儿科学消化系统疾病.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-07-16,ppt课件.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,第九章,消化系统疾病,第一节 儿童消化系统解剖生理特点,第二节 口炎,第三节 胃食管反流及反流性食管炎,第四节 胃炎和消化性溃疡,第五节 炎症性肠病,第六节 先天性肥厚性幽门狭窄,第七节 肠套叠,第八节 先天性巨结肠,第九节 腹泻病,第十节 婴儿胆汁淤积症,重点难点,熟悉,了解,掌握,小儿体液平衡特点和液体疗法,小儿腹泻的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗,几种常见类型腹泻的临床特点,小儿消化系统解剖生理特点,儿童消化系统解剖生理特点,第一节,1.,口腔：,34,个月时唾液分泌开始增加；生理性流涎,2.,食管：,新生儿和婴儿的食管呈漏斗状；食管下段括约肌发育不,成熟，胃食管反流,儿科学（第,9,版）,3.,胃：,水平位；酶活性低下；胃潴留,4.,肠：,升结肠与后壁固定,差，易,发生肠扭转和肠套叠,5.,肝：,肝功能易受多种因素影响；胆汁分泌少,6.,胰腺：,胰液分泌量随年龄生长而增加；酶类出现的顺序为：胰蛋白酶,最先，而后,是糜蛋 白酶、羧基肽酶、,脂肪酶，最后,是淀粉酶,7.,肠道细菌：,有重要的生理功能；易受外界因素影响致菌群失调,8.,粪便：,胎便,/,人乳喂养儿粪便,/人工喂养儿粪便,/,混合喂养儿粪便,儿科学（第,9,版）,生理性流涎,新生儿胃模式图,儿科学（第,9,版）,胎粪、不同喂养方式便的性状,口 炎,第二节,儿科学（第,9,版）,鹅口疮,疱疹性口腔炎,胃食管反流及反流性食管炎,第三节,1.,病因和,发病机制,胃食管反流：,是指胃内容,物，包括,从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等,反流入食管甚至口咽,部，分,生理性和病理性,两种。,（,1,）抗,反流屏障功能低下,（,2,）食管,廓清能力降低,（,3,）食管,黏膜的屏障功能破坏,（,4,）胃,、十二指肠功能失常,儿科学（第,9,版）,儿科学（第,9,版）,发生机制,呕吐,反流性食管炎,Barrette,食管,食管外症状,与,GERD,相关的呼吸系统疾病：呼吸道感染；哮喘；窒息和呼吸暂停,营养不良,其他：,Sandifer,综合征；婴儿哭吵综合征,临床表现,儿科学（第,9,版）,治疗,体位治疗：,将床头抬高,30,饮食疗法：,以稠厚饮食,为主,，,少量,多餐,药物治疗：,（,1,）促,胃肠动力药,（,2,）抗,酸和抑酸药,（,3,）黏膜,保护剂,外科治疗,儿科学（第,9,版）,体位治疗示意图,胃炎和消化性溃疡,第四节,1.,急性胃炎,严重感染、休克、颅内损伤、严重烧伤、呼吸衰竭和其他危重疾病所致的应激反应,（一）病因和发病机制,2.,慢性胃炎,非萎缩性胃炎最,常见，约,占,90,%,95,%,1,）幽门,螺杆,菌（,helicobacter pylori,，,Hp,）,（,2,）胆汁,反流,（,3,）长期食（服）用,刺激性食物和药物,（,4,）神经,精神因素,（,5,）全身,慢性疾病影响,（,6,）其他,因素：如环境、遗传、免疫、营养等因素均与发病,有关,儿科学（第,9,版）,一、,胃炎（,gastritis,）,1.,急性胃炎,发病,急骤，腹痛，呕吐,；呕血、黑便、脱水、电解质及酸碱平稳失调,（二）临床,表现,2.,慢性胃炎,反复发作、无规律性的,腹痛，进食,过程中或餐,后，疼痛,部分不固定,儿科学（第,9,版）,1,.,胃镜检查,最有价值、可靠的诊断手段；可直接观察胃黏膜病变及其程度,（三）