病毒性肝炎的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,传染病护理学,病毒性肝炎,1,病毒性肝炎在我国危害极大,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,我国乙肝病毒感染者逾,1.3,亿,10%,乙型肝炎患者近,3,千万,每年近,30,万,人死于肝炎或肝癌,广东乙肝病毒感染者达,1000,万,以上，发病率为全国之最。,2,3,病毒性肝炎,学习目标,1.,能分析乙肝两对半检查常见的模式及临床意义。,2.,掌握各型肝炎的流行病学特点。,3.,掌握各型肝炎的诊断方法，以乙肝为重点。,4.,掌握各型肝炎的治疗原则及护理措施，以重型肝炎为重点。,4,一、,肝炎与病毒性肝炎概念,二、,病原学及血清学检查,三、护理评估,（一）流行病学资料,（二）身体状况,（三）心理社会状况,（四）辅助检查,（五）治疗要点,四、常见护理诊断,五、护理目标,六、护理措施,七、预防,病毒性肝炎课件目录,5,一、,肝炎与病毒性肝炎概念,6,（一）肝炎概念及病因,肝炎：广义是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。,病因如下：,病毒性肝炎,酒精性肝病,脂肪肝,:,临床十分常见,药物性肝炎：抗痨或抗菌药、内分泌治疗药物等,其他自身免疫性肝炎、遗传代谢性疾病、工业化学物中毒,7,病毒性肝炎的分类：,嗜肝病毒（,VH,）,黄热病毒（,YFV,）,EB,病毒（,EBV,）,巨细胞病毒（,CMV,）,单纯疱疹病毒（,HSV,）,风疹病毒,(RV),（二）病毒性肝炎分类及概念,病毒性肝炎，一般特指由,嗜肝病毒,感染所引起,的肝炎。,8,目前已知嗜肝病毒有以下,5,种,：,甲型肝炎病毒（,HAV,）,乙型肝炎病毒（,HBV,）,丙型肝炎病毒（,HCV,）,丁型肝炎病毒（,HDV,）,戊型肝炎病毒（,HEV,）,（二）病毒性肝炎分类及概念,9,（二）病毒性肝炎分类及概念,病毒性肝炎,：简称肝炎，是由多种肝炎病毒（,嗜肝病毒感染多见,）引起的以肝炎症和坏死病变为主的一组全身性传染病。,临床表现,：乏力、纳差、厌油腻食物、肝脾肿大、肝功能异常，部分病例黄疸。,分型,：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。,10二、,病原学及血清学检查,11,病原学及血清学检查,甲型肝炎病毒（,HAV,）,乙型肝炎病毒（,HBV,）,丙型肝炎病毒（,HCV,）,丁型肝炎病毒（,HDV,）,戊型肝炎病毒（,HEV,）,病原学,12,甲型肝炎病毒（,HAV,）,1973,年应用免疫电镜技术在急性期肝炎患者粪便中发现的,病原学,HAV,一个血清型,球形颗粒无包膜,13,甲肝抵抗力,HAV,对乙醚、酸、热,(601h),稳定，在,20,贮存数年仍保持感染性。,HAV,经高压,(12120min),、煮沸,min),、干热,(1801h),、甲醛,(14000,、,373d),以及氯,(10ppm,15ppm,、,30min),等处理均可使之灭活。,HAV,有相当大的抵抗力，因此对肝炎患者及其排泄物处理应特别小心。,病原学,14,甲肝血清（病原）学检查,抗,HAV IgM,是诊断,HAV,早期急性感染的指标。,抗,HAV IgG,是保护性抗体，是产生免疫力的标志。,病原学,1,、,HAV,为单股正链,RNA,病毒，抵抗力较乙肝弱，通过粪便排出。,2,、,HAV,仅有,一个血清型,和,一个抗原抗体,系统。,3,、感染后免疫力持久。