新建腹腔镜.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜在胃肿瘤手术的应用,普外科,1,1、腹腔镜简介,腹腔镜与电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为310mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。,2,腹腔镜手术多采用24孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤 疤，恢复后，仅在腹腔部位留有13个0.51厘米的线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，是近年来发展迅速的一个手术项目。优点：1手术创伤小2病人术后恢复快3住院时间快4病人术后疼痛轻5腹部切口瘢痕小，美观6治疗效果与开腹手术相同。,3,发展历史,1901,年，俄罗斯彼得堡的妇科医师,Ott,在腹前壁作一小切口，插入窥阴器到腹腔内，用头镜将光线反射进入腹腔，对腹腔进行检查，并称这种检查为腹腔镜检查。同年德国的外科医师,Kelling,在狗的腹腔内插入一根膀胱镜进行检查，并称这种检查为腹腔镜的内镜检查。,1910,年瑞典斯德歌尔摩的,Jacobaeus,首次使用腹腔镜检查这一名词，他用一种套管针制造气腹。,1911,年美国,Johns Hopkins,医院的外科医师,Bernhein,经腹壁的切口把直肠镜插入腹腔，用发射光做光源。,1924,年美国堪萨斯的内科医师,Stone,用鼻咽镜插入狗的腹腔，并推荐用一种橡胶垫圈帮助封闭穿刺套管避免操作中漏气。,1938,年匈牙利的外科医师,Veress,介绍了一种注气针，,4,可以安全地做成气腹；在做气腹时，可以防止针尖损伤针下的内脏。用折中安全穿刺针制作气腹的主张被普遍接受，并沿用至今。真正针对性腹腔检查术的发明者是德国的胃肠病学家Kalk，他发明了一种直前斜视135的透镜系统。他被认为是德国的诊断肝脏和胆囊疾病的腹腔镜检查术的奠基人。他于1929年首先提倡用双套管穿刺针技术。1972年美国妇科腹腔镜医师协会计划在以后几年中要完成近50万例的腹腔检查，这种检查法已被妇科医师广泛接受。洛杉矶的CedarsSniai医学中心有近1/3的妇科手术使用了诊断或治疗的腹腔镜技术。1986年Cuschieri开始作腹腔镜胆囊切除术的动物实验，1988年首届世界外科内镜代表会议上他报告了一例实验动物用腹腔镜施行胆囊切除术获得成功，于1989年2月应用于临床。在人身上首次用腹腔镜作胆囊切除获得成功的法国外科医师Philipe Mouret，1987年他在用腹腔镜治疗妇科疾病的同时给同一个病人做了病变胆囊切除手术获得成功，但未报告。1988年5月，巴黎的Dubois在开展猪的腹腔镜胆囊切除手术实验基础上也应用于临床，其结果在法国首先发表并在1989年4月美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰动了世界。它首先震动了美国的外科界，在美国兴起了腹腔镜胆囊切除手术的热潮，使腹腔镜胆囊切除术从动物实验、临床探索阶段进行到临床发展阶段。1991年2月，荀祖武完成我国第一例腹腔镜胆囊切除术，这也是我国第一例腹腔镜外科手术。10年来，我国已开展40多类腹腔镜外科手术，病例已超过100多万。术前吃一些清淡的，提前一天住院，遵医嘱进术前准备。,5,腹腔镜手术与传统开腹手术的区别,1,、腹腔不被切开，不暴露于空气中。,2,、借助于摄象系统手术野的暴露比传统手术充分。,3,、手术操作以上的部位不会受到不必要的操作干扰。,4,、切开、结扎、止血主要依赖电凝外科来完成，手术部位异物明显减少，粘连减少。,6,腹腔镜手术的特点及优势,腹腔镜是用于腹腔内检查和治疗的内窥镜。