梅毒的诊疗及报告PPT医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,梅毒诊疗及报告要求,2,案例,1,：,一个患有肿瘤的病人，在医院的肿瘤科住院，需要进行手术。按医院规定，在手术前需要做艾滋病与梅毒血清抗体实验室检查。实验室检测结果是,HIV,血清抗体阴性，梅毒血清抗体,TP-ELISA,阳性和,TPPA,阳性。,请问该病例需不需要立即报告为梅毒,？,3,解答：,不能立即报告。,理由如下：,仅仅依据,TP-ELISA,阳性和,TPPA,阳性，不能做出是否为新发梅毒病例的诊断，过去诊断为梅毒并治疗过或已治好的病例也可以两者均阳性。故不能报告。,处理方法：,肿瘤科医生不具备梅毒诊断能力，,应进行转诊或会诊,。并进一步做,RPR,检测，明确诊断和明确是否为新发病例后决定是否需要报告。,4,案例2,某一门诊病例，有非婚性接触史，以前从未诊断和治疗过梅毒，现在无任何症状与体征，,RPR,检测阳性，滴度为,14,，,TPPA,阳性，认为该病不是梅毒,5,解答：,错。,滴度不是梅毒诊断的必要条件。但需要检测滴度。检测滴度是为了评价治疗效果，但不是为了诊断。低滴度也可是现症梅毒。,案例3,患者于,10,年前离异，此后有多位性伴侣，均为异性。包括生殖器及皮肤在内的体格检查未见明显异常，神经系统查体未见明显异常。其他性传播疾病筛查示：,HIV,阴性（酶免疫分析法），梅毒检测阳性（见下表）。,患者否认既往曾诊断或治疗梅毒，当地卫生机构也没有该患者梅毒检测的记录。,实验室项目,检测值,参考范围,RPR,1,：,8,阴性,TP-ELISA,阳性,阴性,备注：,RPR,，快速血浆反应素试验；,TP-ELISA,，梅毒螺旋体酶免疫分析,患者检查结果,解答：,患者患有潜伏梅毒，应予,240,万单位苄星青霉素,G,每周肌内注射，共三次（,720,万单位青霉素）。,一、概述,定义：,是由梅毒螺旋体主要通过性交或从母体通过胎盘传入,侵犯多系统多器官的慢性全身性传染性疾病。具有潜伏感染和反复发作的特征早期的感染累及表皮，粘膜；晚期的感染可能侵害各个脏器。,是我国卫生部规定的,8,种重点防治性病之一,中华人民共和国传染病防治法,规定的乙类传染病,世界卫生组织列为世界上最常见的,50,种传染病之一,梅毒螺旋体只感染人类。人是梅毒的唯一传染源。,梅毒的流行病学,当代世界动向,全球重负,2500,万,(?),东欧和前苏联持续的高发病率,美国，欧洲和英国连续,10,年的梅毒患者增长,在中国不断的流行,我国梅毒报告病例数变化,1,例,1979-1983,1979,年,20,万例,30,万例,2009,327433,例,2004,2012,年年均增长,20.09%,2012,年：,44.862,万例,梅毒在乙类传染病中的排序,2004-2005,年：第,5,位,2006-2008,年：第,4,位,2009,年以后：第,3,位,2010,年以来，,梅毒,增幅逐年下降：,2010,年较,2009,年：增幅,17.79,2011,年较,2010,年：增幅,11.41%,2012,年较,2011,年：增幅,4.41%,201,2,年全国梅毒疫情地区分布,二、梅毒病因及传播途径,（一）,、病原体：,苍白螺旋体,treponema pallidum,1,、特性：,长约,520um,、平均,810um,，直径,0.2um,有,612,个螺旋。,一般染色不易着色。,在干燥条件下不易生存。肥皂水和一般消,毒剂以及加温,42,以上均极易将其杀灭。,但在,-78,以下可保持活性甚久。,繁殖方式：横断分裂繁殖。