椎弓根内固定+椎间融合术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,腰椎椎弓根内固定,+,椎间融合术,1,主要内容,一、名词解释,二、组织解剖,三、适应症,四、基础操作,五、手术配合,六、注意事项,七、总结,2,一、名词解释,椎管狭窄：临床上以退变性椎管狭窄为最多见，包括：,1,、椎间盘蜕变,2,、随之而来的是椎体唇样增生,3,、后方小关节也增生、肥大、内聚、突入椎管,4,、椎板增厚,5,、黄韧带增厚，甚至骨化。其他原因也可引起椎管狭窄：,1,、腰椎滑脱,2,、中央型腰椎间盘突出产生的椎管狭窄,3,、继发性，如全椎板切除后形成的瘢痕,4,、腰椎爆裂骨折，椎体向椎管内移位,3,黄韧带的增生,椎间盘突出,骨质增生,先天性的椎管狭窄,4,椎间盘的解剖,椎间盘由软骨板，纤维环和髓核构成,(1),、软骨板即椎体的上下软骨面，作为髓核的 上下界，与相邻椎体分开，该软骨具有承力，防止椎管受压作用，只要软骨板保持完整，椎体就不会因压力发生吸收，同时软骨板具有半渗透膜作用，在渗透压下，某些物质可扩散至无血管的椎间盘,。,5,(2),、纤维环在上下软骨板的周围由呈同心层排列的纤维组织成，纤维环各层呈斜形和环形方向走行，彼此交错，相邻两层之间借粘合物质相连，有弹性。是椎间盘负重的主要组织，与上下软骨板和脊柱前，后纵韧带紧密相连,6,(3),髓核椎间盘中心部分为髓核，由一种富有弹性韧带性的半流体性胶状物质组成，给占椎间盘的,50%-60%,，髓核一般位于纤维环的中部，偏后，其形状由周围的纤维环及上下软骨板所固定，可随外界的压力改变位置及形状，髓核的特殊结构使其具有缓冲力，人体大,脑震荡,有保护作用，又可有一定活动度以保证具有弹性,7,8,二、组织解剖,腰椎共有,5,块，腰椎的椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。椎体呈横肾形，上下面平坦，周缘有环形的骺环，,环中,骨面粗糙，为骺软骨板的附着处；前面较后面略凹陷。,9,椎 骨,椎体,下关节突,椎板,棘突,上关节突,椎弓根,椎体椎孔,椎板,椎弓根,10,小关节,椎间孔,椎弓根,黄韧带,椎板,椎体后方,椎间盘,椎弓根,后纵韧带,椎管壁及马尾神经,椎管后壁,椎管前壁,马尾神经,椎弓根,椎间孔,硬膜囊,神经根,11,12,13,椎间盘的作用：对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用,14,三、临床表现：,1,典型症状是间歇性跛行，即走路一段距离后，出现一侧下肢或是双侧下肢的麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉，大多在股外后至小腿外后或外前，停止走步或稍前弯腰后则下肢症状消失，或再向前走一段距离后，上述症状又出现。多以单纯中央型椎管狭窄症多见,15,L4,L5,或,L5,S1,是椎间盘好发的阶段,坐骨神经由腰,4,骶,3,脊神经组成,腰,4,、,5,脊神经支配腰、坐骨神经、小腿前、外侧（主要）、足底（主要）,腰,5,、骶,1,脊神经支配小腿后侧、外侧（次要）足底、足外侧,腰,14,脊神经支配大腿、小腿前侧及内侧,16,主要临床表现,跛,神经源性间歇性,跛,行,子,(,姿,),症状与,姿,势关系密切,止,(,肢,),下,肢,神经症状,痛,慢性腰背,痛,17,脊柱手术三大原则,减压,固定,融合,18,固定原则,重新再分配脊椎载荷,限制局部运动从而维持稳定,在稳定的环境中，促进坚固的骨融合,19,脊柱融合术,原理,：以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一个椎体之间进行融合，使其成为一个整体。,作用,：限制运动维持解剖,防止畸形发生,20,椎弓根钉内固定是通过撑开、加压、防旋转等三维矫正能力，保证融合阶段的稳定，提高骨性融合率；并与后路减压同时进行，使减压、融合、固定一期完成，同时可以恢复椎间隙的高度，调整生理弯度。,椎间盘融合器（,IFC,）的植入保证减压的彻底性，提高融合率，并且维持椎间隙的高度和生理弯度，术后可以早期下床活动。