泌尿系统损伤精.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,泌尿系统损伤,Injury to,Urinary system,四川大学 华西医院,泌尿外科 李响,urohxwest china hospital,1,.,临床病案,33,岁男性,车祸伤后右腰、下腹痛,2,小时入院。,2,小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。,2,.,该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序,询问病史（如何询问体格检查（如何检查？）,腹部,B,超,血常规,小便常规,输液、输血,CT,检查,建立静脉通道,让病人排尿,监测生命体征,保留导尿,3,.,肾损伤,输尿管损伤,膀胱损伤,尿道损伤,泌尿系损伤,大约占全部急症损伤患者的,10%,。,随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。,发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。,4,.,肾脏损伤,Renal Trauma,了解肾损伤的,致伤原因,熟悉肾损伤的,病理类型,掌握肾损伤的,临床表现,熟悉肾损伤的,诊断措施,掌握肾损伤的,紧急处理,熟悉肾损伤的,治疗原则,trauma,直接暴力,间接暴力,开放性损伤,Penetrating injury,医源性损伤,肾本身病变,7,.,二、肾损伤的病理类型,肾实质损伤,肾脏挫伤,Contusion,部分裂伤,Incompleted Laceration,全层裂伤,Completed Laceration,肾脏碎裂,Shattered Kidney,肾盂裂伤,Pelvic Laceration,肾蒂伤,Pedicle Injury,8,.,肾损伤的病理类型,肾实质损伤,肾脏挫伤,Contusion,部分裂伤,Incompleted Laceration,全层裂伤,Completed Laceration,肾脏碎裂,Shattered Kidney,肾盂裂伤,Pelvic Laceration,肾蒂伤,Pedicle Injury,9,.,肾损伤的病理类型,肾实质损伤,肾脏挫伤,Contusion,部分裂伤,Incompleted Laceration,全层裂伤,Completed Laceration,肾脏碎裂,Shattered Kidney,肾盂裂伤,Pelvic Laceration,肾蒂伤,Pedicle Injury,10,.,Classified according to the Organ Injury Scaling(OIS)Committee Scale,轻型肾损伤,I,肾脏,挫伤,包膜下血肿、无肾实质的裂伤,II,浅表裂伤,皮质裂伤,1cm,、未累及集合系、无尿外渗,IV,全层裂伤,累及皮髓质、集合系统,肾血管伤,肾动静脉损伤、局限性出血,V,肾,碎裂伤,肾脏完全碎裂,肾蒂撕裂,肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供,11,.,三、肾损伤的病理及病理生理改变,肾实质和集合系统连续性破坏,出血,Hemorrhage,尿外渗,Urinary extravasation,血 肿,尿囊肿,休 克,感 染,纤维化,晚期,肾积水,肾部分缺血,肾血管性高血压,开放伤,动静脉瘘,假性肾动脉瘤,脓 肿,12,.,四、肾损伤的临床表现,肾损伤常并发其他脏器伤，,这些合并伤多需急诊处理，,故其典型症状可能被忽略。,因此，必须保持高度警惕。,肾损伤的早期症状体征是：,血尿,休克,局限性疼痛,腰部瘀斑及肿块,发热,13,.,肾损伤的临床表现,休克,大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。,肾挫伤时休克不多见。据国内资料：,85,例肾损伤者就诊时血压低于,90mmHg,仅占,27.1,。,出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。,14,.,肾损伤的临床表现,血尿,肾损伤血尿发生率：国外资料是,80,90%,，国内资料是,60%,以上。,肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。,但血尿与损伤程度并不一致，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。,15,.,肾损伤的临床表现,局限性疼痛,患侧腰、腹部疼痛,全腹疼痛和腹膜刺激症状,肾绞痛,腰部淤斑及肿块,感染发热,16,.,五、肾损伤的诊断,诊断目的：,明确有无肾损伤,判断肾损伤程度,了解对侧肾脏情况,明确有无合并伤,估计全身的伤情,对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。,应尽早收集尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。,17,.,其它辅助检查,B,超检查,静脉肾盂造影,CT,检查,动脉造影,肾损伤的诊断,18,.,1,、紧急治疗,抗休克、复苏、止血,明确有无合并损伤,作好手术探查的准备,六、肾脏损伤的治疗：,与损伤程度直接相关,紧急治疗,保守治疗,手术治疗,轻型肾损伤,I,肾脏,挫伤,II,浅表裂伤,重型肾损伤,III,深度裂伤,IV,全层裂伤,肾血管伤,V,肾,碎裂伤,肾蒂撕裂,19,.,2,、,保守治疗：,主要针对肾挫伤患者（,85%,）,绝对卧床休息,2,周,：一般伤后血尿可在几天内变清。,输血补液,：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。,抗感染、对症,：如止痛、镇静、止血等。,严密观察,：,生命体征,局部肿块,血尿情况,血红蛋白及红细胞压积,肾脏损伤的治疗,20,.,3,、手术治疗,开放性肾损伤,：,原则上均需手术探查,严重断裂伤和肾蒂伤,：,确诊后立即进行手术,保守治疗中出现以下情况者,：,输血补液后仍不能纠正休克者,24,小时内血尿不断,加重，血红蛋白降低,腰部肿块进行性增大,X,线提示肾脏严重损伤破坏,疑有合并内脏损伤者,21,.,原则上选择经腹入路,术前未做,IVU,者，探查对侧肾脏，必要时术中造影,切开后腹膜进入肾周筋膜前，宜先控制肾蒂,尽可能多的保留肾组织,手术探查注意事项：,22,.,动脉栓塞术,在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤出血者，通过导管栓塞止血。,右肾下极动脉栓塞,23,.,输尿管损伤,Ureteral Trauma,医源性损伤,手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤或感染。,器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。,放射损伤：放射治疗局部缺血、炎变坏死。,24,.,凡怀疑有输尿管损伤者应高度重视,静脉肾盂造影：,90%,以上患者可得到诊断,伤口流液者：,静脉注入印度兰,5mg+12,.,5ml,甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高。,逆行肾盂造影：,帮助确定损伤范围和部位,。,同位素肾图、,B,超：,对梗阻病例有帮助。