,病原体为梅毒螺旋体，属于密螺旋体属，苍白密螺旋体苍白亚种,(Treponema pallidum subspecies pallidum),苍白亚种,梅毒,苍白螺旋体,地方亚种 地方性梅毒,极细亚种 雅司病,密螺旋体属,品他螺旋体 品他病,2,、毒力因子,目前未证明具有内毒素或外毒素,粘多糖和粘多糖酶是其主要毒力因子,3,、致 病 性,由于其表面有赖以生存的荚膜样的粘多糖，,由于,粘多糖,是宿主组织和血管支架的重要基质成分，粘多糖被梅毒螺旋体分解后，组织受到损伤破坏，从而引起血管的塌陷，血供受阻，造成管腔闭合性动脉内膜炎，动脉周围炎及坏死，溃疡等病变,4,、抗 原,1,表面特异性抗原,：刺激机体产生特异凝集抗体及密螺旋体制动或溶解抗体，后者加补体可溶解螺旋体,2,螺旋体内类属抗原：,可产生补体结合抗体，与非病原性螺旋体有交叉反应,3,，螺旋体与宿主组织磷脂形成的复合抗原,：当螺旋体侵入组织后，组织中的磷脂可粘附在螺旋体上，形成复合抗原，此种复合抗原可刺激机体产生抗磷脂的自身免疫抗体，称为,反应素,（,Aegagin,），可与牛心肌或其他正常动物心肌提取的类脂质抗原起沉淀反应（康氏试验）或补体结合反应（华氏试验）,5,、免 疫,以细胞免疫为主,，体液免疫只有一定的辅助防御作用,当螺旋体从体内清除后可再感染,，而且仍可出现一期梅毒症状,此病周期性潜伏与再发的原因可能与体内产生的免疫力有关,（二）、传播途径：,直接性接触传染：（,约占,90%,以上）,性交及其它性行为（男性同性恋）,间接接触传染：,接触到梅毒患者使用过的东西，如衣服、被褥、物品、用品、用具、便器、马桶和浴巾等日常用品、接吻、握手、哺乳、妇检、医疗器械等途径。,血液传染：,输血传染,胎盘传染：,胎盘传染,产道传染：,分娩传染,三、梅毒分类和分期：,根据传播途径分类：,后天梅毒（获得性）,先天梅毒（胎传）,依据感染时间,2,年为界分期：,早期梅毒,晚期梅毒,梅毒的分期,梅毒螺旋体,皮肤或粘膜局部繁殖,淋巴管,附近淋巴结,局部无任何症状,14,40,天,(,潜伏期平均,3,周,),入侵部位炎症反应,初疮（硬下疳）一期梅毒,不治疗,4,8,周,自然消失,一期潜伏梅毒,期（初期）梅毒：,期（初期）梅毒：,部位：,绝大部份在外生殖器。,形态：,园形或椭园形，直径约,1,2cm,，边界清楚，周围稍隆起，内含大量梅毒螺旋体，传染性极强。,特点,:,常单个；触诊有软骨样感；无痛可自愈。,梅毒螺旋体,血液,人体免疫作用,大部分螺旋体被杀死,其余的螺旋体繁殖,低热、浅表淋巴结肿大,皮肤粘膜疹,骨骼、眼晴、神经系统等的炎症症状,不治疗,症状可自然消失，呈现潜伏状态,二期潜伏梅毒,二期梅毒,期（中期）梅毒,期（中期）梅毒,发生于硬下疳出现后,28,周。,皮疹泛发对称，一般无自觉症状,梅毒疹和淋巴结中，存在大量梅毒螺旋体。,期梅毒（玫瑰疹）,期梅毒（梅毒疹）,二期复发梅毒可反复出现,2,年后,晚期梅毒,侵犯,皮肤粘膜,骨骼,心血管系统,神经系统,期（晚期）梅毒：,期（晚期）梅毒：,基本损害为慢性肉芽肿,病损内螺旋体少但破坏性大,期梅毒（树胶肿）,期梅毒（溃疡坏死）,潜伏梅毒,(latent syphilis),：,早期潜伏期梅毒,(2,年以内,),晚期潜伏期梅毒,(2,年以上,),两者共同特点,-,血清反应阳性；,-,临床无症状或症状已消失；,-,无阳性体征。