肺炎医学课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,人民卫生出版社,肺炎,2,大 纲,一、概述,1,二、肺炎链球菌肺炎,2,三、葡萄球菌肺炎,3,四、其他病原体肺炎,4,五、肺炎的护理,5,3,一、概述,肺炎定义：,肺炎（,pneumonia,）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,病因与发病机制,决定是否发生肺炎的是：病原体和宿主两个因素,4,【,分类,】,解剖,大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎,病理,细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎和理化因素所致肺炎,环境,社区获得性肺炎和医院获得性肺炎,5,1.,按解剖分类,大叶性肺炎,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（,Cohn,孔）肺泡肺段肺叶,小叶性肺炎,即支气管肺炎（,bronchopneumonia,）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡,间质性肺炎,累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，病变仅在肺间质,6,大叶性肺炎,以肺泡腔病变为主,常见致病菌为肺炎链球菌,X,线显示节段性片状密度增高影,右中叶肺炎正侧位片,7,小叶性肺炎,多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等,X,线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,治疗后,治疗前,右下肺支气管肺炎,8,间质性肺炎,多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起,累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿,X,线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,9,2.,按病因学分类,细菌性肺炎,非典型病原体所致肺炎,（军团菌、支原体和衣原体等）,病毒性肺炎,（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）,真菌性肺炎,（白色念珠菌、曲菌等）,其他病原体所致肺炎,（立克次体、弓形体等）,物理、化学及过敏性肺炎,10,3.,按环境分类,社区获得性肺炎,（,community acquired pneumonia,，,CAP,）,也称院外肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。,医院获得性肺炎,（,hospital acquired pneumonia,，,HAP,）,HAP,是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院,48,小时后在医院内发生的肺炎。,11,【,临床表现,】,症状,发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛，呼吸困难，窘迫，发绀。,体征,肺部叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音，闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。,12,【,诊断与鉴别诊断,】,诊断程序包括确定肺炎诊断,评估严重程度,确定病原体,1,2,3,13,1.,确定肺炎诊断,首先，区别肺炎与上、下呼吸道感染,其次，区别肺炎与其他类似肺炎的疾病,肺结核,肺癌,急性肺脓肿,肺血栓栓塞症,非感染性肺部浸润,14,2.,评估严重程度,肺炎严重性决定于三个主要因素：,局部炎症程度,肺部炎症的播散,全身炎症反应程度,美国感染疾病学会,/,美国胸科学会（,IDSA/ATS,）,2007,年制定了,重症肺炎标准,15,重症肺炎标准,主要标准,需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。,次要标准：,呼吸频率,30,次,/,分；,氧合指数,(PaO,2,/FiO,2,)250,；,多肺叶浸润；,意识障碍,/,定向障碍；,氮质血症,(BUN20mg/dl),；,白细胞减少,(WBC,4.010,9,/L),；,血小板减少（血小板,10.010,9,/L,）；,低体温,(T,36),；,低血压，需要强力的液体复苏。,符合,1,项主要标准或,3,项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入,ICU,治疗。,16,3.,确定病原体,痰,经纤维支气管镜或人工气道吸引,防污染样本毛刷,支气管肺泡灌洗,经皮细针抽吸,血和胸腔积液培养,17,【,治疗,】,抗感染治疗是最主要的环节,重症肺炎首选广谱强力抗菌药物,48,72,小时后应对病情进行评价,并根据培养结果选择针对性抗生素,18,二、肺炎链球菌肺炎,肺炎链球菌电镜图片,19,由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，是最常见的社区获得性肺炎。,肺炎链球菌显微镜图片,20,【,病因和发病机制,】,受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染引发。,肺炎链球菌,入侵,下呼吸道,肺泡壁水肿、渗出,肺的中央部分,几个肺段或整个肺叶,引起,扩展,累及,易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。,病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。,21,病理改变,大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）,正常肺组织病理切片,22,【,临床表现,】,症状,起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，胸痛，痰少，可带血或呈铁锈色。,体征,急性病容，呼吸急促，鼻翼煽动，发绀。,早期肺部体征无明显异常，肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。