其实质上是一种纤维光源内窥镜，包括腹腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。在完全无痛情况下应用于外科患者，可直接清楚地观察患者腹腔内情况，了解致病因素，同时对异常情况做手术治疗。运用腹腔镜系统技术，医生只需在患者实施手术部位的四周开几个“钥匙孔”式的小孔，无需开腹即可在电脑屏幕前直观患者体内情况，施行精确手术操作，手术过程仅需很短的时间，治疗技术达到国际先进水平。新型的腹腔镜手术是现代高科技医疗技术用电子、光学等先进设备原理来完成的手术，是传统剖腹手术的跨时代进步，它是在密闭的腹腔内进行的手术：摄像系统在良好的冷光源照明下，通过连接到腹腔内的腹腔镜体，将腹腔内的脏器摄于监视屏幕上，手术医师在高科技显示屏监视、引导下，于腹腔外操纵手术器械，对病变组织进行探查、电凝、止血、组织分离与切开、缝合等操作。,7,它是电子、光学、摄像等高科技技术在临床手术中应用的典范，具有创伤小、并发症少、安全、康复快的特点，近几年来，外科腔镜手术发展很快，可同时检查和治疗，是目前最先进、最尖端的微创技术。在治疗外科疾病中的作用已越来越受到人们的瞩目。并在国际上呈风靡性发展。,1,使用范围 腹腔镜技术最适宜治疗某些良性疾病以及早期肿瘤，比如对肝囊肿开窗、大肠肿瘤切除、食管裂孔疝修补胃折叠术、腹外疝修补、胃平滑肌瘤切除、消化道癌、胃肠穿孔修补、粘连性肠梗阻松解有独特的治疗效果，此外对于甲状腺、乳腺、下肢静脉曲张、各种原因导致的脾功能亢进的脾切除等疾病都可以进行微创治疗，效果显著。,8,腹腔镜的优越性,对腹腔干扰少、损伤小，能保持机体内环境的稳定，可直视盆腔脏器，了解子宫、输卵管和卵巢的形态、大小、周围粘连等情况，全面、精确、及时地判断各脏器病变性质程度和病灶大小。目前，国际上又发展了许多腹腔镜的新技术，如手助腹腔镜、无气腹腹腔镜、微型腹腔镜、经阴道注水腹腔镜等等，此外，腹腔镜手术还可用于盆腔重建，如盆底缺损修补、阴道侧壁缺损修补、肠疝修补、宫骶韧带折叠缩短、阴道骶骨固定等。,1,、患者创伤小：腹腔镜手术腹部穿刺镜下手术，既避免了传统手术的开腹，在解除病痛的同时又避免了留下手术疤痕的尴尬。,2,、住院时间短：腹腔镜手术因其创伤小、术中对临近脏器的干扰和影响小，术后,2-3,天即可痊愈出院。国内一组经腹和腹腔镜术后平均住院日对比分别为,11.8,天、,6.3,天。,3节省费用开支：秉着为病员服务、为让更多病员享受高水平医疗服务的原则，该手术与同种病开腹手术收费相当。,4,、疗效显著：腹腔镜手术因其不开腹、微创，进一步减少了开腹手术后盆腹腔不同程度的粘连。,(,剖腹术后发生粘连原因是纤维蛋白溶解酶活性受到抑制。,),。,9,腹腔镜手术常见并发症,腹腔镜手术的共有并发症系指在整个腹腔镜手术谱中都可能遇见的一些并发症，这些并发症并不局限于某一确定性的腹腔镜手术中。根据其发生的原因，大致可分为以下两类：,(1),腹腔镜手术的特有并发症。此类并发症仅见于腹腔镜手术，而在传统的术式中是不会发生的。这类并发症主要有：腹腔镜需要建立气腹，气体的选择：一般采用,CO2,气体，如用氧气和空气，一方面因在手术过程中一般都使用电刀，氧气助燃，另一方面会增加空气栓塞的危险，而,CO2,在血液中的溶解度,10,倍低于氧气，是新陈代谢的正常产物，并且经腹膜吸收后很容易经肺泡排出，,CO2,气体可直接注入人体血管内，当注入速度低于,100ml/min,时，并不引起体内,PaCO2,的明显改变，只有当注入速度超过,150ml/min,时，才会出现心动过速和明显的血流动力学改变。与气腹相关的并发症，如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等；,10,腹腔穿刺相关并发症。如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出的戳孔疝也应归于此类并发症；特别是既往有腹部手术史的患者多同时有肠管和大网膜与腹膜的广泛粘连。