护理质量与安全分析反馈.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,护理质量与安全分析反馈,1,发生在我们身边的事,、,12,床患者医嘱,100ml+,奥西康静脉滴注，护士认为,22,床加好的也是此药，结果误输入,22,床的,100ml+,泮托拉唑。,、新病人医嘱,0.9%NS500ml+10%,氯化钾,1.0g,加药护士从科室备用药中取用。下午中班护士领药后，发现氯化钾,1,支，而葡萄糖酸钙少,1,支，当天并无病人使用葡萄糖酸钙，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。,-,给药内容错误,2,中班抄输液卡时，将,26,床的速尿时间误抄为,9,：,00,、,15,：,00,，其正确时间为,12,：,00,、,20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。,-,给药时间错误,医嘱开出,11,床苯海拉明针每晚一次肌注，当班护士审核后，未及时打印在执行单上，当时考虑只有一条医嘱，一会核对即可，次日白班发现多出一只苯海拉明，漏执行用药一天。,-,漏给药,3,长期液体放了两份，第一瓶已挂了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。,-,多给药,患者输入一袋过期半月的,0.9%,氯化钠,500ml.,医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。,-,使用过期药物,4,10,：开始输液，：输入约,ML,液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针,mg,等处理约半小时后症状缓解。,-,输液过快,：患者静滴加左氧佛沙星后，护士直接接上川芎嗪针，导致输液管中发生了白色絮状沉淀。,-,配伍禁忌,5,护士误将酒精当作纯化水用于床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液,500ml,加地塞米松,mg,，,vc,针,vb6,针,.,并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。,-,误用外用制剂,6,给药差错的现状,在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的,78,。给药差错中有,27.3,未及时上报。,有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。,7,护理不良事件概念,护理不良事件：因护士责任心,不,强、,不,执行操作规程、,不,执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。,8,常见护理不良事件的分类,管路滑脱,压疮,跌倒,输液相关事件,给药错误,坠床,分娩意外,识别错误,患者自杀,烫伤,其他,9,护理不良事件发生的主要原因,评估不足,沟通不良,疾病因素,管理不当,培训不到位,违规操作,能力不足,个人自律,服务不一致,环境因素,设施设备缺陷,医嘱错误,其他因素,10,护理不良事件发生特点分析,不良事件相关护士,46.27,的护龄在,5,年以内，且资历也较低（,52.54,职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。,在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。,沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。,11,护理不良事件发生特点分析,带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。,实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。,大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度,。,12,海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯,海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。,海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心,。,13,根本问题分析法：,问题：发生了什么事？,原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。,措施：如何可预防再次发生类似事件?,输液事件液体未滴完拔了针，为什么不知道还有液体，没找到，为什么按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。,14,护理不良事件的防范对策,1,、加强培训与教育。,2,、护士树立护理不良事件的防范意识,3,、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。,4,、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。,(,入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书,Braden,评分表等,),15,护理不良事件的防范对策,5,、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。,6,、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。,7,、加强带教老师的工作责任心。,8,、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。,16,护理工作环环相扣！,护理安全人人有责！,任何阶段、任何护理人员都是关键！,任何不良事件都是可以预防的!,17,