累及胸膜可闻及胸膜摩擦音。,并发症,严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克。,23,【,辅助检查,】,1.,实验室检查,血常规：,WBC,升高，,N80%,，并有核左移或中毒颗粒,痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性,痰培养及血培养：可以确定病原体,2.X,线检查,早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。,24,【,诊断与鉴别诊断,】,诊断：,病史,症状体征：寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、鼻唇疱疹等典型症状和肺实变体征,X线检查,病原菌检测：是确诊本病的主要依据,鉴别诊断,参阅本节概述内容,25,【,治疗,】,1,.,抗菌药物治疗,2.,支持疗法和对症治疗,3.,并发症的处理,26,【,治疗,】,1.,抗菌药物治疗,首选青霉素,G,；,对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物；,多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。,27,【,治疗,】,2.,支持疗法和对症治疗,支持疗法：患者应卧床休息，补充营养。,对症治疗：剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药；高热者给予物理降温；鼓励饮水每日,1,2L,；中等或重症患者,(PaO,2,60mmHg,或有发绀,),应给氧。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用镇静药。,密切监测病情变化，防止休克。,28,【,治疗,】,3.,并发症的处理,感染性休克治疗原则,补充血容量，血管活性药物的应用，控制感染，应用糖皮质激素，纠正水、电解质和酸碱紊乱，处理心衰,其他并发症如胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等给予相应治疗,29,三、葡萄球菌肺炎,葡萄球菌肺炎（,staphylococcal pneumonia,）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。若治疗不及时或不当，病死率较高。,医院获得性肺炎中葡萄球菌感染占,11%,25%,。,30,【,病因和发病机制,】,葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌）。,葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。,经呼吸道吸入的肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。皮肤感染灶中的葡萄球菌可形成单个或多发性肺脓肿（血流感染）,。,31,【,临床表现,】,症状,起病多急骤，寒战、高热，体温多高达,39,40,，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。,体征,早期可无体征，后可出现两肺散在性湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。,并发症,肺脓肿、肺气囊肿和脓胸并发症高。,32,【,辅助检查,】,血象检查,外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移，有中毒颗粒。,细菌培养与药敏试验,血、痰、胸腔积液标本进行涂片和培养，最好在使用抗生素前采集，以明确诊断。,胸部,X,线,以多发性和易变性为特征，多发性指病变呈大片絮状、浓淡不均的阴影，可发展至肺段或肺叶实变或空洞，易变性则表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。,33,【,诊断,】,根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和,X,线表现，可作出初步诊断。,细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。,34,【,治疗,】,选用敏感的抗菌药物。,首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等。,青霉素过敏者可选用红霉素、林可霉素、氯林可霉素等。,对于,MRSA,，则应选用万古霉素、替考拉宁等。,对气胸或脓气胸应尽早引流治疗。,35,四、其他病原体肺炎,其他病原体所致肺炎根据病因分：,革兰氏阴性杆菌肺炎,非典型病原体肺炎,病毒性肺炎,真菌性肺炎,其他病原体性肺炎,理化因素所致肺炎,36,【,病因,】,其他肺炎,常见病因,(,病原体或其他,),革兰氏阴性杆菌肺炎,非典型病原体性肺炎,病毒性肺炎,真菌性肺炎,其他病原体性肺炎,理化因素所致肺炎,肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等,军团菌、支原体和衣原体等,冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等,白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等,立克次体（如,Q,热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等,放射性损伤、胃酸吸入、吸入或内源性脂类物质产生炎症反应,37,【,发病机制,】,免疫功能受损（如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、昏迷、毒气吸入、低氧血症、肺水肿、尿毒症、营养不良、病毒感染以及应用糖皮质激素、人工气道、鼻胃管等）或进入下呼吸道的病原菌毒力较强或数量较多时，则易发生肺炎。,入侵方式主要为口咽部定植菌误吸和带菌气溶胶吸入。