,五、诊断及鉴别：,诊断,：,1,、病史,2,、临床表现,3,、实验室 检测,USR.RPR.,（非梅毒螺旋体抗原血清试验）,TPHA(TPPA),（梅毒螺旋体抗原血清试验）,梅毒的实验室检测方法,显微镜检测法：,1、暗视野显微镜检查,2、镀银染色检查,血清学检测法：,1、非梅毒螺旋体抗原血清试验,2、梅毒螺旋体抗原血清试验,血清学检测：,一、非梅毒螺旋体抗原血清试验（非特异性试验）,快速血浆反应素诊断试验（,RPR,）,甲苯胺红血清不需加热试验（,TRUST,）,性病研究实验试验（,VDRL,）,血清不需加热的反应素（,USR,）,二、梅毒螺旋体抗原血清试验（特异性试验）,梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验,(TPPA)(,金标准,),酶免法（,TP-ELISA),梅毒螺旋体血凝试验,(TPHA),荧光螺旋体抗体吸收（,FTA-ABS,）,胶体金法（,TP-RT),化学发光免疫分析法,(TP-CLIA),实验室检测,传统检测方法：,用非特异性梅毒螺旋体试验，例如,RPR,进行,筛查,，以特异性梅毒螺旋体试验进行,确诊,（例如,TP-EIA,）。,当前检测方法：,利用自动化的,TP-E,L,I,S,A,进行,筛查,，而需要更多人工操作的非特异性梅毒螺旋体试验（例如,RPR,）用于,确诊,。,我院梅毒检测过程及报告：,医师：,常规开具“甲乙丙肝梅毒艾滋病”检测项目,检验科免疫室：,1,、,采用,TP-,EL,ISA,法检测试验：检测梅毒特异性抗体，如检测结果为阳性；,2,、采用,TPPA,检测试验（凝集法）：再次检测梅毒特异性抗体，若检测结果为阳性，则出具阳性报告；,3,、采用快速血浆反应素（,RPR,）试验：根据检测滴度结果出具报告，判定疾病的活动性。,梅毒诊断标准,分期,/,类,病例分类,病史,临床表现,实验室检查,一期梅毒,疑似病例,性接触史，,或性伴感染史,硬下疳,非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，,(RPR,定性,),确诊病例,(,实验室诊断病例,),暗视野检查阳性；,或梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性；,二期梅毒,疑似病例,性接触史，,或性伴感染史,二期梅毒皮疹,非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性,确诊病例实验室诊断病例,),暗视野检查阳性；,或梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性,三期梅毒,疑似病例,性接触史，,或性伴感染史,三期梅毒表现，,病期在,2,年以上,非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性,确诊病例,(,实验室诊断病例,),梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性；,或三期梅毒组织病理改变,隐性梅毒,疑似病例,性接触史，,或性伴感染史；既往无梅毒诊断与治疗史,无任何临床症状与体征,非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性,确诊病例,(,实验室诊断病例,),梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性,胎传梅毒,疑似病例,生母为梅毒患者或隐性梅毒者；,或无任何临床症状。,非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，其抗体滴度高于生母,4,倍及以上，但低于该值并不排除胎传梅毒；或出生后,3,个月随访滴度升高。