辅助,检查,2.,幽门螺杆菌检测,（,1,）侵入性,：快速尿素酶试验；组织学检查；,Hp,培养,（,2,）非,侵入性：,13,C,尿素呼吸试验；粪便,Hp,抗原检测；血清学检测抗,Hp-IgG,抗体,儿科学（第,9,版）,1.,急性胃炎,去除,病因，积极,治疗原,发病，避免,服用一切刺激性食物和,药物，及时,纠正水、电解质紊乱,（四）治疗,2.,慢性胃炎,儿科学（第,9,版）,（,1,）饮食,治疗：定时定量；避免刺激性食物,（,2,）药物,治疗：黏膜保护剂；,抑制胃酸药物；,胃肠动力药；,抗,Hp,治疗。,1.,胃酸和胃蛋白酶的侵袭力,新生儿生后,12,天胃酸分泌,高，,可,发生原发性消化性溃疡,（一）病因,和,发病机制,2.,胃和十二指肠黏膜的防御功能,儿科学（第,9,版）,一、,消化性溃疡（,peptic ulcer,）,3.,幽门螺杆菌感染,大部分原发性溃疡患者存在,Hp,感染,4.,遗传因素,部分,患儿可以有家族史,5.,其他,精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当,1.,新生儿期,继发性溃疡多,见，急性,起,病，呕血,、黑便,（二）临床,表现,2.,婴儿期,继发性溃疡多,见，首发,症状可为消化道出血和穿孔,儿科学（第,9,版）,3.,幼儿期,常见,进食后,呕吐，间歇,发作脐周及上腹部,疼痛，烧灼感,少见,4.,学龄前及学龄期,以原发性,DU,多,见，主要,表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感,饥饿时或夜间多发,1,.,上,消化道内镜,检查,是,诊断溃疡病准确率最高的方法。,（三）辅助,检查,2.,胃肠,X,线钡餐造影,适用于对胃镜检查有禁忌,者。,（,1,）侵入性,：快速尿素酶试验；组织学检查；,Hp,培养。,（,2,）非,侵入性：,13,C,尿素呼吸试验；粪便,Hp,抗原检测；血清学检测抗,Hp-IgG,抗体。,儿科学（第,9,版）,3.,幽门螺杆菌检测,儿科学（第,9,版）,十二指肠球部溃疡,A1,期,十二指肠球部溃疡,A1,期,1.,一般治疗,培养良好的生活,习惯，饮食,定时,定量，避免,过度疲劳及精神紧张,（四）治疗2.,药物治疗,儿科学（第,9,版）,（,1,）抑制,胃酸药物,（,2,）胃黏膜,保护剂,（,3,）抗,Hp,治疗,2.,手术治疗,炎症性肠病,第五节,炎症性肠,病（,inflammatory,bowel,disease,，,IBD,）,是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病,溃疡性结肠炎（,ulcerative colitis,，,UC,）,克罗恩病（,Crohn disease,，,CD,）,未定型,结肠炎（,indeterminate colitis,，,IC,）,概念,儿科学（第,9,版）,1.,遗传因素,白种人发病率最高,（一）病因和发病机制,2.,环境因素,工业化国家、城市儿童发病率高,儿科学（第,9,版）,3.,免疫因素,（二）克罗恩病,与溃疡性结肠炎的鉴别,儿科学（第,9,版）,鉴别点,克罗恩病,溃疡性结肠炎,病变范围,全消化道,主要在结肠,病变特点,跳跃式,连续性,病变累及深度,全,层,，,不对称,黏膜和黏膜,下层,，,四周,内镜特征,纵型深,溃疡,，,肉芽,弥漫性浅,溃疡,，,假息肉,并发症,梗阻,，,瘘管,，,出血,，,营养,吸收,障碍,，,全身,多脏器,出血,，,结肠扩张,（,巨结肠,）,，,癌变,，,狭窄,预后,差,相对好,对治疗的反应,可,控制,，,不可,治愈,可,控制,，,可,治愈,治疗难度,更大,大,1.,实验室检查,全血细胞计数、血沉、,C,反应,蛋白（,CRP,）、,血清白蛋白等