护理不良事件警示教育.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,厚德守责 精医为民,护理不良事件警示教育,一,2017,年护理不良事件发生情况,二,特性要因图的使用,三,典型案例分析,一、护理不良事件含义：,指在护理工作中由于技术、服务、管理等方面的错误出现的不在计划中的、未预计到或通常不希望发生的事件。如患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、烫伤、压疮、意外拔管等及其它与患者安全相关的非正常护理意外事件，均属于护理不良事件。,按造成不良事件后果情况分为三级,一级不良事件：是指对患者生命构成威胁，或事件波及两人或两人以上，或发生、可能发生恶性医疗纠纷、或有可能对医院产生重大负面影响者。,二级不良事件：是指对患者健康有一定的影响，但对患者生命不构成威胁，事件范围仅限于个体，或存在医疗纠纷倾向，科室内部处理有困难。,三级不良事件：是指对患者生命不构成威胁，对患者健康影响轻微，事件范围仅限于个体，无医疗纠纷倾向，科室内部有能力独立处理者。,二、护理不良事件分级(定性),0,级,没有伤害。,级,扭伤、摔伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤，仅需简单治疗与观察。,级,扭伤、大面积划破、大或深撕裂伤、小挫伤，需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度。,级,需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。,级,死亡，患者因跌倒产生的持续性损伤最终致死。,跌倒损伤程度,2017年护理不良事件发生类别例数统计表,2017年护理不良事件类别构成统计表,从上表中看出，2017年全年共发生护理不良事件25例，从这几例护理不良事件的类别、频次分析，压疮事件居第一位，药物事件、非计划拔管居第二位，烫伤、坠床、跌倒并列第三位。,从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率较2016年下降，压疮事件、非计划性拔管、烫伤事件较2016年增加，坠床事件发生例数与2016年一样。,2017年护理不良事件发生率居前五位的与2016年同期对比,表1：2017年护理不良事件分级情况统计表,（二）护理不良事件分级情况,2017年护理不良事件分级构成情况统计表,从上表中可以看出，这25例护理不良事件中，二级护理不良事件为15例，三级护理不良事件为10例。2017年护理不良事件发生总例数较2016年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2016年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程度的伤害，应高度重视，加强管理。,2017年护理不良事件分级情况与2016年同期比较,从上表中看出，2017年全年发生二级护理不良事件15例，从护理不良事件频次分析，压疮事件居第一位，非计划性拔管、跌倒、烫伤事件居第二位。,2017年二级护理不良事件发生类别统计表,从上表中看出发生二级护理不良事件的科室中外三科居第一位。,2017年发生二级护理不良事件科室情况统计表,1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未认真履行职责，责任护士与主班未到床头交接。,2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。,3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。,4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。,5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身水肿。,6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不全。,7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况，特别是夜间工作落实情况监管不到位。,压疮的发生原因,1、认真落实交接班制度及分级护理制度。,2、责任护士认真做好高风险评估,根据评估结果采取有效措施，悬挂警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。,3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及家属对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病的认识，主动配合治疗。,4、加强健康教育宣教力度，及时评价宣教效果，陪护更换时要再次宣教，以引起患者及家属重视。,5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有数，对跨专业疾病的护理，及时请相关专业科室指导。,6、组织学习压疮的预防及护理相关知识，提高认识，根据患者病情按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。