手术时有两处易造成损伤。一是气腹针穿刺和进第,1,个穿刺套管时。此时易损伤粘连于此的大网膜和肠管。预防办法是按操作要领穿刺，如估计粘连严重，可采用开放式腹腔镜插管技术。二是分离肠管与其他器官的粘连时，术前应做肠道准备。术中尽量使用水分离和剪刀锐分离，看清解剖关系，分离时由浅入深，由疏松到致密。忌用暴力下推小肠的方法，易造成小肠撕裂伤。腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症，如电热损伤引起的胆管缺血性狭窄，高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。,(2),腹腔镜手术的传统并发症。此类并发症本质上与传统术式的并发症是一致的，但其发生的原因、机率、严重程度、处理办法及转归却又不尽相同，如切口与腹内感染、肿瘤术后的腹内或腹壁种植、胆道损伤、术后出血等,11,腹腔镜手术的步骤,以下是腹腔镜操作的基本步骤。1、人工气腹 于脐轮下缘切开皮肤1cm，由切口处以45度插入气腹针，回抽无血后接一针管，若生理盐水顺利流入，说明穿刺成功，针头在腹腔内。接CO2充气机，进气速度不超过1L/min,总量以23L为宜。腹腔内压力不超过2.13KPa（16mmHg）。2、套管针穿刺 腹腔镜需自套管自套管插入腹腔，故需先将套管针刺入，腹腔镜套管较粗，切口应为1.5cm。提起脐下腹壁，将套管针先斜后垂直慢慢插入腹腔，进入腹腔时有突破感，拔出套管芯，听到腹腔内气体冲出声后插入腹腔镜，接通光源，并继续缓慢充气。3、腹腔镜观察及完成手术。4、取出腹腔镜 检查无内出血及脏器损伤，方可取出腹腔镜，排出腹腔内气体后拔除套管，缝合腹部切口，覆以无菌纱布，胶布固定。5、腹腔镜检查后处理：（1）应给予抗生素预防感染；（2）缝合腹部切口前虽已排气，腹腔仍可能残留气体而感肩痛和上腹部不适感，通常并不严重，无需特殊处理。,12,腹腔镜胃癌手术,疾病概述,恶性肿瘤胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。癌灶局限在粘膜内或粘膜下层的称为早期胃癌，侵犯肌层以深或有转移到胃以外区域者称为进展期胃癌肉眼或胃镜观察胃癌有多种形态，如表浅型、肿块型、溃疡型、浸润型、溃疡癌（为慢性胃溃疡癌变）。显微镜放大观察癌细胞有多种类型（组织学分类），如腺癌（占约,90%,，包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌。更细微的癌细胞内部的分子结构也有很多差异，因此，虽都称为胃癌，即使肉眼和显微镜下所见类型是相同的，但个性仍有很大差异，目前并不知晓究竟有多少个性独特的胃癌。,13,全球每年新发胃癌,100,余万，中国占,42%,，死亡约,80,万，中国占,35%,，是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一，发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。资料显示,1,：,2007年，在我国前,10,位癌症中，（,1,）胃癌发病率为第二位，死亡率为第三位；（,2,）发病率和死亡率的男女之比均为,2,比,1,；（,3,）农村的发病率是城市的,1.6,倍、农村的死亡率是城市的,1.9,倍；（,4,）死亡,/,发病比率（相当于患病后的病死风险）为第八位。胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高，发病的高峰年龄在,50,岁,80,岁，但已逐年呈现年轻化趋势，胃癌中,19,35,岁患者的比例,40,年来已从,1.7%,升至当前的,3.3%,。