防范意识,提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径,.,树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。,33,不良事件防范对策,提高护理人员的业务素质和技术水平,主动学习与工作有关的法律法规,严格控制执业规章制度及技术操作规程,重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质,强调新技术、设备的全员操作培训、考核,掌握定期组织理论、操作考试，以老带新,难度大、风险高的操作由资深护士完成,34,不良事件防范对策,提高对高危患者的观察能力,年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率,高度关注：,危重、大手术、新入院、老年、小儿、心理障碍（,重度烦躁，不明原因入睡困难,）潜在医疗纠纷,35,不良事件防范对策,根据工作量合理配置护理人力资源,受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理人员比例，依据患者的实际需要安排各个时段的 护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。,36,不良事件防范对策,实施人性化的护理管理,以尊重人性为前提,杜绝刻板 灵活运用 但不放任自流,发挥长项 发展个性 但须执行规范,注重培养 注重信任 注重责任,37,不良事件防范对策,建立不良事件自愿上报激励机制,转变观念,改变手段 健全机制 鼓励报告doc:,建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。,38,不良事件报告,不良事件报告制度,doc:,不良事件报告表,doc:,不良事件讨论,doc:,不良事件总结,不以善小而不为，不以恶小而为之。,39,案例分析,猝死护理不良事件：,实习护生在清晨测量血压（,电子血压计,）过程中，结果显示,“,E”,，告知患者家属，待患者清醒后再行测量。,当实习护生为其他患者操作完成返回再行测量时，发现患者面色不对，紧急通知带教老师，当老师到达现场时，患者生命体征消失，虽经过全力抢救，仍没能挽留患者生命。,导致患者家属投诉、索赔。,40,案例分析,存在的问题,（,大家开动脑筋分析一下,）：,1,、管理者角度。,2,、猝死应急处理角度。,3,、护理教学角度。,4,、带教能力角度。,5,、护士、护生的核心能力角度。,41,案例分析,整改措施,（,大家开动脑筋分析一下,）：,1,、管理者角度。,（,1,）实习生进科是否对其进行入科测验；,（,2,）带教老师是否有承担教学的能力，经过带教培训，是否胜任护生带教。,（,3,）护理教学的规章、制度、流程是否健全，是否真正落到实处。,（,4,）是否通过教学评估，对带教老师的能力、责任进行评价。,（,5,）管理者是否对护理带教进行过认真的检查。,42,案例分析,整改措施,（,大家开动脑筋分析一下,）：,2,、猝死应急处理角度。,（,1,）是否建立健全应急处理预案，进行过培训没有。,（,2,）是否对带教老师、护生进行过这方面的培训测试、实际演练、检查落实，效果如何，是否做过评价。,（,3,）各种抢救设施、物品是否能够到位、应急。,43,案例分析,整改措施,（,大家开动脑筋分析一下,）：,3,、护理教学角度。,（,1,）护生进科后的评价是否落实，评价后对缺如的内容是否进行过充电。,（,2,）本科室的教学能力和带教老师是否得到充电。,44,案例分析,整改措施,（,大家开动脑筋分析一下,）：,4,、带教能力角度。,（,1,）带教老师定期进行评估、培训、检查，对检查中发现的问题，是否对存在的问题及时进行整改。,（,2,）带教老师是否对自己有一个准确的评估，能否胜任护生带教，能力欠缺的是否进行及时的充电。,45,案例分析,整改措施,（,大家开动脑筋分析一下,）：,5,、护士、护生的核心能力角度。,46,护士核心能力培养,护士核心能力,是护理专业的焦点问题，是护理质量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴。,护士核心能力包括,评估,和,干预,、,交流,能力和,信息处理,能力、,批判性思维,能力、,人际交往,能力、,管,理,能力、,领导,才能、,教育,能力和,知识综合,能力。,47,案例分析,总结：,（,大家开动脑筋分析一下,）,1,、管理者：医院、科室、教学秘书、带教老师，在护生教学、带教制度、流程、能力等方面，是否进行过相应的培训、考核、检查，岗位职责是否落实，如果不到位，做的不好，,怎么办？,类似的问题还能,再发生吗？,2,、实习护生：是否能够认真执行各项规章制度、流程、考核，是否认真参加想过的培训、考核，关键是,能否落到实处！,3,、带教老师：能否认真担负带教老师的职责，对护生是否做到放手不放眼，自身,能力是否得到充电！,48,护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。,护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。,实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进不变的主题。,49,案例分析,急诊患者对沟通的需求调查：,1.,急诊患者：,对护患沟通的需求率为,100%,。,2.,被调查护士：,只有,53.0%,认同。,3.,急诊患者调查结果：,满 意 度：,33.0%,的患者需求得到满足；,沟通方式：,81.0%,喜欢“个别交谈”沟通方式；,沟通频率：,58.0%,希望“需要时能找到护士”。,50,内网上报流程,51,外网上报流程,52,常见上报不完善案例,53,谢谢聆听,54,