,21,22,五、基础操作：,1,、麻醉方法：硬膜外麻醉或静吸复合麻醉。,2,、手术体位：俯卧位，双上肢向前平放，膝、踝、胸、耻骨联合放软垫。,3,、手术切口：腰椎后路正中切口。,4,、特殊物品：髓核、专用包，单、双极，,C-,臂,X,线透视机，负压球，棉片，骨蜡，,520,毫升注射器，小刀片。,23,体位摆放,满意的手术体位是手术成功的重要保证。安置体位时，躯体应保持平衡，防止旋转和扭曲，这样有利于医师在椎弓根螺钉植入时正确选择置钉方向和路径，避免误伤神经、重要血管等组织。头面部置软枕，双臂向前平放，外展至,70,，不超过,90,，取前臂稍屈并内旋位，以免臂丛神经受牵拉时间过长或受压迫而损伤。肘部放置棉垫加以保护，防止尺神经受压。胫骨下放一软枕，高度以脚尖能自然悬空为准。另外，腹部悬空很重要，这样能维持正常的呼吸功能，同时减少因腹部受压导致椎管内静脉充血。才避免了术中椎管减压时因腹部受压而导致过多异常出血,24,体位摆放,25,体位摆放,26,器械台27,专用器械,28,29,六、手术方法：,1,、消毒皮肤，铺单方法，同腹部铺单：,4,块治疗巾，先臀部后上侧，先对侧后近侧，下方、上方各铺大方单和中单，最后铺大敷单，术野贴手术薄膜：递组织钳夹酒精纱球消毒皮肤，干纱布擦干，贴手术薄膜，固定单双极和吸引器。,30,1,2,3,4,1,2,3,4,31,32,33,34,35,2,、以病椎为中心，向上，下各,2-3,个棘突纵行切开皮肤，皮下及腰背筋膜：递,23,号刀切皮，有齿镊，电刀切开，干纱布拭血，皮钩牵开暴露。,36,3,、于棘突中线切开棘上韧带与椎房肌附着处：递电刀切开。,4,、骨膜下分离侧骶棘肌，于椎板与肌肉间填塞干纱布，显露椎板：递骨膜剥离子或圆头剥离子剥离。,37,38,5,、探查、确认有病变的椎间隙：递扣克钳，探查有病变的间隙。,6,、根据,Roy-Camille,或,Magerl,定法，在病变椎间隙上、下各一腰椎的两侧椎弓根内放置定位钉：递定位针（注意分清左右侧）小骨锤（,39,Roy-Camille,法：上、下关节突中央的垂直线交点下,1,处垂直进入,注意：神经根与椎弓根很接近，在其内下方，故在椎弓根的内下是最危险的部位，则在外上部钻孔比较安全,40,41,42,43,44,7,、确定椎弓根螺钉的位置，方向、深度、并确定探查、减压、固定椎体节段是否正确：递纱布填于切口，术野盖中单或,C-,臂,X,线机接收端罩无菌布罩，行,C-,臂,X,线透视。,8,、调整位置满意后，准备放椎弓根螺钉：准备椎弓根钉器械，选择术者所需不同长度，直径适宜的“,U”,形螺钉备用。,45,螺钉位置不良：,1,、过长：穿过椎体前缘皮质，致大血管损伤,2,、位于椎体外侧：固定作用减弱,3,、角度过大：进入椎管，造成脊髓损伤,4,、位置过低：易损伤神经根,5,、加压过度：椎体前凸，椎间孔狭窄，神经管受压,46,（,1,）去除一个定位钉：取出定位钉，递吸引器头吸引，保持定位钉所在小孔干净。,（,2,）用椎弓根锥沿定位钉的方向在椎弓根处开孔：递椎弓根锥。,（,3,）用椎弓根探针测量进入椎体或椎弓根的深度：递椎弓根探针。,（,4,）植入“,U”,型螺钉，至满意的深度：递些，后将“,U”,形螺钉固定在将钉上递术者。,（,5,）同法于另外定位钉的位置，植入“,U”,形螺钉，配合同上。,47,48,49,50,9,、准备安装后方固定棍，准备相应的器械：,（,1,）选择适当长度的固定棍，并预弯成与腰前凸一致的弧度：递术者所需长度的固定棍,递弯棍器,协助术者弯棍,.,（,2,）将固定棍放入螺钉“,U”,形槽内：递压棒器。,（,3,）将锁定盖植入固定棍，“,U”,型螺钉间隙处：将锁定盖固定在持盖器上递术者放入间隙处，再递咬合固定钳将锁定盖完全植入固定棍与螺钉间隙处。,51,（,4,）初步旋紧锁定盖上的锁固螺钉：递“,T”,形内六角扳手将螺钉拧紧。,（,5,）同法于对侧脊柱放入相同的固定棍：配合同上。,（,6,）使用撑开钳，调整两椎体间的间隙：根据术者所需递撑开器或压缩钳。,（,7,）调整满意后，再次锁紧锁固螺钉，以确保牢固：递“,T”,形内六角扳手。