浅谈血气分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浅谈动脉血气分析,Arterial blood gas analysis in brief,CONTENTS,澄清基本概念、警惕认识误区,理解生理过程、运用四个公式,酸碱六步分析、务必结合病史,简要病例模拟、掌握实践应用,COHb,和,MetHb,对,ABG,的影响,问题：从一份血样中获得,SaO2,、,%COHb,、,%MetHb,值相加可得到最大值是？,A 100%,B 200%,C 150%,D,由血红蛋白水平决定,男性，,50,岁。主因头痛、呼吸困难就诊。,急查：血常规,ABG,（,FiO2=0.21,）,测,SPO2 97%,PH 7.43,PaO2 89mmHg,PaCO2 38mmHg,SaO2 98%,HGB 146g/L,对症处理，预约,2,天后查头颅,CT,。,病例思考,15h,后患者出现昏迷再次送至急诊科。,测,SPO2 98%,追问病史：家中热水器故障,使用联合血氧计查,ABG,PH 7.36,PaO2 79mmHg,PaCO2 31mmHg,SaO2 53%,COHB 46%,如何看待这个病例？,该患者第一次就诊时,SaO290%,？,血气分析仪,PH,PaCO2,PaO2,HCO3-,碱剩余,认识,1,：一份血样，两套检验,联合血氧计,血红蛋白含量,%COHb,%MetHb,SaO2,CaO2,二合一血气分析仪,+,=,PaCO2,与临床表现（呼吸频率、深度和呼吸困难）之间不存在可预测的联系。,认识,2,：通气不足与通气过度,只有通过血气分析等特殊手段测量,PaCO2,，才能判断通气不足或通气过度。,认识,3,：,PaO2,正常吗？,A.PaO2=30mmHg,B.PaO2=95mmHg,没有明确,PAO2,，不能正确解释任何,PaO2,数值是否正常！,CONTENTS,澄清基本概念、警惕认识误区,理解生理过程、运用四个公式,酸碱六步分析、务必结合病史,简要病例模拟、掌握实践应用,三个生理过程、四个方程式,生理过程 对应方程式,肺泡通气,PaCO2,方程式,氧合 肺泡气体方程式,氧含量方程式,酸碱平衡,Henderson-Hasselbalch,方程式,PaCO2,与肺泡通气,VCO2,（,ml/min,）,0.863,PaCO2=,VA,（,L/min,）,VCO2,：,CO2,产量,VA,：肺泡通气量,VA=VE-VD=,（,Vt-Vd,）,f,VE,不足：镇静剂过量、呼吸肌麻痹、中枢病变造成通气不足等。,VD,增加：,COPD,、限制性肺疾病等。,PaO2,、,PAO2,和肺泡气体平衡,PaO2,（正常值）,=109-0.43,年龄,PAO2=FiO2,（,Pb-PH2O,）,-PaCO2/R,Pb,：大气压（,760mmHg,）,PH2O,：饱和水蒸汽压力（,47mmHg,）,R,：呼吸商（,0.8,）,PA-aO2=PAO2-PaO2,PA-aO2,（正常值）,=,年龄,/4+4,常见,PaO2,下降和,PA-aO2,变化,低,PaO2,原因,PA-aO2,变化,非呼吸,心脏右左分流,PiO2,减少,SvO2,降低,呼吸,肺右左分流,V/Q,失调,弥散障碍,低通气（,PaCO2,增加）,PaO2/FiO2,N,N,N,CaO2=,Hb,（,g/dL,）,1.34 SaO2+PaO20.003,单位：,mlO2/dL,PaO2,、,SaO2,和,CaO2,方程式,病人,A,，,PaO2 85mmHg,，,SaO2 98%,，,Hb14g/dL,。,10min,前患者突发严重溶血反应，,Hb7g/dL,。假设他没有肺部疾病，在溶血后,PaO2,、,SaO2,和,CaO2,怎么变化？,化学结合,物理溶解,PH=,pK+log,（,HCO3-,/,H2CO3,）,pK,：碳酸解离常数的负对数（,6.1,）,PH,：以,nmol,/L,表示的氢离子浓度的负对数,PH,、,PaCO2,和酸碱平衡,HCO3-,HCO3-,PH=6.1+log,0.03PaCO2 PaCO2,1.HCO3-/H2CO3,是体内最重要的酸碱缓冲系统。