护理文书书写规范和要求标准.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,护理文书书写规范和要求,.,相关重要文件,2010.7卫生部文件护理病历书写与规范。,要求：内容与病历资料有机结合、相互统,一，避,免重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。,原则：简化、实用。,内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、,首次护理记录单、,患者护理记录。,内容,临床护理文书的作用,临床护理文书书写基本要求,临床护理文书管理基本原则及制度,体温单的书写要求,首次护理记录单的书写要求,专科护理单的书写要求,护理记录单的书写要求,一、临床护理文书的作用,反映患者病情表现和,动态,变化。,反映患者住院期间的医疗,护理,过程。,在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的,重要信息,，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案 的重要依据。,一、临床护理文书的作用,反映护士的依法执业行为,，护士及相关人员在,某个时间点,上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为,提供医疗护理行为的法律凭证,。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印表的病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据 医疗事故处理条例规定，,体温单、医嘱单、护理记录单等属于要提供患者复印的范围。,二、基本要求,1,、护理文书应由具有独立执业能力的,注册护士,书写且签全名，无,执业能力护士、实习期、试用期、修护士,可以书写护理记录，但,必须由有执业资格的护士审核签名,，签名应按规定清晰且容易,辨认,。,2、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、表格式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先后排列要求，无缺页。丨,3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,二、基本要求,4、护理记录出现,错字,时应当用,蓝黑色水笔双线,划在错字上,保留原,记录清楚、可,并注明修改时间,修改人签名,不能出现,涂改、割字,（每页护理记录不得修改多于两次）,。,5、,护理记录内容应,客观、真实、准确、及时、完整、规范,、简明扼要、清晰动态，不重复记录。无缺页、漏项。,6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平，体现护理程序、健康教育、整体护理水平。,二、基本要求,7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时书写，护理文书应体现,“,实时性,”,，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。,8、调整护理记录的场所和方式。各类护理文 书书写场所应当随着,“,流动护理工作站（车),”,前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，,随时做,（观察、评估、治疗、护理）,随时记录。,二、基本要求,9、为确保患者安全而设计的各种,安全警示,，如,药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤,等，启用在床头卡并告知患者时要在,护理记录注明开始时间。,10、因,抢救危重,患者而未及时书写的记录，应在,抢救后6h内,及时据实补记。,11、各种,药物皮试结果,必须有记录，要记录于,护理记录,，体温单和医嘱,中，同时，药物皮试结果阳性者需用红笔记录。,二、基本要求,12、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护理会诊，并将护理会诊意见及跟踪效果记录于护理记录中。,13、对,危重、大手术后,患者必须有护理三级,查房记录,，查房者要用红色笔签名以示确认。,三、临床护理文书管理的基本原则,1、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。