,（三）辅助,检查,2.,胃肠道内镜检查,疑似,IBD,患儿就诊时均应完善全面的内镜检查及活检,儿科学（第,9,版）,3.X,线钡剂灌肠检查,可显示,IBD,病变以及肠管的狭窄、僵硬和内瘘,4.,腹部,CT,扫描,可以,发现节段性肠壁增厚,5.MRI,或,MRI,双重造影,肠腔内、肠壁和肠腔外的结构显示；对比,好，多平面，无,辐射,儿科学（第,9,版）,溃疡性结肠炎,（,1,）,溃疡性结肠炎,（,2,）,儿科学（第,9,版）,克罗恩病,（,1,）,克罗恩病,（,2,）,1.,治疗目标,诱导并维持临床缓解及黏膜,愈合，防治并发症，改善,患儿生存质量,（四）治疗,2.,营养支持,全肠内,营养，即,停止经口,摄食，给予,多聚配方或要素配方经鼻胃管喂养,儿科学（第,9,版）,（,1,）氨基,水杨酸类药物：抑制局部炎症、清除自由基和抑制免疫反应,（,2,）糖皮质激素,：,抑制炎症反应,（,3,）免疫抑制剂,：氨基水杨酸类药物和激素治疗无效、激素依赖者,（,4,）生物治疗,：,TNF-,表达过程的生物治疗,（,5,）抗生素,：甲硝唑和环丙沙星,（,6,）其它,：益生,菌，沙,利度胺,3.,药物治疗,先天性肥厚性幽门狭窄,第六节,1.,呕吐,主要,症状,，一般,在出生后,24,周，少数,于生后,1,周,发病，也,有迟至生后,23,个月发病,（一）临床,表现,2.,黄疸,少部分患儿伴有,黄疸，非,结合胆红素增高,儿科学（第,9,版）,3.,腹部体征,上腹膨,隆，下腹,平坦柔软。常见胃蠕动,波，蠕动,波从左肋下向右上腹移动后消失,1,.,腹部,B,超检查,为,首选,的无创,检查，幽门,肌厚度,4mm,、幽门管直径,13mm,、幽门管长度,17mm,（二）辅助,检查,2.X,线钡餐检查,十二指肠球部压迹呈,“蕈征”“双肩征”,儿科学（第,9,版）,儿科学（第,9,版）,幽门管长,21.7mm,幽门管直径,17mm,确诊后应及早纠正营养,状态,，,并,进行,幽门肌切开术,，,手术,方法,简便,，,效果良好,。,（三）治疗,儿科学（第,9,版）,肠 套 叠,第七节,1.,回盲型,最常见,回盲瓣是肠套叠,头部，带领,回肠末端进入,升结肠，盲肠,、阑尾也随着翻入结肠内,（一）病理,2.,回结型,回肠从距回盲瓣几厘米处起套入回肠最,末端，穿过,回盲瓣进入,结肠,儿科学（第,9,版）,3.,回回结型,回肠先套入远端回肠,内，然后,整个再套入结肠内,4.,小肠型,小肠套入,小肠，少见,5.,结肠型,结肠套入,结肠，少见,6.,多发型,回结肠套叠和小肠套叠合并,1.,腹痛,常见既往健康肥胖的婴儿突然发作剧烈的阵发性有规律的绞痛,（二）临床,表现,2.,呕吐,初为反射,性，含,乳块和,食物残渣，后,可含胆汁,儿科学（第,9,版）,3.,血便,为重要,症状，约,85%,的病例在发病后,612,小时排出果酱样黏液血便,4.,腹部包块,多数患儿,右上腹季肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块,5.,全身情况,病程,延长，并发,肠坏死或腹膜炎,时，全身,情况恶化,儿科学（第,9,版）,腹部,B,超,腹部,B,超,1.,非手术疗法,灌肠疗法,（三）治疗,2.,手术治疗,肠套叠超过,4872,小时，或,虽时间不长但病情严重疑有肠坏死或穿孔,者，以,及小肠型肠套叠均需手术治疗。,儿科学（第,9,版）,（,1,）适应证,：肠套叠在,48,小时,内，全身,情况,良好，腹部,不,胀，无,明显脱水及电解质紊乱,（,2,）禁忌证,：病程已超过,48,小时，全身,情况差；,高度腹胀、腹膜刺激,征，,X,线腹部平片可见多数液平面者；,套叠头部已达脾,曲，肿,物硬而且张力大者；,多次复发疑有器质性病变者；,小肠型肠套叠。