乐蛛网膜下腔出血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蛛网膜下腔出血的护理查房,主要内容,1.,责任护士汇报病历,2.,体格检查,3.,辅助检查,4.,诊断,5.,治疗与用药,6.,护理诊断、措施及评价,7.,介绍国内外新进展,一、责任护士朱瑞梅汇报病历,患者马孝荣，女，,76,岁，因突发头痛、恶心呕吐,3,小时，门诊以“蛛网膜下腔出血”于,2015.12.08,收入院。,现病史：患者于,3,小时前无明显诱因突然出现剧烈头痛，呈持续性胀裂样疼痛，伴言语不能及恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物，隧去四十里医院行头颅,CT,示 蛛网膜下腔出血。为求进一步治疗故今来就诊自发病以来病人进食及睡眠差，体重无变化，二便正常。,二、床旁体检：,体检：,T:36.8P:80,次分,R:20,次分，,BP:198/110mmHg,患者神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，颅神经未见异常，四肢肌力肌张力正常，双膝反射（,+,）病理征未引出，感觉共济正常，颈部抵抗。,定义（李国红）,通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。,约占脑卒中的,10%,，占出血性卒中的,20%,自发性蛛网膜下腔出血,(SAH),动脉瘤,&,脑动静脉畸形破裂,血液直接流入,蛛网膜下腔,继发性,SAH,脑实质,&,脑室出血,外伤性硬膜下,&,硬膜外,出血流入蛛网膜下腔,分类,SAH,约占急性脑卒中的,10%,SAH,占出血性卒中的,20%,粟粒样动脉瘤,:,约占,75%,年发病率,6/10,万,动静脉畸形,:,约占,10%,多见于青年人,90%,以上位于幕上,大脑中动脉区常见,梭形动脉瘤,:,高血压,动脉粥样硬化所致,Moyamoya,病,(,脑底异常血管网,),:,占儿童,SAH,的,20%,其他,:,霉菌性动脉瘤,颅内肿瘤,垂体卒中,脑血管炎,血液病,&,凝血障碍疾病,颅内静脉血栓,抗凝治疗并发症等原因不明占,10%,病因,&,发病机制（张云竹）,1.,病因,粟粒样动脉瘤,可能与遗传有关,尸解发现约,80%,患者,Willis,环动脉壁弹力层,&,中膜发育异常,受动脉粥样硬化,高血压,血涡流冲击影响,动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤,动脉瘤直径,57mm,易出血,120mmHg,或收缩压,180mmHg,可在密切检测血压下使用短效降压药物,保持血压稳定在正常或起病前水平,.,可用钙离子通道阻滞剂、,受体阻滞剂或,ACEI,类等。避免突然将血压降的太低。,高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险,预防用抗癫痫药如苯妥英钠,300 mg/d,治疗,1.,内科治疗,(4),防治脑动脉痉挛及脑缺血：,a.,维持正常血容量和血压，避免过度脱水。在动脉瘤处理后，血压偏低者应首先祛除诱因，如减少或停用脱水和降压药物；亦可扩容升压，必要时使用升压药物如多巴胺静滴,.,血压偏高者给予降压治疗,.,b.,早期应用钙通道拮抗剂,尼莫地平,(Nimotop)40,60mg/d,p.o,每日,4-6,次,共服,21,天，有报道可用到,6-8,周,.,必要时可静脉使用尼莫通,10mg/d,6h,内缓慢静滴,7-14,日为一疗程,.,c.,早期手术 通过去除动脉瘤,移除血凝块,避免了血凝块释放动脉痉挛的物质,从而防止脑动脉痉挛,治疗,1.,内科治疗,(5),脑脊液置换疗法 缓慢放出血性,CSF,每次,1020m1,2,次,/w,减少迟发性血管痉挛,正常颅压脑积水发生,注意诱发脑疝,颅内感染,再出血风险,严格掌握适应证,并密切观察,治疗,1.,内科治疗,动脉瘤的消除是防止动脉瘤性,SAH,再出血最好的方法。诊断为,SAH,出血后应请脑外科会诊，确定有无手术指针。