,15,乙型肝炎病毒（,HBV,）,1963,年在澳大利亚土著人血清中发现一种新抗原，称为澳大利亚抗原。,1968,年确定这种抗原与血清型肝炎密切相关，称为肝炎相关抗原。,1970,年,DS.Dane,在肝炎患者血清中发现具有传染性的颗粒，即,Dane,颗粒,。从而,HBV,被确认。,病原学,16,小球形颗粒，直径,22nm,；,管形颗粒，直径,22nm,，长度在,50,700nm,之间；,大球形颗粒，即,Dane,颗粒，直径,42nm,。,病原学,乙型肝炎病毒（,HBV,）,17,乙型肝炎病毒（,HBV,）,Dane,颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（,核衣壳蛋白,）,病原学,18,HBV,抵抗力,HBV,对理化因素的抵抗力相当强：,对低温、干燥、紫外线、醚、氯仿、酚有抵抗性。,高压灭菌,(12115min),、,0.5%,过氧乙酸、,5%,次氯酸钠、,3%,漂白粉液、,0.2%,新洁尔灭等均可使,HBV,失活。,病原学,19,乙肝三对,抗原,-,抗体系统,HBsAg,HBsAb,或抗,-HBs,HBeAg,HBeAb,或抗,-HBe,HBcAb,或抗,-HBc,H,BcAg,病原学,20,HBV,血清标志物及其临床意义,（,1,）,HBsAg,出现时间：,HBV,感染后,2,6,个月（潜伏期）,持续时间：急性自限性肝炎,6,个月内可消失,慢性肝炎,/,慢性携带者 可持续阳性,临床意义：,具有抗原性，不具有传染性。是,HBV,早期感染的标志，即说明体内有,HBV,。,产生抗,-HBs,。,病原学,21,HBV,血清标志物及其临床意义,（,2,）,HBsAb/,抗,-HBs,出现时间：在急性感染后期或,HBsAg,消失后出现，,是乙肝中三个抗体中,唯一的保护性抗体,（中和抗体）,临床意义：,HbsAb(+),提示既往感染过乙肝但已,恢复并有免疫力，或接种过疫苗。,病原学,22,HBV,血清标志物及其临床意义,（,3,）,HbeAg,出现时间：在,HBsAg,呈阳性后不久可出现。,临床意义：,具有独特的抗原性，具有强传染性。是急性活动性感染的早期指标，在感染的高峰出现。提示病毒活动性复制，病情较重，预后较差。,即：,HBeAg,是病毒复制和有很强传染性的标志。,病原学,23,（,4,）,HBeAb/抗,-Hbe,出现时间：随着,HBeAg,的消失而出现。,临床意义：,HBeAb,出现也就是,HbeAg,转阴；,标志着病毒复制减少，传染性降低；,表示病情好转。,HBeAb,长期阳性预后差，,可转变为肝硬化或易诱发肝,Ca,。,HBV,血清标志物及其临床意义,病原学,24,（,5,）,HBcAg,临床意义：主要存在于,HBV,感染的肝细胞内,DANE,颗粒核心中，具有强的抗原性和传染性，,提示急性感染。,血液中没有游离的,一般血清学方法检测不到,HBV,血清标志物及其临床意义,病原学,25,（,6,）,HBcAb/,抗,-HBc,持续时间：,6,18,个月,临床意义：传染性减弱的标志。,抗HBc-IgM,：是,HBV,近期感染或慢性感染者 病毒活动的标志。,抗,HBc-IgG,：凡“有过”,HBV,感染者均可阳性。,HBV,血清标志物及其临床意义,病原学,26,（,7,）,HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据。定量检,测有助于抗病毒治疗病例选择及疗效判断。,（,8,）,DNAP,（,DNA,聚合酶）：,是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一。,具有强传染性。