,先天性巨结肠,第八节,1.,胎便排出延缓、顽固性便秘和腹胀,（一）临床,表现,2.,呕吐、营养不良和发育迟缓,儿科学（第,9,版）,3.,直肠指检,直肠壶腹部,空虚，拔,指后由于近端肠管内积存大量,粪便，可,排出恶臭气体及大便,1.X,线检查,一般可确定诊断,（二）辅助,检查,2.,直肠、肛门测压检查,2,周内新生儿可出现假阴性,儿科学（第,9,版）,3.,直肠黏膜活检,4.,直肠肌层活检,儿科学（第,9,版）,X,线钡灌肠,X,线钡灌肠,应进行根治手术切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠。,先天性巨结肠许多并发症发生在生后,2,个月,内，故,要特别重视此期间的,治疗。,（三）治疗,儿科学（第,9,版）,腹 泻 病,第九节,腹泻,病（,diarrhea,）,腹泻病是,5,岁以下儿童死亡的第二大原因,全球每年约有,20,亿例腹泻,腹泻病主要影响,2,岁以下儿童,腹泻是,5,岁以下儿童营养不良的主要原因,我国儿童腹泻病年发率为,1.9,次,/,（人,年）,一、概况,儿科学（第,9,版）,WHO,和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因,报告（,2012,年,5,月）,儿科学（第,9,版）,2012,年全球前十位死亡原因,53,ppt课件.,腹泻,病（,diarrhea,）,概念：是一组由多,病原，多,因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科,常见病，临床,上主要是腹泻和,呕吐，严重,病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡,紊乱,年龄：,6,个月,2,岁，,1,岁者约占,50,%,季节：四季均可,发病，病毒性,秋末、春初多发 细菌性,夏季，非,感染性腹泻,各,季节,儿科学（第,9,版）,1.,按病因分：,感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素,2,.,按,病程分：,急性：,2,周,迁延,性：,2,周至,2,个月,慢性,：,2,个月,儿科学（第,9,版）,二、分类,3,.,按,病情分：,轻：仅有便次、大便性状,改变，无,脱水及水电解质改变或全身症状,重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和,/,或全身感染中毒症状,消化系统发育不,健全,胃酸分泌低、消化酶量分泌,少，酶活性,低。婴儿饮食质和量变化较快。,婴幼儿水代谢,旺盛，对,缺水的耐受力,差，一旦,失水容易发生体液紊乱。,婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不,成熟，容易,发生消化道功能紊乱。,儿科学（第,9,版）,三、易感因素,免疫系统发育不,成熟,儿科学（第,9,版）,黏膜,免疫系统必须能够识别有害的外来,抗原，并,激发适当的机体,免疫反应，而,对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服,耐受（,oral tolerance,，,OT,）”，是,肠道免疫系统的一种基本特征。,婴儿期非特异性肠道免疫,功能（包括,黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群,等），和,特异性肠道,免疫（,IgG,，,IgM,，,SIgA,）未,发育,成熟，对,感染的发生是肠道黏膜防御能力低。,同时，肠,黏膜免疫口服耐受机制也不完善。,正常肠道菌群未,建立，或,肠道菌群失调。