可选择动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患者意识状态与预后密切相关,手术最适时机选择仍有争议,早期或晚期病情稳定后手术何者更好尚无充分的研究证据,目前主张早期手术,Hunt&Hess,分级法确定手术时机,&,判定预后,(,表,8-6),完全清醒,(Hunt,分级,级,)&,轻度意识模糊,(,级,),手术能改善临床转归,昏睡,(,级,)&,昏迷,(,级,),不能获益,不推荐手术,治疗,2.,手术治疗,表示：,动脉瘤性,SAH,患者,Hunt-Hess,临床分级,级别,意识水平,伴随临床表现,手术指征,0,级,正常,未破裂动脉瘤,正常,无或轻微头痛和颈强,有,正常,中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损,(,如脑神经麻痹,),有,模糊状态,有些病例有局灶性神经功能缺损,有,昏睡,有些病例有局灶性神经功能缺损,无,昏迷,有些病例有去脑强直状态,无,治疗,2.,手术治疗,SAH,预后与病因,年龄,动脉瘤部位,&,瘤体大,小,出血量,血压增高,&,波动,合并症,及时手术疗有关,10%-50%,的,SAH,死于首次发作,满,5,年的生存率为,50%-85%.,经检查发现为颅内动脉瘤、动静脉血管畸形的预后为差，不能找到原因的,SAH,预后为好。原因不明的,SAH,的远期预后研究高血压组的生存率明显底于正常血压组。,预后,渡过首次,SAH,发作的病人，,5%-30%,发生第二次,SAH,，死亡率达到,30%-60%,。,1/3,以上的复发存活者会第三次发作。复发,SAH,的死亡率和再出血率都高于首次发作。颅内动脉瘤于破裂后,2,周内再破裂的危险最大。但也有迟至,1520,年复发的。,预 后,预后,预后差见于,:,发病时意识模糊,&,昏迷,高龄,收缩压高,出血量大,大脑前,A&,椎,-,基底,A,大动脉瘤,动脉瘤性,SAH,死亡率高,约,12%,患者到达医院前死亡,20%,死于入院后,2/3,的患者可存活,半数存活者遗留永久残疾,常见认知功能障碍,未经外科治疗约,20死于再出血,死亡多在出血后最初数日,90%,的颅内动静脉畸形,(AVM),破裂患者可恢复,再出血风险小,预后,五、该患者的治疗用药,入院后给予一级护理、持续吸氧、导尿，甘油果糖注射液、托拉塞米、七叶皂、醒脑静、依达拉奉等脱水减轻脑水肿、保护脑细胞药物；并持续泵入尼莫地平注射液以缓解血管痉挛；同时给予头孢曲松抗菌药物控制感染，同时对症支持预防并发症,四、患者入院时的护理诊断及措施（刘海侠）,护理诊断,疼痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜有关,皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关,恐惧 与头痛、担心再次出血有关,发热 与肺部感染有关,营养失调 与进食受限有关,便秘 与长期卧床有关,潜在并发症 下肢静脉血栓形成、再出血、脑疝、脑积水,疼痛,1.,解除疼痛刺激源如降低颅内压等,2.,药物止痛可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口服、注射、外用给药等。,3.,心理护理,(1),尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。,(2),解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼压力。,皮肤完整性受损的危险,护理措施：,1,保持床单位整洁，保持皮肤清 洁干净。,2.,被动翻身，按摩受压部位。,3,勤翻身。,体温过高,1,测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或下降时应随时测量记录，遵医嘱静脉补液,2,观察热型及伴随症状，选择合适的降温方法,3,定时翻身叩背，做好尿管护理,4,注意保暖,此患者出现的并发症：,前交通动脉瘤栓塞术栓子脱落（朱瑞梅）,2015.12.12,患者于今日上午行前交通动脉瘤栓塞术，术后查体：压眶刺激左侧下肢能在床面活动，左侧上肢不能活动，急行头颅,CT,检查未见出血增多，考虑术中栓子脱落。,预期目标：,病人躯体活动能力增强,护理措施,:,舒适体位，患肢保持功能位,1,肢体被动锻炼,2,密切观察肢体肌力变化,4,3,针灸理疗,患者现在存在的护理问题及采取的措施：（肖士霞）,1.,躯体移动障碍,2.,皮肤完整性受损的危险,预期目标：,皮肤完整无破损,护理措施：,加强营养,翻身拍背,使用气垫床,床单元整洁,做好,晨晚间护理,介绍国内外新进展：,改善SAH病人的预后；,动脉瘤增长和破裂的决定因素；,血管痉挛的预防和诊断；,人血白蛋白的神经保护作用；,脑池内溶栓和冲洗；,新的放射技术；,血管内治疗技术（生物活性螺旋圈和支架）；,抗痫药预防、控制高血压、戒烟。,谢谢聆听！,