事故中人的研究.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/10/27,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/10/27,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/10/27,#,首重安全 自律为先,事故中的人体,PSI,节律,研究,1,事故原因分析,事故推动管理,安全文化,事故致因理论,事故调查分析,事故调查分析方法,人体节律模型分析,人体节律模型完善,事故中人的赔偿,政策,福利,保险,0,交流提纲,2,1,3,、事故致因理论,事故原因,分析,1,、事故频发倾向理论,事故频发倾向论是阐述企业工人中存在着个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向的一种理论。,1919,年，格林伍德和伍慈对许多工厂里伤害事故发生次数资料进行了统计检验。,通过数十年的实验及临床研究，很难找出事故频发者的稳定的个人特征。,换言之，许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的。,因此，事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，但从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。,3,1,3,、事故致因理论,事故原因,分析,2,、,事故因果链锁理论,（一）海因里希因果连锁论,海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管,伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果,。,海因利希法则,300,财产损失事故,29,轻伤事故,1,重伤事故,4,1,3,、事故致因理论,事故原因,分析,2,、,事故因果链锁理论,（一）海因里希因果连锁论,A.,遗传及社会环境,。,遗传及社会环境是造成人的缺点的原因,。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。,B.,人的缺点,。,人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成,，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。,骨牌理论：从第,1,个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕,遗传与,社,会,环,境,人,不,态,伤 害,状,全,安,不,安,全,行,为,与,错,过,海因里希理论也有明显的不足，它对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化，也过多地考虑了人的因素。但尽管如此，由于形象化和在事故致因研究中的先导作用，使其有着重要的历史地位。后来，博德,(Frank BLrd),、亚当斯,(Edward Adams),等人都在此基础上进行了进一步的修改和完善，使因果连锁的思想得以进一步发扬光大，收到了较好的效果。,5,1,3,、事故致因理论,事故原因,分析,2,、,事故因果链锁理论,（二）,博德事故因果连锁理论,博德事故因果连锁理论认为,:,事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。,根本原因是管理的缺陷,，即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最终导致事故发生。,6,1,3,、事故致因理论,事故原因,分析,（三）,亚当斯事故因果连锁理论,1961,年吉布森（,Gibson,）提出，事故是一种不正常的或不希望的能量释放，意外释放的各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制能量载体（能量达及人体的媒介）来预防伤害事故。在吉布森的研究基础上，,1966,年美国运输部安全局局长哈登（,Haddon,）完善了能量意外释放理论，提出“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”，并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法，将伤害分为两类：第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类伤害是由于影响了局部或全身性能量交换引起的。,管理体制,管理失误,现场失误,事故,伤害或损坏,目标组织机能,领导者在下述方面决策错误或没做决策,:,政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予,安全技术人员在下述方面管理失误或疏忽,:,行为 责任 权威 规则 指导主动性 积极性 业务活动,不安全行为 不安全状态,伤亡事故 损坏事故 无伤害事故,对人,对物,7,1,3,、事故致因理论,事故原因,分析,3,、,能量意外释放理论,1961,年,Gibson,提出，,事故是一种不正常的或不希望的能量释放，意外释放的各种形式的能量是构成伤害的直接原因。,因此，应该通过控制能量或控制能量载体（能量达及人体的媒介）来预防伤害事故。在吉布森的研究基础上，,1966,年美国运输部安全局局长,Haddon,完善了能量意外释放理论，提出“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”，并提出了,能量逆流于人体造成伤害的分类方法,，将伤害分为两类：第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类伤害是由于影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。,能量在生产过程中是不可缺少的，人类利用能量作功以实现生产目的。人类为了利用能量作功，必须控制能量。在正常生产过程中，能量受到种种约束和限制，按照人们的意志流动、转换和作功。如果由于某种原因，能量失去了控制，超越了人们设置的约束或限制而意外地逸出或释放，必然造成事故。如果失去控制的、意外释放的能量达及人体，并且能量的作用超过了人们的承受能力，人体必将受到伤害。,8,1,3,、事故致因理论,事故原因,分析,3,、,能量意外释放理论,因此，,应该通过控制能量或控制能量载体（能量达及人体的媒介）来根据能量意外释放理论,，伤害事故原因是：,（,1,）接触了超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过量的能量。