,应取婴儿静脉血进行检测，而不是脐带血,确诊病例,(,实验室诊断病例,),暗视野检查阳性；,梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，其抗体滴度高于生母,4,倍及以上，但低于该值并不排除胎传梅毒，或出生后,3,个月随访滴度升高,.,应取婴儿静脉血进行检测，而不是脐带血,梅毒血清假阳性反应,技术性假阳性反应：,如实验室操作错误，标本溶血等，如重复试验，无梅毒患者血清试验成为阳性。,生物学假阳性反应：,因非螺旋体抗原血清试验是非特异性的，在其它一些疾病，尤以感染性疾病，也可释放磷脂至血液中，产生反应素，,如麻风、麻疹、疟疾、传染性肝炎、病毒性肺炎、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮、非典型性肺炎、甚至妊娠都可出现阳性，但这类患者血清反应滴度低，很少超过,1,：,8,。而且半年内渐转成阴性。,另外可用特异性的梅毒血清反应证实。如用,FTA,ABS,试验,假阴性反应,在梅毒螺旋体感染后,1,2,周内可呈阴性反应,梅毒螺旋体感染不久即开始治疗,晚期梅毒患者的血清中反应素含量低，敏感性低的梅毒血清试验易出现阴性反应,在二期梅毒时,RPR,试验也可出现阴性反应，前带现象,(prozone phenomenon),血清学检测的几个特点,在最初的两周可能是阴性结果,FTA,、,TPPA,和,ELISA,在所有阶段都最敏感,VDRL,和,RPR,在三期梅毒期可能为阴性,VDRL-CSF,仅用于诊断神经性梅毒,抗梅毒治疗后的血清反应,(1),血清阴转,(2),血清滴度降低不阴转，血清抵抗,体内仍有潜在的活动性病变存在,病人体内的免疫力持久,(,反应素长久存在,),对抗梅药物有耐药性或剂量不足,(3),血清反应复发,鉴别诊断,一期要与下列疾病鉴别：,1,、生殖器疱疹,2,、,软下疳,3,、固定性药疹,4,、下疳样脓皮病,二期要与下列疾病鉴别,1,、玫瑰糠疹,5,、扁平苔藓,2,、药物疹,6,、尖锐湿疣,3,、多形红斑,7,、脓疱疮,4,银屑病,8,、脂溢性皮炎,9,、瘤型麻风,三期与下列疾病鉴别：,1,、慢性小腿溃疡,2,、瘰疬性皮肤结核,3,、孢子丝菌病,4,、基底细胞癌,六、梅毒治疗,：,首选青霉素,1,、原则：,明确诊断、及时治疗。,必须早期足量、正规、按计划完成疗程，并 进行疗后追踪。,血中有效浓度达到,0.03u/ml,，时间维持,78,天 以上,(,青霉素,),。,同时检查、治疗其性伴侣。,2,、,94,年卫生部编,性病治疗手册,方案：,1,）,早期梅毒,苄星青霉素,120,万,u,两侧臀各,i.m.,一支,共,240,万,u qw23,次,普鲁卡因青霉素,80,万,u i.m.q.d 1015,天,青霉素过敏者用：,四环素或红霉素,0.5 q.i.d 15,天 总量,30g,。,孕妇、儿童、肝肾功障碍不用四环素。,2,）,晚期梅毒,苄星青霉素,240,万,u i.m.q.w3,次,普鲁卡因青霉素,80,万,u i.m.q.d20,天,青霉素过敏：四环素或红霉素,0.5 q.d30,天,(,注意事项同前,),3,）,心血管梅毒,：,不用苄星青霉素,只用普鲁卡因青霉素,80,万,u i.m.q.d15,天，,共,2,个疗程（疗程间停药,2,周）,过敏者服四环素或红霉素,0.5 q.d30,天,4,）神经梅毒,：,水剂青霉素,200400,万,u i.v.drip.q4h10,天,后继用苄星,240,万u/,周,i.m.3,次,普鲁卡因青霉素,60,万,u i.m.4,次,/,日,1014,天,继用苄星青霉素,240,万,u/,周,i.m.q.w3,5,）妊娠梅毒,青霉素用量：,80,万,u i.m.q.d10,天，妊娠初,3,个月及末,3,个月各一疗程。,6,）先天梅毒,：,脑脊液阳性者：,水剂青霉素,G 5,万,u/kg/d,分,2,次静滴，共,1014,天，早期、晚期相同。