,52,53,54,10,、剪除病变椎间隙上、下各一腰椎的棘突，递双关节园咬骨钳去除棘突，充分暴露椎板（注意：剪下的棘突用咬骨钳咬下附着在上面的软组织，并用湿纱布保存好，修整后将植骨用）。,11,、切除椎板间韧带及黄韧带：递,15,或,23,号刀在近中线切开黄韧带。,55,56,12,、探查硬膜囊有无粘连：递神经剥离子,2,根，将黄韧带下的粘连分开，递细吸引器头吸血（注意：吸引器头上套一长为,1.5cm,的细橡皮管，避免在吸血时误伤神经根及硬膜）。,13,、将上、下椎板各切除一部分，扩大椎板间隙：递术看所需要的椎板吸骨钳，咬除椎板，递神经剥离子，边吸边探查，并用纱布接取咬下的骨块，保存好。,57,14,、暴露椎管，在神经拉钩的保护下，切开后韧带：递神经拉钩,1,把，保护号神经根，递,15,号刀切开后韧带和纤维环。,15,、摘除髓核：递术看所需的髓核钳，并用纱布接取咬下的髓核，装入小杯，以备术后称重。,58,16,、植骨：,（,1,）根据融合器试模大小选择相应的,Cage,，填塞骨块后使用配合之器械完全植入椎体间。外螺纹咬合上、下椎体，通过侧孔为植骨块提供良好的融合作用，使椎体间沿承重轴达到骨性融合：递放,Cage,所需的专用器械、锤子，后行,C-,臂透视,。,59,60,61,17,、在两棒之间放横联杆，增加内固定的稳定：递,T,型内六方改锥、横联杆,18,、冲洗、止血、清点器械、放置引流：递庆大盐水冲洗、单、双极电凝，点数，,23,号刀切皮，止血钳协助置管，皮针,4,号线固定,62,19,、（,1,）缝合肌肉及筋膜，递,9X28,圆针,7,号线间断缝合。,（,2,）缝合皮下：递,9X28,圆针,4,号线间断缝合，再次清点数目。,（,3,）缝合皮肤：递组织钳夹酒精纱球消毒皮肤，,9X28,角针,4,号成丝线缝合。,（,4,）对合皮肤：递有齿镊,2,把。,20,覆盖切口：递组织钳夹持酒精纱球消毒皮肤，纱布或敷贴覆盖。,63,注意事项,1,、摆放俯卧位时，勿使突出处受压，注意保护男性患者的会阴部，防止受压,2,、缝合前、后逐一清点棉片数量及完整性,3,、进入椎管后，改用细吸引器头，头端套,一橡皮胶管，以免损伤神经,4,、如有硬脊膜损伤，可立即修复，可用小圆针,1,号线或,4-0,、,5-0,滑线连续缝合,5,、剪下的小骨块保存好以备植骨,64,总结,熟悉椎弓根内固定器械的特点,手术护理人员要在术前熟悉掌握椎弓根钉内固定器械的特点，充分了解各种内固定是如何进行撑开、压缩、固定；椎弓根钉钉长度如何根据脊椎的部位、患者的性别、身高进行选择；熟悉椎弓根钉钉植入顺序及医生手术的特点，才能更好的配合术者进行手术，减少手术时间和避免一些不必要的并发症。,65,总结,熟悉椎弓根内固定器械的特点,随着手术技巧的不断提高，越来越多的胸腰椎爆裂性骨折的患者得到合理、科学的手术治疗。此类手术具有操作相对简便、灵活、应用范围广、复位效果好、固定可靠等特点，从而改善了患者的预后和生活质量，值得推广。手术护理人员要在术前熟悉掌握椎弓根钉内固定器械的特点，充分了解各种内固定是如何进行撑开、压缩、固定；椎弓根钉钉长度如何根据脊椎的部位、患者的性别、身高进行选择；熟悉椎弓根钉钉植入顺序及医生手术的特点，才能更好的配合术者进行手术，减少手术时间和避免一些不必要的并发症。,66总结,严格无菌操作 脊柱外科对无菌操作要求极为严格，一旦出现感染则导致整个手术失败。在术前、术中可应用抗菌的药物预防感染，术前应检查各项消毒是否合格，尤其在进行急诊手术时更应做好手术间和器械的消毒。由于手术时间较长，手术器械不用时及时用无菌单敷盖，以免在空气中暴露过久，注意观察手术台周围的无菌状态及手术医生的操作，如有违反无菌原则者应及时告知并及时更换无菌物品，同时还应严格控制参观人数，减少人员的流动。,67,总结,做好术中管理 认真清点纱布、器械、脑棉、缝针等物品。根据手术需要随时间调整灯光、电刀、电凝的强度以及,C,形臂,X,光机的照射位置，准备好各种抢救药物。加强输液、输血护理，保持静脉通畅，配合麻醉师准确用药，确保患者生命体征平稳。,68,谢谢,69,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,70,