,7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。,8、增加护理用具，根据科室需要申请配备气垫床。,加强压疮的管理,特性要因图,为多人共同讨论,以找出事物之因,(,要因果,(,特性,),关系的一种绘图方式。代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系。,“鱼骨图”,“因果图”,“石川图”,石川馨博士,特性要因图的意义,利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握细节,并利用图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因,是找出问题根本原因的重要工具。,特性要因图是改善现场问题最方便又有效的方法,用途,找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原因,层层分解,直至末端原因。从而促进问题的解决。,用于单一目标的分析。,用途,1,、,绘制因果图是一种教育,让大家一起讨论,就是每一个人把自己的经验及技术内容发表出来,每一位参加绘图的人员就可以获得新知,并且只要看到因果图就可以学到很多东西,。,2,、,因果图为讨论问题的捷径,因果图是以问题的原因为目标,大家一起检讨的方法。这样大家的讨论就不会脱线,对着共同的目标可提出建设性的意见供大家讨论,所以效果很大。,3,、,因果图可表示出技术水平,因果图若写得好,可以说对制程的内容已有充分的把握,技术水平越高,绘制出的因果图内容就越充实。,特性要因图的意义强调集体的智慧,强调思维的碰撞,通过完整的分析整个问题生的原过程、掌握每一个细节,掌握每一个可能影响结果的步骤,找出问题产生的所有可能原因,因此,它是找出根本原因的更要工具,也是改善现场问题最方便又有效的方法。,分类,两种类型的特性要因图的比较,类别,原因追求型特性要因图,对策追求型特性要因图,鱼头方向,向右,向左,箭头所指,问题,目的,鱼骨（要因）,原因,对策或手段,如何发问,Why,（为什么）,How,（如何）,特性要因图的分类,A,、原因追求型,用于“要因分析”,(,鱼头朝右）,B,、对策拟定型,用于“对策研拟”,(,鱼头朝左,）,为什么？,如何？,如何进行原因分析,常用方法有大骨展开法,(,演绎法,),和小骨集约法,(,归纳法,),如何进行原因分析,大骨展开法,(,演绎法,),小骨集约法,(,归纳法,),优点,此法可使特性要因图快速完成,所列出的原因会较完整,不太会被局限在某一范围内,缺点,容易造成圈员的思考方向局限在这里,而忽略其他大要因,所花费的时间稍长几个大要因上,1,、演绎法,(,大骨展开法,),按照层别的原理,将原因按照按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”先分成几大要因,由这些大要因往下分别思考中要因和小要因,运用头脑风暴法,每位成员发散性思维,垂直型思考,寻找问题可控的、客观的原因,尽可能从流程、设备、环境方面找原因,大骨展开法,发散思考,人,机,料,法,环,测,医生,/,护士,患者,/,家属,配置比例,文化,服务机构,材料,法律,/,法规,空间,巡查,权限,认知,委员会,药品,制度,通道,检测指标,评价,健康教育,科室,血液,流程,物体,不良事件管理,资质,培训,诊疗风险防护,设备,仪器,有害,物质,应急预案,患者隐私保护,数据收集汇总分析报告,岗位职责,同工同酬,诊疗方案选择,信息化,病例,规范,各种危险提示,绩效评价,绩效,/,能力,复查预约出院随访,日常维护,保养记录,标识,技术,各类服务信息显示,人员调配,应急调配,操作手册,工作能力,和水平,废弃设备,回收,更新、修,订的及时性,大骨展开法,发散思维,炒菜不好吃,人,机,料,法,环,测,1,、没做过,2,、很久不做饭,3,、心情不好，没认真做,4,、失误、没做好,1,、气压不够,2,、光线不足,3,、厨房杂乱,1,、未评价过炒菜技术,2,、未检修过做饭工具,3,、对质量无评价机制,1,、不新鲜,2,、调料不好,3,、菜没洗干净,4,、材料变质,1,、锅受热不好,2,、电源线故障,3,、断电,4,、锅有味道,1,、放菜顺序不对,2,、油没烧开,3,、调料放的时机不对,4,、调料放的量不对,大骨展开法,发散思维,为什么,1,床在卫生间受伤了？,材料,地板湿,垫圈损坏,未维修保养,一个开关漏水,摔倒,2,、归纳法,(,小骨集约法,),此方法包括两项主要活动,第一步,找原因,第二步,:,根据层别,系统整理出这些原因,2,、归纳法,(,小骨集约法）,第一步,:,找原因,给出,1-3,分钟的思考时间,每人,1-10,张小卡片或小便签纸,每人写几个原因,(,如,10,个原因,),圈长整合大家的原因,删去重复的部分,可相互启发,相互互补充随时添加新的,idea,尽可能找出所有可能会影响结果的因素,越具体越好,2,、归纳法,(,小骨集约法,),第二步,:,系统整理,1,、将多个原因按“人、事、时、地、物”或“人、机、料,、,法、环、测”进行逐层分类,2,、按照不同层别的原因归类后,仔细找出相同层别不同原因之间的因果关系,3.,将原因之间的关系,在鱼骨图中用箭头联接,人,给患儿预约的检查时间不合适,不了解患儿睡眠习惯,登记中心录入人员,未与家属做到有效沟通,检查患者人数多,工作量大,未准确告知注意事项,未指导患儿做好检查前准备,为什么婴幼儿磁共振检查会失效,？