提示病毒活动性复制；,病情较重，预后较差。,HBV,血清标志物及其临床意义,病原学,27,乙肝的抗原、抗体系统,HBsAg,最早出现血清学标志,抗,-HBs,一种保护性抗体，,3-6,个月开始出现，可持续多年曾感染过已恢复；接种疫苗）,HBeAg,HBV,活动性复制和传染性标志,抗,-HBe,传染性减弱的标志,HBcAg,存在于受感染肝细胞核中，血液中检测不到，阳性表示有传染性,抗,-HBc,传染性减弱的标志,HBV-DNA,最敏感最直接的,HBV,感染指标,28,乙肝两对半检测结果分析,HBsAg,抗,-HBs,HBeAg,抗,-HBe,抗,-,HBc,结果分析,+,-,-,-,-,HBV,感染、无症状携带者,+,-,+,-,-,急、慢性乙肝、传染性强，无症状携带者,+,-,+,-,+,急、慢性乙肝（传染性强）,大三阳,+,-,-,+,+,急性感染趋向恢 （,小三阳,）,-,+,-,+,+,既往感染恢复期,-,+,-,+,-,既往感染恢复期,-,-,-,-,+,既往感染或,“,窗口期,”,-,+,-,-,-,既往感染或接种疫苗,29,乙肝“两对半”分析举例,如果,HBsAg,、,抗,-HBs,、,HBeAg,、,抗,-HBe,、,抗,-HBc,五项全部是阴性呢？,未感染过乙肝，属正常状态。建议注射乙肝疫苗，获得被动免疫。,30,丙肝、丁肝、,戊肝,HCV,又称“,输血后或体液传播型,的非甲非乙型肝炎病毒”,为单股正链,RNA,病毒,，可能属黄病毒属。,HDV,RNA,病毒，是一种缺陷病毒，必须有,HbsAg,的存在,才能复制。,HEV,RNA,病毒,，肠道传播型非甲非乙型病毒。,病原学,31,新近发现的肝炎相关病毒,庚型肝炎病毒,（,HGV,）,输血传染性病毒,（,TTV,）,它们对肝脏和肝外的致病性至今尚不能确定，特别是,TTV,的感染未发现对人体有致病性。,病原学,32,三、护理评估,33,（一）流行病学资料,1,、传染源,2,、传播途径,3,、人群易感染性,4,、,流行病学特征,34,甲型、戊型肝炎,传染源：患者和隐性感染者。,患者潜伏期后期及急性期的,血液和粪便,均有传染性。,流行病学,35,甲型、戊型肝炎,传播途径：粪,-,口途径。,粪便污染水源或食物可致暴发流行，,1988,年上海甲肝大流行；日常生活接触多散在发病。,流行病学,暴发：一个集体单位或一定地区范围内，在短期内突然发生很多同类传染病人。,36,“,谈肝色变”,1988,年上海甲肝爆发事件,1988,年,1,月,19,日，甲肝病人骤增；,1988,年,3,月,18,日，急性病人达,292,301,例，罹患率,40.82%,，为常年发病的,12,倍，死亡,11,例。,流行病学调查显示，,此次甲肝爆发是由于,食用被污染的毛蚶所致。,37,乙型、丙型、丁型肝炎,乙型肝炎传染源：,急慢性乙肝患者，,隐性感染者，,HBsAg,无症状携带者,（危害性更大）,丙型肝炎传染源：,急慢性丙肝患者，,隐性感染者，,无症状携带者；,丁型肝炎传染源：,急慢性丁肝患者，,隐性感染者，,无症状携带者,；,流行病学,38,乙型、丙型、丁型肝炎传播途径,、血液、血制品传播,、医源性传播,注射、手术,采血、拔牙,内窥镜检查,预防接种,针刺、纹身、,各种医疗器具、,工作人员的手,流行病学,39,、母婴传播 （丁肝少见）,围产期、分娩新生儿接触或吸吞入含,HBV,的母血、羊水、或分泌物。,宫内感染,(,10%),，,母乳、体液或密切接触而传播。,流行病学,乙型、丙型、丁型肝炎传播途径,40,、接触传播,唾液传播、牙刷、洗澡刷子、剃须刀。,性传播尤其男性同性恋传播,HBV,。,尿液、鼻液、汗液和粪,-,口传播的可能性很小。