,盆腔手术：,术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。,25,.,膀胱损伤,Bladder Trauma,华西泌尿,urohxWest China Hospital,26,.,膀胱损伤的发生：,膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约,80%,为钝性伤。,钝性伤患者,70%,合并骨盆骨折，但仅,10-15%,骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。,膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。,手术或器械检查也可引起膀胱损伤。,27,.,一、膀胱损伤的临床类型和表现：,开放性损伤,闭合性损伤,膀胱损伤,膀胱腹壁漏,膀胱阴道瘘,直肠膀胱瘘,钝性伤,膀胱破裂,特殊性挫伤,产伤,腹膜内型,腹膜外型,腹膜内外联合伤,28,.,膀胱损伤的临床类型和表现：,膀胱破裂,腹膜内型,：,常发生在膀胱充盈时,可引起尿性腹膜炎。,腹膜外型：,常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，,可引起盆腔组织炎。,腹膜内外联合伤：,29,.,二、膀胱损伤的主要症状和体征：,血尿：,是膀胱钝性伤的主要症状。,不能排尿，,出现,“,腹水,”,或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。,排尿困难，,耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。,尿失禁：,提示膀胱,阴道瘘。,休克：,仅发生于严重合并伤时。,30,.,诊断的目的：,有无膀胱损伤,膀胱损伤的严重程度,开放伤闭合伤,挫 伤膀胱破裂,腹膜内型腹膜外型,出 血尿外渗,首要问题是要考虑到膀胱破裂,，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。,三、膀胱损伤的诊断：,31,.,根据病史及体征,，诊断膀胱破裂不难。,注水试验法：,是诊断膀胱破裂最简单的方法。,无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水,200-300ml,出量,=,入量：,表示无膀胱破裂,出量入量：,表示膀胱破裂,出量入量：,表示膀胱破裂，腹膜内型,膀胱损伤的诊断：,32,.,膀胱造影,：,是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入,300ml,造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。,膀胱镜窥查,这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。,膀胱损伤的诊断：,33,.,四、膀胱损伤的治疗：,立足于诊断：,膀胱损伤的严重程度,开放伤 闭合伤,挫 伤 膀胱破裂,腹膜内 腹膜外型,出 血 尿外渗,治疗原则：,修复组织连续性,制止活动性出血,恢复通畅引流,充分引流局部血肿和外渗尿液,控制局部炎症和感染,34,.,五、膀胱损伤的并发症：,腹膜炎,盆腔脓肿,：均为尿血外渗所致。,处理,：引流，抗感染。,输尿管梗阻,：尿外渗所致，纤维压迫。,处理,：次期松解术或再吻合术。,尿失禁,：膀胱颈部损伤所致。,尿漏,：多为产伤或早期处理不当。,处理,：择期手术。,35,.,尿道损伤,Urethral Trauma,华西泌尿,urohxWest China Hospital,36,.,尿道损伤的致伤原因：,尿道外暴力闭合伤,尿道外暴力开放伤,尿道内暴力伤,非暴力性尿道损伤,37,.,病理,尿道挫伤,尿道破裂,尿道断裂,分期,损伤期（,3,天内）,炎症期（,3,天,-3,周）,狭窄期（,3,周,-3,月）,38,.,悬垂部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部,尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。,未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。,由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。,39,.,前后尿道损伤的比较,致伤方式和受伤部位,后尿道,骨盆骨折、膜部损伤,前尿道,骑跨伤、球部损伤,40,.,前尿道损伤特点,尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成,“,骑跨伤,”,血尿外渗范围广，沿,Colles,筋膜蔓延，处理不当易感染。,尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。,41,.,后尿道特点,穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。,骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。,膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。,损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。,42,.,前后尿道损伤的比较,临床表现,尿道出血,疼 痛,排尿困难,尿 潴 留,血肿淤斑,尿 外 渗,感染坏死,43,.,前后尿道损伤的比较,及时、恰当的处理方式,球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断,防止尿外渗：,对尿潴留者，要求不自行排尿制止出血：,局部压迫,试行导尿：,有加重损伤的可能,不新不旧、不粗不细、不软不硬,判断伤情：,除非轻微的尿道挫伤，否则,一期会阴血肿清除、尿道吻合术。,44,.,膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。,直肠指检：,前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。,尿道造影：,顺行或逆行造影，显示破裂情况。,45,.,判断伤情：,全身情况生命体征,骨盆骨折严重程度,膜部尿道损伤程度,全身或骨盆伤情严重,一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘,二期行后尿道狭窄的手术治疗,以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许：,一期行尿道会师术,二期行后尿道狭窄的手术治疗,46,.,尿道会师术,后尿道损伤,47,.,尿道会师术,后尿道损伤,48,.,临床病案,33,岁男性,车祸伤后右腰、下腹痛,2,小时入院。,2,小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。,49,.,该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序,检查生命体征,建立静脉通道,询问病史（致伤方式）,体格检查（受伤部位）,试行保留导尿,血常规、小便常规,腹部,B,超,CT,检查,输液、输血,让病人排尿,50,.,谢,THANK YOU,谢,华西泌尿 李 响,urohx,51,.,