38,【,临床表现,】,病原体,病史、症状和体征,X,线特征,肺炎克雷伯杆菌,起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻状痰,肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠,铜绿假单胞菌,毒血症症状明显，脓痰，可呈蓝绿色,弥漫性支气管炎，早期肺脓肿,大肠埃希菌,原有慢性病，发热，脓痰、呼吸困难,支气管肺炎、脓胸,流感嗜血杆菌,高热、呼吸困难、衰竭,支气管肺炎、肺叶实变、无空洞,厌氧菌,吸入病史，高热、腥臭痰、毒血症症状明显,支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿,军团菌,高热、肌痛、相对缓脉,下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞,支原体,起病缓，可小流行、乏力、肌痛头痛,下叶音质性支气管肺炎，,3,4,周可自行消散,念珠菌,慢性病史，畏寒、高热、白色泡沫样黏痰或呈胶冻状，有酵臭味,双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润，可有空洞,曲霉菌,免疫力严重低下，发热、干咳或棕黄色痰、胸痛、咯血、喘息,两肺中下叶纹理增粗，空洞内可有球影，可随体位移动，胸膜为基底的形影，内有空洞；晕轮征和新月体征,39,【,辅助检查,】,1.,血液检查,外周血白细胞计数及分类检查,2.,病原学检查,痰涂片、培养及药敏试验、血液及胸腔积液培养等,3.,免疫学检查,血清冷凝集试验、免疫荧光和酶联免疫吸附试验检测,40,【,诊断与鉴别诊断,】,根据典型症状与体征，结合胸部,X,线检查，易作出初步诊断,年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别,41,【,治疗要点,】,1.,抗感染治疗,肺炎治疗的主要环节是抗感染治疗，选择敏感的抗菌药物。,2.,抗休克,发生感染性休克时，应通过补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药和糖皮质激素等措施进行抗休克治疗。,3.,对症支持治疗,包括卧床休息、补充足够的蛋白质、热量和维生素，鼓励多饮水，清除呼吸道分泌物、保持气道通畅，维持呼吸功能、纠正缺氧，维持水、电解质平衡等。,42,五、肺炎的护理,43,【,主要护理诊断,/,问题,】,1.,体温过高,与肺部感染有关。,2.,清理呼吸道无效,与胸痛、气管、支气管分泌物增多、黏稠及疲乏有关。,3.,气体交换受损,与肺部炎症导致呼吸膜受损，气体弥散障碍有关。,44,【,护理措施,】,1.,病情观察,（,1,）生命体征观测,（,2,）观察痰液,（,3,）观察胸痛情况,（,4,）观察休克征象,（,5,）观察辅助检查情况,45,【,护理措施,】,2.,起居护理,（,1,）环境：提供整洁舒适、安静的休息环境，经常开窗通风，保持室内空气新鲜洁净，温、湿度适宜，温度保持在,1822,，湿度在,50%70%,，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。,（,2,）休息：,发热患者应卧床休息。患者出现呼吸困,难、紫绀及感染性休克时应绝对休息。,46,【,护理措施,】,3.,饮食护理,给予高热量、优质高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，以补充机体消耗，促进病灶修复。鼓励患者多饮水，,12L/d,，补充高热消耗的水份，利于痰液的排出。,47,【,护理措施,】,4.,用药护理,用药前：详细询问过敏史，有药物过敏的患者在病历中、病床卡上作好显著标记。严格按医嘱准确使用抗生素，注意药物浓度、配伍禁忌、滴速和用药间隔时间。,用药中：严密观察不良反应和疗效。,用药后：药物治疗,4872,小时后对病情进行评价,48,【,护理措施,】,5.,对症护理,（,1,）高热：卧床休息，寒战时注意保暖。可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降温，以逐渐降温为宜。应用阿司匹林或其他解热药，防大汗、脱水。患者出汗量多时，及时擦干汗液，更换衣服，作好皮肤护理。,（,2,）咳嗽、咳痰：指导患者有效咳嗽的方法，定时翻身、叩背以促进排痰，保持呼吸道通畅。痰液黏稠不易咳出时，采取雾化吸入，每日,2,次，每次,1020,分钟为宜。,（,3,）胸痛：详见本章第一节。,（,4,）呼吸困难：注意观察呼吸型态、甲床肤色、动脉血气分析结果。给予氧气吸入。病情危重的患者，应准备气管插管和呼吸机辅助通气。,（,5,）休克：一旦发现患者出现感染性休克表现，立即通知医生，备好急救物品配合抢救。密切监测患者的神志、皮肤颜色及温度、生命体征、尿量、血细胞容积等变化。,49,【,护理措施,】,6.,心理护理,向患者及家属介绍疾病有关知识，关心和帮助患者，耐心倾听患者诉说，掌握其心理变化，帮助患者消除焦虑、烦躁等不良情绪，使其心情愉快地配合治疗和护理。,50,【,其他相关护理诊断,】,1.,疼痛,胸痛,与肺部炎症累及壁层胸膜有关。,2.,潜在并发症,感染性休克、肺不张、肺脓肿。,51,【,中医护理概要,】,1.,本病属于中医风温、咳嗽范畴。,2.,其病因主要由外邪犯肺、痰热蕴结，正气不足，卫表不固，肺失宣肃所致。病位在肺与胃，可累及肝与心包。,3.,高热者可用物理降温，同时可选用风池、合谷、大椎、曲池等穴针刺退热。,4.,便秘者可用温盐水灌肠，或用生大黄,10,克或番泻叶,6,克泡服，务必保持大便通畅，使邪有出路。,5.,痰多者可服用竹沥水，每次,20,毫升，还可服用川贝清肺露、蛇胆川贝液等，有化痰止咳或降痰火的作用。,6.,口舌干燥，津液亏损者可服五汁饮，即用鲜芦根，雪梨，荸荠（去皮）、鲜藕汁各,500,克，鲜麦冬,100,克，榨汁混合，冷饮或温服每日数次。,52,【,健康教育,】,1.,预防疾病,2.,饮食调理,3.,适当锻炼,4.,自我监测,53,【,结语,】,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。临床表现为发热、咳嗽、咳脓痰或痰中带血，胸痛，呼吸困难等。抗感染是肺炎治疗的最主要措施。护理上做好病情观察、休息、饮食调理、对症护理、用药护理。护理的重点是对症护理、用药护理及感染性休克的抢救配合。,54,【,思考题,】,1.,何谓社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，发病机制有什么特点，如何预防？,2.,常见病原学分类肺炎临床特点是什么，治疗要点是什么？,3.,护理案例分析：金先生，,20,岁。受雨淋后,4,小时突起寒战、高热，诉头痛及右侧胸痛，伴咳嗽及少许痰液。查：体温,39.8,，脉搏,120,次,/,分，呼吸,22,次,/,分，血压,90/60mmHg,。口唇微绀，神志清。血白细胞,1410,9,/L,，胸部,X,线检查示右肺片状均匀模糊阴影，血气分析,PaO,2,80mmHg,，,PaCO,2,40mmHg,。请列出主要护理诊断或合作性问题，并简述护理要点。,Thank You!,