,高级责任护士、专科护士、护士长,要,及时审查和修改下级,护士书写的护理记录。,三、临床护理文书管理的基本原则,2、护士应,熟悉,首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级、书写内容和方法。,3、护理文书是,解决医疗事故争议,的,重要证据,每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。,病历车加锁,，注意防止,偷窃、抢夺病历,资料。,三、临床护理文书管理的基本原则,4、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书成记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，,严禁,任何人,涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取,病历。,保持其,准确性、完整性、真实性,，纳入病案资料一并保存。,住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。,门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管,。,三、临床护理文书管理的基本原则,5、提供法律凭证的护理资料的复印：,可复印,体温单,、护理记录单、手术专科护理记录单,，,不可,复印,首 次护理记录单、专科护理单、交班本,等。,6、医嘱执行单各病区要,妥善保管,，严格执行,“,谁执行谁签名,的规定，各种,执行单保管时间为一年,，按照时间顺序放置，以利于查询。,7、各护理单可根据,专科特点,，提出,修改护理文书书写格式,的要求，经过,医院护理部,护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，,方可,在临床使用。,四、临床护理文书质量分级管理制度,临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小级（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构，各层级对护理文书承担不同的责任。,五、体温单书写要求,1、,楣栏,使用,蓝黑色水笔书写,，数字除特殊说明外全部使用,阿拉伯数字,。,2,、,不书写计量单位。全部使用,正楷字体,书写。,3,、,入院日期填写格式为,年-月-日,，例如：,2011-10-26,4,、,转科/床,的填写 格式为加,“,”,，例如：消化内科胃肠外科，床等：,1530,。,五、体温单书写要求,5,、每页体温表的,第一日,及,跨月的第一日,需填写,月-日（如01-11),其余只填写日期。,6,、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院,7,、日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如2011-01-11)。,五、体温单书写要求,8,、,手术或产后天数(用红笔）,：,手术当日写0,自 手术次日开始计数,连续,10,天，若在10天内进行,第2次手术,则停写第一次手术日期，改写为,-0,依次填写到手术后10天9,、体温、脉搏描记栏:,新收入院,病人入院后每日测,4,次,体温，连测,3日,，无发热后改每日1次。,高热、特护病人,每天至少测体温,6,次。,病情变化随时测量。,五、体温单书写要求,10,、40,C-42,C之间的记录：应用红色笔（或电子病历)在40,C-42,C之间,纵向,填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除,手术不写具体时间,外，其余均按,24小时,制，精确到分钟，与时间之间的竖折号要,占一格,。,转入时间由接收科室填写，死亡时间应当以死亡于X时X分的方式,五、体温单书写要求,2)体温符号:,口温以蓝,.,表示，,腋温以蓝,x,表示，,肛温以蓝,0,表示。,每小格为,02,C,按实际测量度数，,用蓝色笔绘于体温表35,C-42,C之间，相邻温度用蓝线相连。,五、体温单书写要求,4)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划,0,。,5)药物皮试结果阳性者及有药物过敏史者,需用红笔记录于体温单上。,五、体温单书写要求,3）体温不升时可将,不升,二字写在,35,C 线以下。,物理降温30分钟后应重测体温 测量的体温以,红圈,“,0,”,表示，划在物理降温前温度的,同一纵格内,，以,红虚线,与降温前温度相连，在,35,C 线下纵向写上,“,酒精擦浴,”,、,“,温水擦浴,”,等字样,。