,2.PH,、,HCO3-,和,PaCO2,均可实验测定，但在实际,ABG,中是测定,PH,和,PaCO2,，推算出,HCO3-,。,3.,通过,H-H,公式，明确了三者变化关系。,CONTENTS,澄清基本概念、警惕认识误区,理解生理过程、运用四个公式,酸碱六步分析、务必结合病史,简要病例模拟、掌握实践应用,酸碱六步分析法,step 1,根据,H-H,公式评估血气数值内在一致性,H+,=24PaCO2/,HCO3-,如果,PH,和,H+,不一致，提示该血气结果可能有误,酸碱六步分析法,step 2,是否存在酸血症或碱血症？,PH,7.35,酸血症,PH,7.45,碱血症,通常这就是原发异常,即使,PH,在,正常范围，也可能存在酸中毒或碱中毒,酸碱六步分析法,step 3,是否存在呼吸或代谢紊乱？,PH,改变方向与,PaCO2,改变方向的关系如何？,原发性呼吸障碍时，,PH,与,PaCO2,改变方向,相反,原发性代谢障碍时，,PH,与,PaCO2,改变方向,相同,酸碱六步分析法,step 4,针对原发异常产生的代偿如何？,通常代偿反应不能使,PH,完全恢复正常,如果监测到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常（混合性酸碱失衡）,酸碱六步分析法,step 5,计算阴离子间隙（,anion gap,，,AG,）,AG=,Na+,-,Cl,-,-,HCO3-,AG,正常范围,124mmol/L,AG,增大见于：,AG,增高性代酸,AG,减小或呈负值见于：未测定的阴离子减少（低蛋白血症）、卤族离子被当作氯离子测定（溴中毒）、过量的未被测定的阳离子（锂中毒）、出现异常的带有正电荷的蛋白质（多骨瘤）,低蛋白血症校正：血浆白蛋白降低,10g/L,，,AG,正常值降低,2.5mmol/L,酸碱六步分析法,step 6,若,AG,升高，评价,AG,与,HCO3,的关系,单纯性,AG,增高性代酸：,AG/HCO3,在,1.0-2.0,之间,AG/HCO3,1.0,，可能并存高氯性代酸,AG/HCO3,2.0,，可能并存代碱,酸碱紊乱常见病因归纳,CONTENTS,澄清基本概念、警惕认识误区,理解生理过程、运用四个公式,酸碱六步分析、务必结合病史,简要病例模拟、掌握实践应用,病例分析,-1,病人,A,，,30,岁，颅脑损伤合并意识丧失,4h,。,ABG,（呼吸空气）：,PH 7.25,，,PaO2 37mmHg,，,PaCO2 60mmHg,，,HCO3 26mmol/L,。,电解质：,Na 142mmol/L,，,K 3.9mmol/L,，,CL 106mmol/L,。,氧合？,通气和,酸碱？,病例分析,-1,氧合,通气,酸碱,P/F,37/0.21,176,300,，,PaO2 37mmHg,氧合障碍,PA-aO2,0.21716,600.8,37,37.17mmHg,30/4,4,11.5,肺部,V/Q,失调或弥散障碍，结合颅脑损伤昏迷病史，发生误吸可能性大,Step1,：,H+,246026,55,，,PH 7.25,数值可靠,Step2,：,PH 7.25,酸血症,Step3,：,PH,，,PaCO2,原发呼酸,Step4,：,HCO3,24,0.1,（,60,40,）,3,263mmol/L,代偿,中枢病变或肺炎引起有效通气不足，形成原发性呼酸（急性），,型呼衰,PA-aO2,FiO2716,PaCO20.8,PaO2,急性呼酸代偿公式：,HCO3,24,0.1,（,PaCO2,40,）,3,病例分析,-2,病人,B,，,67,岁口服阿司匹林过量。,ABG,（呼吸空气）：,PH 7.37,，,PaO2 80mmHg,，,PaCO2 17mmHg,，,HCO3 10mmol/L,。,电解质：,Na 139mmol/L,，,K 4.4mmol/L,，,CL 96mmol/L,。,氧合？,通气和,酸碱？