医疗护理不良事件优质课件.ppt

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案例1,典型案例为某医院心脏病病人与甲状腺病人同时手术，错把心脏病病人手术做成了甲状腺手术，切除了甲状腺，成了轰动医疗界的医疗事故。,病人识别因素 案例,2,护士要为5床病人肌肉注射药物，5床病人暂不在病房，6床陪护，一位老大爷躺在5床上，护士叫病人名字，老大爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老大爷注射了针剂，致使严重护理差错。,病人识别因素 案例,3,2000年5月10日，在某医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。,正确确认病人姓名,1 使用腕带,2 正确呼叫姓名,3 让病人或陪护人口述病人姓名,如：您叫什么名字？,医嘱传达错误 案例,4,实习期间，一位做手术的儿童，需做碘过敏试验，带教老师安排：“给他做一个碘过敏试验。”未具体安排如何去做，护士于是抽了,0.1,的稀碘酊给病人做了皮试，实验结果阳性，老师安排再做一次，实习护士又按同法给病人做了一次，实验结果阳性，告诉老师，老师说：“不可能，你怎么做的？”,真相大白医嘱传达错误 案例,5,某实习护士实习期间：带教老师安排工作交代不清楚，实习护士将胃管注入的“凝血酶”，错误注入了静脉，致使病人死亡，造成当时轰动学校和医院的重大医疗事故。,查对制度执行不严 -剧毒药物概念不清,.,氯化钠与,10%,氯化钠的区别,.,氯化钠为等渗盐水可静推,10%,氯化钠,严禁静推,查对制度执行不严 -剧毒药物概念不清 案例6,某位护士在执行静脉推注时，错将10%氯化钾当做.氯化钠溶药为病人注射，幸亏同伴及时发现，才杜绝了一次医疗差错。,10%氯化钾与.氯化钠区别,10%氯化钾只可静滴,严禁静推！,查对制度执行不严 -过期药物 案例7,某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素,1ML,静脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家属发现“盐酸肾上腺素”已过有效期，诉病人死亡是因应用了过期的药物所致，引发医疗纠纷。,查对制度执行不严 -药物查对不到位 案例8,2000,年,3,月,2,日,20,点，一位患脑神经系统疾患的,17,岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：,2,月,28,日,18,点，一位,20,多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼 吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔,2h,为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于,3,月,4日,23,点才解明原因。此时，时间已过了,53h,，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约,600700ml,，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。,查对制度执行不严 -药物应用途径 案例9,2000年3月21日，一位死于某医院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。,查对制度执行不严 -药物应用途径 案例10,2000年4月9日，一位死于某医院的患者的死因也被确定，2000年1月23日16点一位76岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。,查对制度执行不严 -案例11,患者刘某因胃溃疡大出血并失血性休克入院治疗。其同室病友一位,57,岁结肠癌患者黄某。患者刘某血型为,B,型，黄某血型为,O,型。住院第二天，两人因病情治疗均需要输血,200ml,，护士李某带实习护士林某进行输血操作。经核对患者的姓名、床号、血型后，正待给刘某输血时，突然有人叫李某接长途电话，李某即放下工作吩咐林某执行操作。李某接完电话后，见两名患者均已输上血，就与林某一起离开病室。,约,25,分种后，患者黄某突感全身发冷，大汗淋漓，即让患者刘某呼叫医务人员。经治大夫赶到后，考虑为输血反应，即停止输血。,20,分种后刘某也开始出现畏寒、全身荨麻疹等症状。考虑为输血反应，即停止输血。,经核对两名患者的输血袋，发现护士将两位患者的血颠倒输入。结果，黄某病情进一步恶化，终因抢救无效而死亡。,评 析,这是一起由于护士违反规章制度和操作常规而造成的医疗损害事件。,定护士医疗事故罪，判处一年有期徒刑，缓期两年执行。,不按制度和规范操作 -案例12,某科室夜班护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，未发现病人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。,不按制度和规范操作 -案例13,某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时，未做好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病人床上，导致病人扎伤，家属极其不满护士的行为，引发了医患纠纷。,不按制度和规范操作 -案例14,2000年5月25日，一位62岁的急性颅内出血男性患者，在医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生猝死。5月25日17时30分，患者的女儿发现护士给患者换完床单后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。,缺乏有效观察 盲目执行医嘱,缺乏有效观察 -盲目执行医嘱 案例15,糖尿病病人,三餐前注射胰岛素,某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰岛素控制血糖，病人在未正常进食的情况下，护士照常按时为病人注射了胰岛素，致使病人低血糖昏迷，经过及时抢救，才转危为安。,案例,16,一患者术中输血200ml，输血后2小时患者诉伤口疼痛，脉搏加快。5小时候，体温升高，脉搏加快，给予抗炎治疗。后考虑为感染，与可能是术中输血所致。但患者病情进一步恶化，经急诊会诊为感染性休克，其原因可能是输入污染血所致。最后，虽经积极抢救患者终因病情恶化医治无效死亡。,评价分析,这是一起严重的血液污染导致患者死亡的事件。经过调查，本病例在执行输血常规制度上也存在缺陷。按照医疗护理技术操作常规规定，输血后，应将输血用具连同反应记录卡于24小时内送回血库，袋内余血应保留24小时，以备发生输血反应时复查。,压疮制度及其相关内容,在住院期间患了褥疮是二级医疗事故。,压疮易发部位,枕、肩胛、骶、足跟等部位骨隆起处受压,大粗隆,坐骨结节,皮肤压疮登记报告制度,1,发现住院患者有压疮，无论是院内还是院外带入，均应及时填写压疮报告表，正常工作时间立即报护士长，护士长立即核查后报护理部。,2,患者入院时，护士应首先对其发生压疮的危险性进行评估，仔细进行护理体检，对于符合难免压疮条件的患者，应填报难免压疮申请单，护士长审核后向护理部申报难免压疮。,3,对于压疮发生的危险性高或（和）存在院前压疮的患者，及时制定皮肤护理计划，建立翻身卡，实施有效护理措施，并在护理记录单中详细记录。,护理不良事件的归因分析,执行给药,五对,1.药物正确,2.剂量正确,3.病人正确,4.时间正确,5.途径正确,患者不安全因素,Add your text in here,Add your text in here,身份识别,Text,压疮发生,意外跌倒,导管连接,用药安全,院内感染,沟通不良,手术安全,护理安全的自我保护,1.高度的责任意识,2.遵守规章制度，严格执行各项技术操作规程,3.不断学习掌握扎实的护理专业知识,4.精湛而娴熟的技术操作,5.写好临床护理记录,6.掌握原则,7.忠诚老实、实事求是,8.科学严谨的工作态度,法律提示、安全提示,违法：,不巡视病房,不据实记录,不认真查对,不履行职责,不落实常规,不遵守制度,护理安全的自我保护,一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立即报告医生护士长或在场护士，不隐瞒情节，立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到最低限度。,忠诚老实、实事求是。,*,关键品格的培养,如何自觉执行规章制度？,岗前培训、遇事教育,优秀护士三大优秀品质：,忠诚：“忠于职守”,自律：自己管理自己,奉献：对社会的责任,护士职业生涯规划：,目标约束行为、提升品格,