,（,2,）有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。,因而，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。同时，也常常通过控制能源，或控制达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。机械能（动能和势能统称为机械能）、电能、热能、化学能、电离及非电离辐射、声能和生物能等形式的能量，都可能导致人员伤害，其中前四种形式的能量引起的伤害最为常见。,吉布森的能量释放理论,9,1,3,、事故致因理论,事故原因,分析,4,、,轨迹交叉理论,约翰逊（,W.g.jonson,）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。,上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。,10,1,3,、事故致因理论,事故原因,分析,4,、,轨迹交叉理论,值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。例如，有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展或导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。,一些领导和管理人员总是错误地把一切伤亡事故归咎于操作人员“违章作业”。实际上，人的不安全行为也是由于教育培训不足等管理欠缺造成的。,如果现场人员连气体检测仪都不会用，谁之过？,管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消除“起因物”，当然就不会出现“施害物”，“砍断”物的因素运动轨迹，使人与物的轨迹不相交叉，事故即可避免。,11,1,3,、事故致因理论,事故原因,分析,4,、,系统安全理论,系统安全是指在系统生命周期内应用系统安全工程和系统安全管理方法，辨识系统中的危险源，并采取有效的控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。,系统安全是人们为解决复杂系统的安全性问题而开发、研究出来的安全理论、方法体系。系统安全的基本原则就是在一个新系统的构思阶段就必须考虑其安全性的问题，制定并执行安全工作规划（系统安全活动），并且把系统安全活动贯穿于整个系统生命周期，直到系统报废为止。,系统安全是应用逻辑分析方法和有关科学技术，研究系统（或产品）在使用寿命周期内保证人员和系统协调工作和安全运行的工程技术。系统安全工程在系统开发、制造和运行的全过程中，对系统安全和事故进行定义，分析可能出现的不安全因素，并设计和提出相应的安全技术和预防措施。,在考虑成本下，本质安全我们常常做不到！,12,事故原因分析,事故推动管理,安全文化,事故致因理论,事故调查分析,事故调查分析方法,人体节律模型分析,人体节律模型完善,事故中人的赔偿,政策,福利,保险,0,交流提纲,13,2,1,、分析方法,事故调查分析,准备,第,1,步：收集证据,第,2,步：找出关键起因,第,3,步：根源分析,第,4,步：制定整改建议,审查和修订调查程序,RCA Step 4:,Recommendation,根源分析第,4,步：整改建议,RCA Step 3:,Identify Root Cause,根源分析第,3,步：根源分析,RCA Step 2:,Identify Critical Factors,根源分析第,1,步：,找出关键起因,RCA Step 1:,Data Collection,根源分析第,1,步：收集证据,Management Support and Responsibilities-Establish Root Cause Culture,管理层支持和责任体系 创建事故根源分析企业安全文化,Preparing,准 备,Classification system,事故分类系统,Policy/Procedures for notification,事故通报程序,Investigation team establishment,成立事故调查小组,Team supplies and training,小组成员培训和组建,The incident,发生事故,Alert/Notification to Classify Event and Activate Team,事故通报，事件分类和启动调查小组,Begin Investigation,开始调查,Develop specific plan,制定调查计划,Secure evidence,保护证据,Collect Evidence,收集证据,People,Parts,Positions and Paper,人证、物证、位置和文件,Preserve Evidence,保护证据,Analyze Information,分析所收集的信息,Identify Critical Causal Factors,识别事故关键起因,Identify Root Cause,事故起因根源分析,Develop Recommendations,制定整改建议,Formal Report,完成调查报告,Implement Recommendations,实施整改计划,/,建议,Follow-up/Audit,后续检查审核,Complete,结束,Critique and Modify Event Investigation System,审查和修订,事故调查系统,Overall Investigation Process,事故调查总体流程图,14,2,1,、分析方法,事故调查分析,我们看问题要看得更深，看得更广，想得更远,，,更有洞察力。不要像,要学会透过现象看本质。,现象是感性层面，而本质是理性层面。感觉到的东西不一定直接反映本质，而本质的东西是一定会通过现象反映出来的。,透过现象看本质，时刻保持一种严谨的态度，冷静观察，不要大谈经验，不要麻痹大意，更不要对某些事情视而不见。