,病例分析,-2,氧合,通气,酸碱,P/F,80/0.21,381,300,，,PaO2 80mmHg,氧合正常,Step1,：,H+,241710,40.8,，,PH 7.37,数值可靠,Step2,：,PH 7.37,酸中毒为原发,Step3,：,PH,，,PaCO2,原发代酸,Step4,：,PaCO2,1.510,82,232mmol/L,17,原发呼碱,Step5,：,AG,139,96,10,33,16,Step6,：,AG/HCO3,（,33,16,）,/,（,24,10,）,1.21,水杨酸中毒所致原发性高,AG,代酸原发呼碱,代酸代偿公式：,PaCO2,1.5HCO3,82,病例分析,-3,病人,C,，,49,岁，慢性肾盂肾炎,15,年，加重并急性肾衰半月。,ABG,（,FiO2=0.30,）：,PH 7.23,，,PaO2 95mmHg,，,PaCO2 24mmHg,，,HCO3 10mmol/L,。,电解质：,Na 145mmol/L,，,K 6.1mmol/L,，,CL 109mmol/L氧合？,通气和,酸碱？,病例分析,-3,氧合,通气,酸碱,P/F,95/0.30,317,300,，,PaO2 95mmHg,氧合正常,Step1,：,H+,242410,57.6,，,PH 7.23,数值可靠,Step2,：,PH 7.23,酸血症,Step3,：,PH,，,PaCO2,原发代酸,Step4,：,PaCO2,1.510,82,232mmol/L,代偿,Step5,：,AG,145,109,10,26,16,高,AG,代酸,Step6,：,AG/HCO3,（,26,16,）,/,（,24,10,）,0.71,原发高氯性代酸,肾衰竭所致原发性高,AG,代酸原发高氯性代酸,代酸代偿公式：,PaCO2,1.5HCO3,82,病例分析,-4,病人,D,，,54,岁，因严重腹腔感染继发,MODS,（,ARDS,、急性肾损伤、休克），长期胃肠减压、应用,NE,维持血压。,ABG,（,FiO2=1.0,）：,PH 7.07,，,PaO2 88mmHg,，,PaCO2 65mmHg,，,HCO3 18mmol/L,。,电解质：,Na 140mmol/L,，,K 4.9mmol/L,，,CL 90mmol/L,。,氧合？,通气和,酸碱？,病例分析,-4,氧合,通气,酸碱,P/F,88/1.0,88,300,氧合障碍,PA-aO2,1.0716,650.8,88,546mmHg,54/4,4,17.5 ARDS,导致肺部,V/Q,失调或弥散障碍,Step1,：,H+,246518,86.7,，,PH 7.07,数值可靠,Step2,：,PH 7.07,酸血症,Step3,：,PH,，,PaCO2,原发呼酸,Step4,：,HCO3,24,0.4,（,65,40,）,1.5,341.5mmol/L,18,原发代酸,Step5,：,AG,140,90,18,32,16,高,AG,代酸,Step6,：,AG/HCO3,（,32,16,）,/,（,24,18,）,2.67,原发代碱,原发高,AG,代酸（肾衰、休克）原发呼酸（,ARDS,）,原发代碱（长期胃肠减压）,PA-aO2,FiO2716,PaCO20.8,PaO2,慢性呼酸代偿公式：,HCO3,24,0.4,（,PaCO2,40,）,1.5,SUMMARY,1.,完整的动脉血气分析，不仅包括,PH,、,PaO2,、,PaCO2,、,HCO3,、,SaO2,，还应测定,COHb,、,MetHb,、,CaO2,、,Lact,等。,2.,正确进行血气分析，必须了解患者病史，并结合血电解质、胸部影像学等辅助检查。,3.,酸碱失衡不是一种单纯的临床诊断，而是特定疾病所发生的复杂病生理过程。,4.,治疗导致酸碱失衡的根本病因，多能纠正酸碱失衡。,5.,如果发生危及生命的酸碱失衡，,关键是维持,PH,在可接受范围,7.30-7.52,。,ACKNOWLEDGE,1.Martin L,辛健保译,.,动脉血气分析,:,快速解读（第二版）,.,北京,:,中国医药科技出版社,2006.,2.,杜斌,.,动脉血气分析六步法,.http:,www.,csccm,.org.,cn,3.,王辰,席修明,.,危重症医学,.,北京,:,人民卫生出版社,2012.,4.,周燕斌,杨念生,马中富,.,内科急危重症的补液疗法,.,广州,:,广东科技出版社,2007.,THANK YOU,