,下一次再测的体温与,降温前,的体温相连。,五、体温单书写要求,6呼吸：,用蓝黑水笔以,阿拉伯数字,表述每分钟呼吸次数。,如每曰记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内,上下交错,记录，第1次呼吸应当记录在上方。,辅助呼吸在35,以下表示,五、体温单书写要求,7、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，以后根据病人病情需要及医嘱测量并记录，如为,下肢血压,应当,标注,。,记录方式：收缩压/舒张压（如130/90),单位(mmHg),8、出入量：应当将前一日24小时总入量/出入量记录相应日期栏内，每隔24小时填写1次。单位,“,ml,”,。不到24小时记录方式:,出入量为分子，时间为分母，,如,“,1700/16h,”,五、体温单书写要求,9、大便：应当将前,1日,24小时大便次数 记录于相当曰期栏内，每隔24小时记录1 次。患者无大便，以,“,0,”,表示，,灌肠,后大便 以,“,E,”,表示，分子记录大便次数，例,1/E表示灌肠后1次大便,，1/E表示自行大便1次,灌肠后大便1次。,“,”,表示大便失禁，,“,”,表示人工肛门。,五、体温单书写要求,10、体重:新入院当日应测体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，如特殊情况不能测量时在体重栏内填上,“,卧床,”,，体重单位为kg。,11.空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。,六、首次护理记录单书写要求,首次护理记录单要求在本班内完成，如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院后,8小时,内由责任护士或当班护士完成。,“,入院诊断,”,是门急诊医生在入院卡上填写的门（急）诊诊断。,六、首次护理记录单书写要求,其他症状和体征：指在,“,住院患者首次护理评估单,”,中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：患者曾跌倒过，或患者头痛，呈连续性胀痛等,六、首次护理记录单书写要求,护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全及其他方面。,1、,基础护理,：患者的口腔护理、卧位护理、饮食护理、清洁护理、排泄护理等。,六、首次护理记录单书写要求,2、,专科护理,：根据各专科特点书写内容,3、,护理安全,：设计住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒/坠床、防压疮、防自杀、防走失、约束、转运安全等,4,、其他,：需要重点交接班的内容，需提醒给予予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。,七、表格式记录单具体书写要求,1、楣栏项目填写完整，页码按顺序排列。,2、意识、瞳孔、生命体征等按测得数值记录于 相应表格内，生命体征不需要填写数据单位。,3、吸氧:单位为升/分（L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。停氧 可在空格内写,“,停,”,后需观察有无不适,需在半小时记录一次呼吸、血氧饱和度，以示有观察。,七、表格式记录单具体书写要求,4、各项阳性体征可在空格上填写后在相对应格中打钩或写上数字，比如：呕吐，可在空格上写上,“,呕吐（ml),”,然后在相对应空格,上5或10,等，再在特殊记录栏上,呕吐性状,等。,七、表格式记录单具体书写要求,5、出入量：单位为(ml)，入量项目包括：使用,静脉输注,的各种药物、口服的各种,食物,和,饮料,以及经鼻胃管、肠管输注的,营养液,等。,出量包括:,尿、大便、呕吐物、引流物,等，需要时在特殊栏内写明,颜色、性状,。,计出入量,以7AM至次日7AM,。在总量下方划,二红,横线。,特级护理常规需记录出入量,，其它按,医嘱,记录。,七、表格式记录单具体书写要求,6、皮肤、管路、肢端血运、伤口敷料、疼痛、睡眠及活动等情况，可在空格内填写,7、病情观察及措施，记录要,实时、准确,、,动态，客观、真实,，尽量减少护士记录时间，简要记录观察情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施及效果。