,流行病学,乙型、丙型、丁型肝炎传播途径,41,传染源总结,病,人（急性感染）、,隐,性感染者甲、戊,病,人、,隐,性感染者、,携,带者,乙、丙、丁,乙肝,的主要传染源是,乙肝携带者及慢性乙肝患者,流行病学,42,传播途径总结,甲、戊,粪、口,乙、丙、丁,母婴、血液、性,流行病学,43,人群易感性,甲肝：感染后免疫力一般可维持终生。,乙肝：,HbsAb(+),可维持较长时间。,丙肝：,抗,-HCV,并非保护性抗体。,丁肝：,抗,-HDV,并非保护性抗体。,戊肝：,抗,-HEV-IgG,维持时间约,1,年，故可反复感染。,流行病学,44,流行病学特征,各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。,甲、戊肝,的暴发流行多见于秋冬季节，,雨水多、洪水泛滥的季节。,甲,儿童多，,戊,成人多,流行病学,45,（二）身体状况,潜伏期：甲肝,5-45,天，平均,30,天；,乙肝,30-180,天，平均,70,天；,丙肝,15-150,天，平均,50,天；,丁肝,28-140,天，平均,30,天；,戊肝,10-70,天，平均,40,天。,46,1.,症状 甲肝和戊肝主要表现为急性肝炎。,乙型、丙型和丁型除了急性，慢,性肝炎更常见。,5,种肝炎病毒之间可出现重叠感染,或混合感染，导致病情加重。,（二）身体状况,47,（,1,）急性肝炎,（,2,）慢性肝炎,（,3,）重型肝炎,（,4,）淤胆型肝炎,（,5,）肝炎肝硬化,1,、症状（病毒性肝炎的临床类型）,身体状况,48,（,1,）,急性肝炎,（,2,）,慢性肝炎,急性无黄疸型,急性黄疸型,轻度,中度,重度,病毒性肝炎的临床类型,身体状况,49,（,3,）,重型肝炎,（,4,）,淤胆型肝炎,（,5,）,肝炎肝硬化,急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,慢性重型肝炎,病毒性肝炎的临床类型,身体状况,50,（,1,）急性肝炎：黄疸型、无黄疸型,急性黄疸型肝炎,黄疸前期,5-7,天，传染性最强，,ALT,升高，,食欲减退，厌油，恶心,等,黄疸期,2-6W,，胆红素升高，尿胆红素,+,，尿色如茶，巩膜和皮肤黄染。肝大，轻压痛及叩击痛。,恢复期,平均持续,4W,，肝功能恢复正常,急性无黄疸型肝炎,占,90%,，主要表现为消化道症状，不容易被发现，是很容易被忽略的重要传染源。,身体状况,51,急性肝炎（黄疸型）,目黄 身黄 尿黄,身体状况,52,（二）慢性肝炎：,病程超过半年。,常见乙、丙、丁肝炎。,症状：反复乏力、纳差、恶心。,体征：,肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、肝脾大,。,身体状况,53,黄疸及肝病面容,慢性肝炎,身体状况,54,蜘蛛痣,慢性肝炎,身体状况,55,肝 掌,慢性肝炎,身体状况,56,57,（,3,）重型肝炎,重型肝炎分型,急性,起病急，,10,天以内出现,肝性脑病,，肝脏明显缩小，肝臭。,亚急性,10,天以上，,腹水,明显。,慢性,在慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发展。,临床表现,肝衰竭,黄疸迅速加深，血清胆红素高于,171umol/l,；肝脏缩小；出血倾向，凝血酶原时间是,40%,。,身体状况,58,（,4,）淤胆型肝炎,又称毛细胆管类型肝炎,表现：肝内胆汁淤积，,黄疸明显、皮肤瘙痒、,粪色变浅或灰白色（陶土样粪便）。,身体状况,59,（,5,）肝炎肝硬化,在肝炎基础上发展为肝硬化，表现为肝功能异常及门静脉高压。