,正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,儿科学（第,9,版）,Th1/Th2 Treg cells,T,T,IL-10,TGF-,IFN-,or,IL-4,正常菌群：可以调节肠道,先天的和获得性免疫。,婴儿生长发育较,快，所,需营养物质,较多，胃肠,负担较,重，易,发生消化不良。,人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高,10,倍，加热使,牛乳营养成分,（生物活性物质）被破坏,。,乳,具的消毒。,儿科学（第,9,版）,人工喂养婴儿易肠道感染,儿科学（第,9,版）,生后,3,个月内婴儿喂养与感染的关系,纯母乳,n,=95,部分母乳,n,=126,配方奶,n,=257,P,胃肠道感染,2.9%,5.1%,15.7%,0.001,呼吸道感染,25.6%,24.2%,37.0%,10,亿美元社会消耗,经济消耗,10,昏睡，昏迷,深陷,皮肤发灰发花,干燥弹性极差,极干燥,无,极少或无,四肢厥冷、脉弱、休克,根据脱水后体内渗透压的,不同，脱水,被分为三,种,等渗性脱水：,常见急性腹泻患,儿，大量,呕吐后。,水和,Na,等比例,丢失，血,Na,在,130,150mmol/L,之间。特点：循环血容量和间质液,减少，细胞内液,无变化。,低渗性脱水：,常见于营养不良患儿伴腹泻 失,Na,失水，血,Na,130mmol/L,。,特点：脱水症状,严重，容易,发生,休克。,高渗性脱水：,常由医源性,引起，大量,输入高渗性液体。,失,Na,150mmol/L,。,特点：在失水量相同情况,下，脱水,症较,轻。,儿科学（第,9,版）,儿科学（第,9,版）,细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移,脑细胞内水肿,（头痛,、嗜睡、抽搐、,昏迷）,细胞外液明显减少,血容量明显减少 休克,四肢凉、脉弱、尿少或无尿,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、,惊厥,神经细胞脱水：脑脊液压力,降低，脑血管,破裂,出血，脑血栓,儿科学（第,9,版）,细胞外液量下降渗透压升高,水从细胞内向细胞外转移,细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,代谢性酸中毒（,metabolic acidosis,）,原因,吐泻时丢失大量碱性肠液,进食,少，热卡不足，肠吸收不良，脂肪,分解,过多，产生,大量酮体,血容量,减少，血液浓缩，血,流,缓慢，组织缺氧，无,氧酵解,增多，大量,乳酸堆积,脱水使肾血流量,减少，肾,排酸能力,下降，酸性,代谢产物堆积,儿科学（第,9,版）,分度：正常,pH,：,7.35,7.45,儿科学（第,9,版）,分度：正常,p,H,:,7.35,7.45,HCO,3,-,mmol/L,CO,2,CP vol,正常,22,27 40,60,轻度,13,18 30,40,中度,9,13 20,30,重度 ,9 20,代谢性酸中毒临床,特点,轻度：,症状不,明显，仅,呼吸稍快,重度：,精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷,呼吸深,快，（,Kussmauls breathing,），呼气,凉,呼出气有酮味,唇红,恶心，呕吐,儿科学（第,9,版）,低钾血症,（,hypokalcemia,）,血清,K,6,个月），,6,个月以下婴儿每日,10mg,，疗程,1014,天。