,七、表格式记录单具体书写要求,8、危重、大手术后必须将三级査房，护理组长或护士长査房记录于特殊记录栏内，护理组长或护士长用红笔于记录者前面签名（护长/护士）。有疑难、复杂的护理问题的病人应护理会诊，护理会诊应将护理会诊意见记录于护记中，并跟踪效果及记录。,9、护理记录单必须入床边工作站。,七、表格式记录单具体书写要求,10、首班护理记录应在入院后8小时内完成，急诊手术、抢救等特殊情况可24小时内记录。入院 首次四测必须记录于表格式护理记录中，并记录入院时间，特护或病情变化、大手术等应随时记录 病人生命体征及病情。,各种药物皮试阳性结果必须记录 于护理记录中。,11、护理记录应当根据相应专科的护理特点设计书写，以简化、实用为原则。,七、表格式记录单具体书写要求,12、立即执行的临时医嘱，护士要立即执行并记录，记录时间与医嘱时间相符。口头医嘱只有在抢救的时候才执行，,使用前必须复述一次,。,13.特殊治疗及护理、检查等要记录,比如：冰敷、冰枕、酒精擦浴等。,八、医嘱单具体书写要求,1、医生开出长期医嘱、临时医嘱时，护士要及时执行，并有核对护士签名。,2.需药物皮试的，护士要在医嘱中标识皮试结果，必须皮试后方可 执行该医嘱。,3、医嘱单要整洁，签名清楚，签全名。,4、明确权限和职责，,谁签名谁负责,。,新生儿护理记录,书写说明,遵循护理记录单,(,通用格式,),中的所有书写说明。,反应,：以,“,好,”,、,“,激惹,”,、,“,差,”,表示。,哭声,：以,“,响亮,”,、,“,微弱,”,表示。,吸吮力,：以,“,好,”,、,“,一般,”,、,“,差,”,表示。,喂养,：方式选择母乳、人工喂养、鼻饲等表示。,皮肤颜色,：以,“,红润,”,、,“,潮红,”,、,“,黄染,”,、,“,青紫,”,、,“,苍白,”,等表示。,脐部情况,：以,“,脱痂,”,、,“,未脱痂,干洁,”,、,“,渗液,”,、,“,渗血,”,、,“,脐瘘,”,、,“,脐疝,”,等表示。,肛周情况,：以,“,好,”,、,“,潮红,”,、,“,破损,”,、,“,溃疡,”,、,“,皮疹,”,等表示。,早产儿观察要点,1,、体温：,理想的体温,36.5-37,度。,2,、呼吸活动情况：,呼吸暂停、呼气性呻吟、鼻翼扇动、吸气性三凹征、肌张力低下。注意皮肤颜色及血氧饱和度情况。,3,、喂养：,观察吸允力，吞咽能力，对管饲者注意观察有无潴留，观察腹部情况，喂奶后注意观察有无青紫、溢奶和呕吐。,新生儿肺炎的观察记录要点,1,、吸入性肺炎：,分为羊水吸入、乳汁吸入、胎粪吸入。注意观察呼吸急促大于,60,次,/,分），呼吸困难，青紫、鼻翼扇动、三 凹征，一般无咳嗽。如果是食道闭锁的新生儿因乳汁停留在咽部，可出现滚滚声响。,2,、感染性肺炎：,常于生后,5-7,天发病，有呼吸道症状：鼻塞、咳嗽、呼吸困难、反应低下、发热或体温不升，注意有无心衰表现：烦躁不安、心率加快、呼吸急促、肝在短时间内增大。,新生儿黄疸观察记录要点,1,、观察患儿的神志、肌张力，皮肤、巩膜、大小便色泽变化，观察黄疸进展及消退。,2,、观察是否有核黄疸发生：嗜睡、吸吮无力、肌张力增高，双眼凝视、惊厥、发热。,新生儿缺氧缺血性脑病观察记录要点,1,、,注意神经系统,的表现：激惹、嗜睡、惊厥、昏迷、瞳孔、肌张力。,2脑水肿,的表现：前囟情况、尖叫、颈项强直、呕吐（喷射性）、,产科护理记录单书写要求,从产妇分娩后返回爱婴区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。,阴道分娩产妇记录：,产后回室测,BP,、,P,、,R,一次,；产后,4,小时内每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血,1,次；,24,小时内班班记录，产后,24,小时统计,“,产后,24,小时阴道出血量,”,。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。,24,小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。,剖宫产产妇记录：,术后回室监测,BP,P,、,R,、,SPO2,至术后,6,小时,或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。,24,小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，,24,小时统计,“,产后,24,小时阴道出血量,”,。,24,小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。