,身体状况,60,（四）辅助检查,肝功能检查：,1,、,ALT,（谷丙转氨酶）是判定肝细胞损害的重要指标。,AST,（谷草转氨酶），,ALP,（碱性磷酸酶）；,2,、总蛋白,TP,、白,Pr,、球,pr,、,A/G,；,3,、总胆红素,TBILI,、直胆,IBILI,、间胆,DBILI,；,4,、凝血酶原时间,PTA,与肝损害程度成反比，可用于肝衰竭临床诊断及预后判断。肝衰竭时,PTA,常,40%,。,5,、血氨浓度检测：并发肝性脑病时可有血氨升高。,61,（五）治疗,急性肝炎,1,、一般支持疗法为主：卧床休息，饮食合理。,2,、药物,护肝：肝太乐、甘利欣、凯西莱等。,降酶：联苯双酯、齐墩果酸片、五酯胶囊、,降酶灵等。,退黄：消炎利胆片等。,3,、急性丙肝可抗病毒治疗：干扰素、病毒唑等。,62,（五）治疗,慢性肝炎,1,、活动期静养、稳定期动静适宜，饮食清淡。,2,、护肝、降酶、退黄对症治疗及,VitB,、,C,、肌苷。,3,、抗病毒：干扰素、拉米夫定（贺普汀）,泛昔洛韦等。,4,、增强免疫力：胸腺肽等。,63,（五）治疗,重型肝炎,1,、一般支持疗法：,绝对卧床，低蛋白饮食，,补充能量：,VitB,、,VitC,，,输白蛋白或新鲜血浆，,注意水、电解质平衡。,64,（五）治疗,2,、对症治疗,：,1,）护肝,+,降酶,+,退黄,2,）治疗肝性脑病：降血氨及减少氨生成,3,）维持氨基酸平衡：肝安,4,）防治脑水肿：甘露醇,5,）防出血：,VitK1,、凝血酶原、奥美拉唑,6,）防治肾功能不全：低右、多巴胺等,7,）防治感染：抗生素,8,）控制腹水：利尿剂,9,）促进肝,C,再生：促肝,C,生长素,65,（五）治疗,淤胆型肝炎,护肝及退黄为主，可用激素退黄,肝炎肝硬化,66,四、护理诊断,67,护理诊断,1,、,体温过高,与肝炎病毒复制感染有关。,2,、,活动无耐力,与肝功能受损、能量代谢障碍有关。,3,、,营养失调，低于机体需要量,与发热、摄入减少、呕吐、消化和吸收功能障碍有关。,68,护理诊断,4,、,焦虑,与缺乏肝炎的知识、病痛导致的不适感、病情反复、久治不愈、担心预后及害怕传染家人等有关。,5,、,有组织完整性受损的危险,与胆盐沉积刺激皮肤引起瘙痒，凝血因子缺乏导致出血倾向，病重、长期卧床有关。,69,五、护理目标,70,护理目标,病人活动耐力增强；,食欲增加，营养状态改善,体温恢复正常；,能正确认识疾病，主动有效控制焦虑情绪；,并发症得到有效防治。,71,六、护理措施72,护理措施,1,、维持正常体温；,2,、合理休息；,3,、加强营养，合理饮食；,（,1,）,急性肝炎：,清淡、易消化、富含纤维素的流质。,（,2,）,慢性肝炎：,（,3,）,重型肝炎：,肝性脑病者限制或禁食蛋白质。,1,）,合并腹腔积液、少尿者：,2,）,腹胀者：,3,）,有糖尿病倾向及肥胖者：,73,护理措施,4,、心理护理,解释病情发展，指导,病人保持乐观、豁达的心情。,5,、皮肤护理,保持皮肤清洁，床褥、内衣整洁；根据病情，采取不同皮肤护理措施。,74,七、预防,75,预防,1,、,控制传染源,甲肝、戊肝,消化道隔离,乙肝丁肝,血液,/,体液隔离,重点人员管理：餐饮、幼师、美容师,2,、,切断传染途径,76,预防,3,、保护易感人群,主动免疫,甲肝：基因工程疫苗,已应用于临床,乙肝：新生儿接种,0-1-6,方案（易产生抗体）,被动免疫,甲肝：胎盘球蛋白、丙种球蛋白等,乙肝：高效价乙肝免疫球蛋白,77,预防,注意,：,1,、甲肝疫苗尚处于基础研究阶段，,免疫球蛋白的预防效果也不肯定。,2,、丙肝、丁肝及戊肝尚无疫苗。,78,复习思考题,1,、乙肝五项,及其在临床诊断中有何意义？