,2,、归纳法,(,小骨集约法,),1.,给患儿预约检查时间不合适,2.,未准确告知注意事项,3.,未指导患儿做好检查前准备,4,、不了解患儿睡眠习惯,5.,工作量大,6.,检查患者人数多,7.,未与家属做到有效沟通,特性要因图制作要点,大要因通常代表是一个具体方向,中要因通常代表的是一个概念想法,小要因通常代表的是具体事件,至少要有,4,根大骨、,3,根中骨及,2,根小骨。一支特性要因图就会有,24,个小要因,且这些要因都不能重夏,层层展开完全图,问题,原因类别,第三层原因,第一层原因,第二层原因,原因类别,原因类别,原因类别,应用步骤,认真、客观的分析原因，以使因果图能反映原因的全貌,确认末端原因,专科评估不到位的原因分析鱼骨图,护士,方法,管理,专科知识不足,培训不足,缺乏评判性思维,经验缺乏,观察、应变,能力不足,低年资护士,考核不够,学习主动性不强,临床护理考核评分细则,未掌握,评估流程未掌握,专科评估方法未掌握,专科评估不到位,首优护理问题不准确的原因分析鱼骨图,护士,患者,管理,专科知识缺乏,培训不够,病情不了解,缺乏发散性思维,概念不清,经验缺乏,低年资护士,未告知不适主诉,病情复杂,首优护理问题不准确,未重视,质控,不足,未重视,护理评估不全面,方法,患者于某，女，,86岁,，于2018年1月19日12:00以“,纳差，乏力半月,”为主诉入院。急诊,轮椅推入,病区，查体：神志清，精神差，测：T：37.8 P：130次/分 R：18次/分 BP：142/79mmHg，测随机血糖示：6.9mmol/L，,入院时跌倒、坠床评分为85分,，,患者近3个月内有2次跌倒史,。诊断为：胃炎、肺部感染、胆囊结石、脑梗塞。患者于2018年1月19日16:30分进入卫生间时，不慎跌倒，导致左侧额顶部有一长约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧位，同时告知值班医生遵医嘱给予伤口处止血包扎，测：T：37.2 P:110次/分 R:21次/分 BP:170/100mmhg,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应均灵敏。请急诊科值班医生会诊并在局麻下行“头部外伤清创缝合术”，术后遵医嘱给予级护理，持续吸氧2升分，保持呼吸道通畅，心电监护，应用破伤风抗毒素针剂及对症治疗，并密切观察病情变化。,2018,年,1,月,19,日病区基本情况介绍,8:00-18:00,接班时：,44,人，出院,6,人，入院,8,人，交班,46,人,早班（,7:30-3:00,）：早,A,早,B,晚班（,12:00-9:00,）：晚,A,，晚,B,行政班：护士长，办公室班，责护,A,下午请假）,责护,B,责护,C,责护,D,（下午参加医院节目排练）,12:00,患者于某，女，86岁，以,“,纳差、乏力半月余,”,为主诉，急诊轮椅推入病区，接诊医生杨医生，护士,责护,B,12:05,责护,B,给患者做入院评估，抽血，,入院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有2次跌倒史。,12:15,责护,B,给患者给患者做入院宣教，包括饮食、休息、活动指导，介绍跌倒、坠床知识，评估并记录患者和家属对宣教的接受程度。,12:20,早,A,为,患者输注,0.9%NS100ml,，奥美拉唑粉针,40ug,静脉滴注，,45d/,分。,13:00,早,A,为患者输注,0.9%NS250ml,血塞通粉针,40ug,静脉滴注，,45d/,分。,13:10,早,A,为患者进行头孢哌酮皮试。,13,：,30,早,A,观察患者头孢哌酮皮试结果为阴性。,13:50,早,B,为患者输注,0.9%NS500ml,，,B,6,0.2,，,V,C,2.0,，氯化钾注射液,10ml,静脉输液。,14:00,责护,C,测体温、画体温，办公室班记账，,晚,A,，晚,B,责护,B,做治疗：,1,床：速尿,40mg iv,2,床：苯海拉明,20mg,im,3,床：胃复安针,10mg im,苯海拉明,20mg,im 4,床：速尿,20mg im,7,床：,NS10ml,前列地尔,5ug iv 8,床：,NS30ml,氨溴索,30mg iv,抢,1,床：速尿,20mg im 9,床：,NS30ml,氨溴索,30mg iv,15:00,双下肢多普勒血流图：患者,8,加床,2,加床,16:30,患者入厕,不慎跌倒，导致左侧额顶部有一长约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧位，同时告知值班医生遵医嘱给予伤口处止血包扎，测：T：37.2 P:110次/分 R:21次/分 BP:170/100mmhg,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应均灵敏。,16:40,请急诊科值班医生会诊并在局麻下行,“,头部外伤清创缝合术,”,。,17:00,遵医嘱协助患者前往,CI,室做头颅,SCI,。,17:30,安返病区，,1,、高风险患者是否悬挂警示标识？,2,、患者入院时间是交接班时，高风险患者责任护士是否向主班护士交接？,3,、晚班接班后是否对高风险患者重点关注？,4,、责护,B14:00,接班后忙于治疗对高风险患者未再宣教,5,、下午的时间段少两名责任护士，护士长未做到弹性调整，人力资源不足。,