,产科护理记录单书写说明,子宫收缩：,以,“,硬,、,”“,柔软,“,描述；,宫底高度,U=FB,：,以横指为单位，,U=0,表示平脐，脐下一指以,“,U-1FB,”,、脐以上一指以,“,U+1FB,”,表示。,伤口,腹部,会阴,：,在,腹部,会阴,相应的上面打,“,”在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以,“,（,-,）,”,表示，异常体征如,“,红肿,”,、,“,渗液,”,、,“,水肿,”,等以简单文字描述。如有特殊情况则在,“,病情、护理措施、效果,”,一栏详细记录具体情况,。,产科护理记录单书写说明,乳房情况：,主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以,“,（,-,）,”,记录，也可以,“,软、充盈、,”,等进行描述。如有,“,乳胀,”,或,“,乳腺炎,”,等异常情况，则需要在,“,病情、护理措施、效果,”,一栏详细记录。,阴道出血：,在排出物,“,种类,”,一栏填写,“,阴道出血,”,，在,“,量,(ml),”,一栏填写,“,出血量,”,。产后,24,小时将,总出血量统计好记录在专用栏内（产后,2,小时血量,+,产后入区时血量,+,产后,2-24,小时内血量）。,产科使用硫酸镁病人的观察要点,硫酸镁是中枢神经系统抑制剂和钙拮抗剂。,产科常用于治疗,妊高征、前置胎盘，先兆早产、子宫强直,等。,硫酸镁过量,会使呼吸及心肌收缩受到抑制，危及生命。孕妇治疗有效血清镁离子浓度为,1,7,3mmol/L,，若高,3mmol,L,即可发生中毒症状,产科使用硫酸镁病人的观察要点,镁离子早期中毒表现：恶心、面部潮红、有发热感、说话语音模糊，肌肉软弱无力等；,监测尿排出量。如尿排出量在,4,小时小于,100,毫升时,，提示尿排泄功能受抑制，镁离子易积蓄中毒，应减慢或者停止静滴，并通知医生,膝反射消失,；,呼吸,每分钟少,于,16,次，,呼吸频率减慢和深度减弱；血压偏低,应备有,葡萄糖酸钙,，当血清镁浓度过高时可应用其对抗。成人用,10,葡萄糖酸钙,10,20,毫升静脉注射，通常能逆转高镁血症所致的呼吸抑制和心脏传导阻滞,配伍禁忌：含钙制剂、氨茶碱、碳酸氢钠等,按压,宫底,（一般为脐下两指，如宫底高，宫腔积血的可能性较大，或膀胱膨隆，应排空膀胱后，再次按压宫底）询问分娩中出血量,会阴,是否有水肿、血肿,(,如有阴道血肿的产妇，往往主诉肛门坠涨感渐加重，或疼痛剧烈，应及时通知医生,),测量,血压、脉搏,打开,新生儿,包被，观察皮肤状况及反应，检查有无畸形，查看腕带，再次指导,母乳喂养,阴道分娩（会阴侧切）产妇的观察要点,阴道分娩（会阴侧切）产妇的观察要点,指导产妇饮食：及时进食,温热、易消化,的食物，补充能量,指导产妇,4,小时之内解小便,，并告知及时排空膀胱的重要性，同时应告知产妇预防,仰卧位低血压,，分娩后体力消耗过大，突然坐起，改变体位易引起脑供血不足，发生,晕厥,。由家属陪同去卫生间。,保持正确的卧位：如为左侧切应采取右侧卧位或仰卧位，以免恶露污染伤口。,保持外阴清洁、干燥：,1),及时更换卫生巾；,2)24,小时内护士会为产妇做会阴冲洗,2,次；,剖宫产术后观察要点,观察宫缩、阴道出血量及腹部伤口有无渗血去枕平卧位,6,小时,，术后,24,小时,产妇取,半卧位,，以利恶露排出,保留尿管,24,小时，每日,会阴擦洗,2,次,至术后,3,天。拔除尿管后协助离床活动，督促自解小便，注意尿量,鼓励早期活动，术后当天鼓励翻身，次日半卧位或坐位，拔除尿管后鼓励产妇离床活动，学会自我护理,根据肠道功能恢复状况，指导产妇饮食,产妇回室后，护士即刻协助产妇与新生儿进行,“,三早,”,腹部手术后的观察要点,术后去枕平卧,6,小时,候改半卧位。,饮食先进流质、,禁奶、禁含糖,食物，三天后根据肠蠕动 恢复情况给半流质或普通饮食。,术后测血压、脉搏每,30,分钟,一次至平稳后改为常规测试,保持尿管通畅，注意尿色量是否正常，如有尿少或血尿应及时通知医生处理，术后,24-48,小时,按医嘱拔除尿管并协助排尿。,保持会阴清洁，每日会阴擦洗,1-2,次，,并注意有无阴道流血及分泌物的量，性质和气味。,腹部手术后的观察要点,注意刀口有无渗血或感染，如有引流管者，应注意引流通畅，有渗血者,及时更换敷料,，保持无菌。,术后刀口疼痛者按医嘱给镇痛剂。,术后协助病人,翻身,、,床上活动,、,咳嗽,、有痰者应按医嘱应用祛痰药并协助排痰，护士双手置于腹部切口两侧向切口方向按压，,减轻刀口张力,，鼓励病人咳嗽，痰液粘稠不易咳出时，可用雾化吸入防止肺部感染。,注意肠蠕动恢复情况，腹胀明显者可行新斯的明穴位封闭，肛管排气，并鼓励病人,早期下床活动,，促进肠蠕动恢复，术后三天无大便者酌情给緩泻剂或低压温盐水灌肠。,Thankyou,.,