,儿科学（第,9,版）,1.,消毒,隔离，避免,感染性腹泻的传播,十一、,护理,2.,勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎,儿科学（第,9,版）,3.,仔细观察：腹泻次数、尿量、水的补充,4.,严密监测出入,水量，控制,不同阶段的输液速度,5.,呕吐的管理,6.,腹胀的管理,婴儿胆汁淤积症,第十节,1.,感染,包括肝脏的原发性感染和全身感染累及肝脏,（一）病因和发病机制,2.,先天性代谢异常,酶,缺陷，使,正常代谢途径发生阻滞,儿科学（第,9,版）,3.,胆道闭锁、胆管扩张和肝内胆管发育不良,4.,毒性作用,如药物作用、胃肠外营养相关性胆汁淤积,5.,其他,如肝内占位病变、累及肝脏的全身恶性疾病等,引起婴儿胆汁淤积症的主要病因,儿科学（第,9,版）,感染性因素,病毒,巨细胞病毒,风疹,单纯疱疹病毒,腺病毒,埃可病毒,柯萨奇病毒,人类疱疹病毒,6,型,水痘,-,带状疱疹,细小病毒,B19,乙型和丙型肝炎病毒,艾滋病病毒,HIV,EB,病毒,细菌,败血症,尿路感染,梅毒,李斯特菌,结核杆菌,寄生虫,弓形虫,疟疾,染色体病,Turner,综合征,18,三体综合征,21,三体综合征,13,三体综合征,矮妖精貌综合征,猫眼综合征,遗传性果糖血症,囊性纤维病,围生期血色素沉着症,酪氨酸血症,精氨酸酶缺乏症,Zellweger,综合征,Dubin-Johnson,综合征,Rotor,综合征,尼曼,-,匹克病,戈谢病,沃尔曼病,胆汁酸代谢障碍性疾病,家族性进行性肝内胆汁淤积,北美印第安家族性胆汁淤积,遗传和代谢性疾病,Citrin,蛋白缺陷病,1-,抗胰蛋白酶缺乏,半乳糖血症,糖原累积症型,Aagenaes,综合征,Zellweger,综合征,X-,连锁肾上腺脑白质营养不良,布,-,加综合征,胆管异常：,胆道闭锁,胆总管囊肿,Alagille,综合征,Caroli,综合征,胆汁黏稠综合征,胆总管结石,胆囊结石,新生儿硬化性胆管炎,自发性胆总管穿孔,充血性心力衰竭,肿瘤性疾病,新生儿白血病,组织细胞增生症,X,神经母细胞瘤,肝母细胞瘤,噬红细胞性淋巴组织细胞增生症,其他因素,新生儿红斑狼疮,ARC,综合征,（,关节,痉挛,-,肾功能损害,-,胆汁淤积,综合征,）,毒物,肠外营养,胎儿酒精综合征,药物,1.,皮肤改变,黄疸；,皮肤,瘙痒；皮肤瘀斑、瘀点,（二）临床,表现,2.,粪便颜色改变,大便颜色变,浅，呈,白陶土,色，甚至,灰白色。尿色变,深,儿科学（第,9,版）,3.,肝大,和（或）质地,异常,4.,脂肪、脂溶性维生素吸收障碍、营养不良,5.,精神及神经系统异常,喂养,困难，嗜睡,、肌张力,减低，激,惹、烦躁、甚至惊厥,6.,其它不同的表现,1.,实验室检查,全血常规、,肝功能检查、病原学检查,（三辅助,检查,2.,代谢病筛查,串联质谱方法检测中血清及尿中氨基酸及代谢产物水平,儿科学（第,9,版）,3.,基因检测,明确致病基因位点的疾病,4.,影像学检查,肝、胆、脾,B,超、肝脏,CT,或肝胆磁共振胆管,成像（,MRCP,）检查,5.,肝胆核素扫描,6.,胆汁引流,5.,肝活组织病理检查,1.,病因治疗,除诱导并维持临床缓解及黏膜,愈合，防治并发症，改善,患儿生存质量,（四）治疗,2.,利胆退黄,熊去氧胆酸；考来烯胺；苯巴比妥；中药利胆；,S-,腺苷蛋氨酸,儿科学（第,9,版）,3.,护肝、改善肝细胞功能,4.,其他处理,补充多种维生素和强化中链脂肪酸的配方奶喂养,5.,胆汁分流术及肝移植,Kasai,手术,腹泻病仍是威胁儿童健康与生命的主要疾病之一,婴儿容易罹患腹泻病有一些易感因素,儿童腹泻病的主要病原为,病毒，如,轮状病毒等,判断腹泻的轻重关乎治疗及预后,注意评判有无脱水及其轻中重度、脱水性质,是否合并代谢性酸中毒,低钾血症是儿童腹泻病的常见并发症,治疗提倡继续喂养、口服补液疗法、合理用药,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,