,14,胃癌疾病治疗,手术是胃癌主要和传统的治疗手段，根据手术方式分为：传统开腹胃癌根治术与腹腔镜下胃癌根治术，主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。胃手术切缘分3类：R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞；R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞；R2切除：胃切缘肉眼见癌灶）。淋巴结清扫范围分为：D0清扫，即清扫范围不包括所有的第1站淋巴结；D1清扫，即清扫所有第1站淋巴结；D2清扫：即清扫所有第1、2站淋巴结；D3清扫：即清扫所有第1、2、3站淋巴结。有时由于各种原因可能会出现比D0、D1、D2、D3范围大一点或小一点的情况，以D0+、D1+/-、D2+/-、D3+/-来表示。目前我国约90%胃癌患者明确诊断时已是进展期，进展期胃癌手术根治原则上以D2为标准。,15,胃的解剖,胃位于腹腔的左上方，有二个开口，即贲门及幽门，临床上将胃分为三部分，即胃底部、胃体部、胃窦部,16,胃的动脉供应来自腹腔干的分支，胃左动脉、胃右动脉、胃网膜右动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉、胃后动脉,17,胃的回流静脉通过胃左静脉、胃右静脉、胃网膜右静脉、胃网膜左静脉、胃短静脉、胃后静脉，汇入门静脉,18,胃的淋巴回流，分为四群，腹腔淋巴结群、幽门上淋巴结群、幽门下淋巴结群、胰体淋巴结群，有可细分为22组，,19,腹腔镜胃癌手术的适应症,20,腹腔镜胃癌手术的禁忌症,21,腹腔镜胃癌根治手术的基本原则,1、遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则,2、腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者应及时中转行开腹手术。,22,手术前的准备,1、术前应通过B超、CT、超声内镜、胃肠钡餐等检查，尽可能判断肿瘤部位、范围及分期情况，,2、控制可影响手术的有关疾病：如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等，,3、纠正贫血、低蛋白血症、改善患者营养状态、维持水电解质平衡。,4、行必要的肠道准备等,5、手术器械的准备。,23,腹腔镜胃癌手术方式,1、全腹腔镜胃手术：胃的切割与吻合均在腹腔镜下完成。,2、腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除与吻合通过腹壁取标本的小切口完成。是目前应用最多的手术方式。,24,穿刺孔的选择,1、脐孔下缘、探查有无膈肌、肝脏、盆腔、腹壁转移，2、左侧腋前线肋缘下（主操作孔），3、脐左5cm偏上，探查评估能否切除肿瘤，4、右侧腋前线肋缘下，5、右锁骨中线平脐偏上,25,离断大网膜,离断大网膜右至肝曲，左至脾曲，分离出胃网膜左右动静脉,26,27,裸化十二指肠,裸化十二指肠,28,清扫胰腺被膜,清扫胰腺被膜，暴露脾动脉，清扫第11组淋巴结,29,切断胃右静脉,切断胃左静脉、动脉,30,31,胃后动脉,切断胃后动脉,32,清扫第8组淋巴结,缘肝总动脉分离清扫第8组淋巴结,33,剪开肝十二指肠韧带至幽门,清扫第5、12a组淋巴结，缘肝固有动脉分离出胃右动脉,34,切断胃右动脉,切断胃右动脉,35,清扫1、3组淋巴结,清扫1、3组淋巴结,36,切断十二指肠,腔内切割闭合器切断十二指肠,37,取标本,上腹部正中行4至5cm长切口，放入保护套，提出胃组织，切割闭合器离断胃体，,38,胃肠吻合,在直视下行胃肠吻合术,39,1,1,40,手术后观察与处理,1、密切观察患者生命体征，引流物的性质和数量。,2、给予营养支持治疗，维持水电解质代谢平衡。,3、早期进食恢复肠内营养，鼓励患者尽早下床活动。,41,42,谢谢！晚安！,43,