,2,、五型肝炎各通过什么途径传播？,79,选择题,1,、急性病毒性肝炎的临床表现不包括（）,A,疲乏,B,腹胀,C,黄疸,D,肝脾大,E,腹水,2,、患者男性，,2,周前进食海产品后出现乏力、食欲减退、巩膜黄染，,ALT,增高，,HBsAg(-),，抗,HAV-IgM(+),，抗,HAV-IgG(-),。最可能的诊断是（）,A,急性甲型病毒性肝炎,B,急性乙型病毒性肝炎,C,急性丙型病毒性肝炎,D,急性丁型病毒性肝炎,E,急性戊型病毒性肝炎,80,3,、患者男性，,37,岁，因近,1,周食欲减退，上腹部不适，疲乏无力，伴巩膜及皮肤黄染,2,天。既往体健。入院,3,天后出现嗜睡，有扑翼样震颤，肝未扪及。血清总胆红素,200umol/L,血清丙氨酸氨基转移酶,150u/L,，血清,HBsAg(+),，此病人的肝炎类型是（）,A,急性黄疸型乙型肝炎,B,淤胆型肝炎,C,急性重型乙型肝炎,D,亚急性重型乙型肝炎,E,慢性重型乙型肝炎,81,4,、对重型肝炎临床诊断及预后判断有重要意义的是（）,A,黄疸进行性加深,B,血尿素氨升高,C,凝血酶原活动度（,PTA40%,）,D,精神行为异常,E,腹水，中毒性鼓肠,5,、患者女性，,40,岁，因近,2,周食欲减退，疲乏无力，上腹部不适就诊，体检：肝肋下,2cm,，轻度触痛。为明确诊断首先应检查（）,A,尿胆红素,B,血清胆红素,C,血清蛋白,D,血清丙氨酸氨基转移酶,E,谷胺肽基转移酶,82,6,、患者女性，,25,岁，既往体健，体检肝功能正常，抗,-HBs(+),，反复查,HBV,其他血清标记物均为阴性，表示此女性为（）,A,乙型肝炎有传染性,B,乙型肝炎病情稳定,C,乙型肝炎病毒携带者,D,乙型肝炎恢复期,E,对乙型肝炎病毒有免疫力,7,、某护士在给,HBeAg,阳性的慢性肝炎病人采血时，不慎刺破左手拇指，此时急需采取的重要措施是（）,A,立即注射乙肝疫苗,B,立即进行酒精消毒,C,定期复查肝功能和,HBV-IgM,D,立即注射高效价乙肝免疫球蛋白和查血,HBsAg,及,HBsAb,E,立即接种乙肝疫苗，,1,周内注射高效价乙肝免疫球蛋白,83,8,、患者男性，,50,岁，因近,1,周食欲减退、呕吐、疲乏无力、尿黄。自昨日起烦躁不安，呼气中有腥臭味，巩膜及皮肤黄染，皮肤可见瘀斑，肝未扪及，腹水征阳性。目前最主要护理问题是（A,体液过多,B,活动无耐力,C,皮肤完整性受损,D,营养失调，低于机体需要量,E,潜在性并发症：肝性脑病,9,、一孕妇，,29,岁，既往体健，近,1,年来发现,HBsAg,阳性，但无任何征兆，肝功能正常。经过十月怀胎，足月顺利分娩一,9,斤男婴，为阻断母婴传播，对此新生儿最适宜的预防方法是（）,A,乙肝疫苗,B,丙种球蛋白,C,乙肝疫苗,+,丙种球蛋白,D,高效价乙肝免疫球蛋白,E,乙肝疫苗,+,高效价乙肝免疫球蛋白,84,思考题,张女士，妊娠,8,个月，进行产前检查，结果,HBsAg,、,HBeAg,、,HBcAb,阳性。为保护未出生的孩子和家中其他成员，你应该给她提出哪些建议,?,1、建议剖宫产，若顺产避免产程过长导致胎儿,吸入羊水；避免哺乳；,2、妊娠7、8月注射乙肝高效价免疫球蛋白,阻断胎盘传播途径；,3、家人检查乙肝两对半，根据检查结果选择保护,方式；,4、胎儿应注射高效价乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗；,新生儿注射乙肝疫苗应遵循0-1-6方案。,85,男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女,86,