如过敏只能服红霉素。,大龄儿童用量不超过成人同期患者用量。,普鲁卡因青霉素,5,万,u/kg/,日 肌注,10,天,苄星青霉素,5,万,u/kg,肌注，一次。,3,、吉海反应,（,Jarisch Herxheimer,）,七、疗后观察及治愈标准,（一）,疗后观察,1,、,观察,时间,：第一年每三个月,第二年每半年复查,1,次,第三年末最后复查,1,次,观察,内容,：,-,临床方面要详细检查，包括神经系统及心脏透视。,-,血清试验注意滴度变化。,处理方案,三年观察，如一切正常则停止观察。,如有复发，加倍剂量进行复治。,如血清反应固定，但临床无复发者，,应做脑脊液检查，排除无症状神经梅,毒，早期梅毒发现血清固定应再做一,次驱梅治疗。,2,、心血管梅毒及神经梅毒,，应由专科医师终,身随访。,3,、妊娠梅毒治疗后,，在分娩前应每月检查一,次梅毒血清反应，分娩后按一般梅毒病例,进行随访。,4,、经充分治疗的梅毒孕妇所生的婴儿,，要观,察到梅毒血清转阴为止，一旦发现症状，,立即治疗。,5,、未经治疗的梅毒孕妇所生的婴儿,，应考虑,进 行检查治疗。,（二）梅毒的治愈标准有：,临床治愈：,一,三期梅毒损害愈合，症状消失。,血清学治愈,：,治疗后,2,年以内梅毒血清学反应由阳性转为阴性。,梅毒转诊与会诊,归口诊断,不具有梅毒诊断能力的医生，发现梅毒血清检测阳性者时，应进行转诊或会诊：,我院皮肤科为全院梅毒病人定点诊疗科室。,住院患者：,可通过皮肤科会诊方式进行梅毒的诊疗，一旦确诊，由患者所在科室完成传染病报告；,门诊患者：,可以通过转诊皮肤科门诊进行诊疗，一旦确诊，皮肤科医师须及时填报传染病报告卡并做好登记。55,关于梅毒病例诊断与报告要求,梅毒诊断与报病应综合考虑,4,个方面：,1,、流行病学史：,性接触史、性伴梅毒史,2,、就医史：,过去梅毒检测、诊断与治疗史,3,、临床表现：,现时的临床特征,4,、实验室结果：,现时的实验室检测结果,56,关于梅毒病例诊断与报告要求,成年人梅毒分期分类确定要求,：,本次就诊时的临床表现,以就诊时体检时间为准，不以过去病史、治疗和随访时间为准,不以病程长短来分为一期、二期、三期、隐性,不以血清检测结果来确定分期分类，血清试验结果对诊断起支持作用,梅毒上报要点,国家级性病监测点辖区内有,2,家医院必须开展,RPR,和,TPPA,。,1,、如果只做了,RPR,定性为阳性，没做,TPPA,，报疑似病例。,2,、做,RPR,定性，做,TPPA,，双阳即上报确认病例。,3,、根据流行病学和临床特点，后天病例分为隐形和,1,、,2,、,3,期梅毒。,4,、胎传梅毒：只做,RPR,定性，阳性，,3,个月以后,滴度升高,报,疑似病例。,做,RPR,定性，做,TPPA,，双阳，,3,个月以后,滴度升高,，,即上报确认病例。,仅报告以前未做出诊断的首诊病例或新发病例，复诊与随访检测者不报告。梅毒再次感染者需要报告。,梅毒病例上报实例（后天）,RPR,TPPA,阳性,阳性,上报，根据临床表现报各期梅毒,阴性,阳性,不上报,阳性,未做,报疑似病例，需要,TPPA,结果,阳性,阴性,不上报,未做,阳性,不上报，需要,RPR,结果,如果只是上报疫情，不需要做,RPR,滴度,，但是考虑到要观察治疗效果，建议同时做,RPR,定性和定量,。,梅毒病例上报实例（先天）,RPR,TPPA,阳性,阳性,3,个月复查,滴度,上升,时上报,阳性,未做,3,个月复查,滴度,上升,时报疑似病例，待,TPPA,结果修定,阴性,阳性,不上报,未做,阳性,不上报，需要,RPR,结果，,3,个月复查,阳性,阴性,不上报,3,个月以内的可以先报疑似病例，待,3,个月以后修订或删除，所以应该对新生儿加强随访。,