1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/10/6,#,病例讨论：椎管内阻滞穿破蛛网膜一例,患者基本信息：,女，,54,岁，身高,162cm,，体重,55kg,，,诊断：左侧髌骨骨折术后内固定存留,拟行手术：左侧髌骨骨折术后内固定拆除术,检验：无殊,既往史：无殊,麻醉方式：椎管内阻滞麻醉（腰硬联合）,硬脊膜穿破后头痛（,PDPHA),1,概念,：发病率,330%,，包括,脊麻和硬膜外针意外穿破,硬膜（,1.5%,）,2,临床,表现,：,症状延迟,12,48,小时出现,，,70%7,天后症状缓解，,90%,在,6,个月内症状完全缓解或恢复正常；
2、头痛特点为,体位性,，即,在坐起或站立,15,分钟内头痛加重，平卧后,30,分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧；,头痛通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部；,可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）；,硬脊膜穿破后头痛（,PDPHA),3,危险因素,年龄,，年轻人发生率高,女性,、妊娠,低体重指数的年轻女性患者,；,脊,麻针的粗细、针尖的类型,脊,麻针反复穿刺,硬脊膜穿破后头痛（,PDPHA),4,预防,尽量选用,25G,27G,非切割
3、型蛛网膜下腔穿刺针；,如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针；,在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低。,在意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管,24,小时以上,可明显降低,硬脊膜穿破后头痛的,发生率,；,麻醉后延长卧床时间和积极补液不能降低硬膜外穿破后的头痛发生率,硬脊膜穿破后头痛（,PDPHA),5,治疗,减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。,轻至中度头痛的患者，应,卧床休息,、注意,补液,和口服,镇痛药,治疗，有些患者毋须特殊处理，头痛能自行缓解；,中至重度头痛等待自行缓解的病例，需给予
4、药物治疗,；常用咖啡因,250mg,静注或,300mg,口服，需反复给药，口服醋氮酰胺,250mg,Tid,连续,3,日。,硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。,硬膜外腔充填法,A,方法：患者取侧卧位，在硬膜穿破的节段或下一个节段穿刺。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以,1,毫升,/3,秒的速度缓慢注入硬膜外腔。注入充填液体时，患者述说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正常反应。拔针后可扶患者坐起并摇头，确认头痛症状消失，使患者建立进一步治疗的信心。,硬膜外腔充填法,B.,充填液体的选择,：,a,.,无菌自体血，,10
5、20,毫升。能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人工胶体的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘连之虑，不利于其后可能接受的椎管内麻醉效果。自体血充填不建议预防性应用；禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者；,b.6,%,中分子量右旋糖酐溶液。,15,20,毫升。与注入无菌自体血的效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用维持时间较长；,c.,对于硬膜外穿刺时穿破硬脊膜者，可以在,硬膜外腔,内注射填充,20-30ml,的生理盐水,，然后拔除穿刺针，改为全身麻醉。这也能够很好的预防穿破后头痛；,由粗,针引起,的硬脊膜穿破后的头痛症状多较严重，持续,时间,长,，需要,进行,多次硬膜外腔充填,后症状方能逐渐缓解,处理方法：,补液：术中补液,1250ml,。,硬膜外填充：生理盐水,20ml,体位：绝对卧床,3,天。,连续,3,天访视，病人未诉头痛、恶心等。,
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