,15,2,1,、分析方法,事故调查分析,Fails to inspect,No recognition plan,Inadequate training plan,No accountability policy,No inspection policy,No discipline procedures,Outdated hazcom program,No orientation process,Unguarded machine,Horseplay,Fails to train,To much work,Defective PPE,Fails to report injury,Inadequate training,Create a hazard,Fails to enforce,Untrained worker,Broken tools,Ignore a hazard,Lack of time,Inadequate labeling,No recognition,Cuts,Burns,Lack of vision,Strains,No mission statement,Chemical spill,间接原因,直接原因,系统,根源,16,2,1,、分析方法,事故调查分析,17,2,1,、分析方法,存在问题,事故调查分析,管理,上暴露的问题是比较明显的，事故如果不追究技术原因，很容易简单的归纳为管理问题，比如人员,违章无意识的不安全行为，,只看到管理问题，很多事故的规律性就很难找到，很多事故也就无法避免。,看得到的，可感觉，可测量,问题,紧急措施治标对策,一次因,(,近因,),问题原因隔断对策,(,临时治标,),n,次因,(,远因,),治本对策,(,永久,),真因,真因,真因,真因,真因,why,why,why,why,why,现象,结果,结果,结果,原因,永久,对策,隔断因果关系,应急对策,18,在日常生活中，几乎每个人都有这么一种感觉：有时体力充沛，情绪饱满，精神焕发，而有时却又感到浑身疲乏，情绪低落，精神萎靡。迥然不同的两种情况是怎么在同一个人身上发生的呢,？,许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起,的,，事故原理,1,2,2,、人体节律模型分析,事故调查分析,19,本世纪初,，一位德国内科医生威尔赫姆,弗里斯和一位 奥地利心理学家赫尔曼,斯瓦波达，通过长期的临床观察，发现在病人的病症、情感以及行为的起伏中，存在着一个以,23,天为周期的体力盛衰以及以,28,天为周期的情绪 波动。大约 过了,20,年，奥地利因斯布鲁大学的阿尔弗累特,泰尔其尔教，在研究了数百名高中和大学学生的考试成绩后，发现人的智力是以,33,天为波动周期的。从此体力、情绪与智力盛衰 起伏的周期性节奏，便开始被揭示出来。体力、情绪和智力的变化，组成了一首协调、优美而又 神秘的三重奏,。,2,2,、人体节律,事故调查分析,20,人体生物节律理论认为，,这些循环从人出生的那时刻开始，就分别按各自的周期循环变化，首先进入高潮期，然后经过临界日变换为低潮期，按,正弦曲线,的规律持续不断地变化，一直到生命结束为止,。,2,2,、人体节律,事故调查分析,21,人,出生时三种节律都从临界点开始,。临界,日又叫危险日，是研究人体生物节律中最关键的日子。虽然三种节律临界日只占总时间的,20%,，却发生,60%,的交通事故，,70%,的工伤和航空飞行事故。临界日前后的各一天被称为近临界日，死亡于临界日和近临界日的病例在,80%,以上。病人体力处于临界日的，手术后感染并发症的接近三分之二，而且这结果在各历史时期和各国家地区都惊人的相近。,2,2,、人体节律,事故调查分析,22,2,2,、人体节律,事故调查分析,按照生物节律理论，每个人都存在体力、情绪和智力的周期性变化，但在日常生活中，由于个体差异，各人对生物节律的感受程度会有所不同，有的人可能毫无感觉。国外研究认为大多数人属于,节律型,，而少数人属于,非节律型,。另外，由于外界因素，也会干扰生物节律。例如某人处在情绪高潮期，突遭一精神打击，他的情绪就会一落千丈。但是此时的情绪如处在低潮期，情绪还要更糟。,我的人体节律规律：就是没有规律。,23,2,2,、人体节律,事故调查分析,24,1,2,、人的失误，谁之错,事故原因,分析,无意行为,故意行为,偏离,疏忽,错误,违章,不安全,行为,“人因失误”,基本类型,注意的失效,干扰,遗漏,颠倒,混淆,错过时间,记忆的失效,遗忘计划的条目,迷路,忘记意图,规则级的错误,错误地应用规则,采用错误的规则,知识级的错误,多种不同的形式,习惯性违章,例外违章,故意违章,人非圣贤,孰能无过,To error is human,to divine is God,条分缕析,前车可鉴,To make a root cause analysis,to learn lessons from the past,25,3,1,、模型完善,模型的质疑与完善,人平均的节律与个体化差异,23,、,28,、,33,因理解为人的平均数，对于一个具体人而言，其符合率存在一个随机概率，不应用机械方法生搬硬套。,启动日期的质疑,为什么同时启动，许多生物节律不是同时启动的，比如,5月听觉，后视觉，,2,月后心跳节律的规律。三节律的原因和机制是什么？女的不是出生就来的月经！,26,3,1,、模型完善,模型的质疑与完善,先入为主的误区,发生了事故后才测算，看看他的经期，实际上，为事先的设想寻求有力的证据这个先入为主的误区，科学性要打折扣。,差别的问题,一把尺子的误区,人都是有相对量值的差异，种族，地域，气候，原始人与现代人，这些差异基础需要考虑。,27,3,1,、模型完善,模型的质疑与完善,应激理论的影响,所谓应激是指人在遇到生活中的大事件时，会引起机体内分泌，情绪及行为响应一系列变化。,安慰剂效应,这个大家都好理解，我就不解析了。,28,3,1,、模型完善,-,对数值求导，得到变化率,模型的质疑与完善,29,3,1,、模型完善,模型的质疑与完善,30,3,1,、模型完善,模型的质疑与完善,31,3,1,、模型完善,模型的质疑与完善,32,3,1,、模型完善,模型的质疑与完善,33,3,1,、模型完善,模型的质疑与完善,34,3,1,、模型完善,模型的质疑与完善,35,3,1,、模型完善,模型的质疑与完善,36,3,1,、模型完善,模型的质疑与完善,37,事故原因分析,事故推动管理,安全文化,事故致因理论,事故调查分析,事故调查分析方法,人体节律模型分析,人体节律模型完善,事故中人的赔偿,工伤的认定,福利,保险,0,交流提纲,38,3,1,、工伤的认定,事故中人的赔偿,第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：,（一）在工作时间和工作场所内，,因工作原因,受到事故伤害的；,（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；,（三）在工作时间和工作场所内，,因履行工作职责,受到暴力等意外伤害的；,（四）患职业病的；,（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；,（六）在上下班途中，受到,非本人主要责任,的,交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；,（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形,。,39,3,1,、工伤的认定,事故中人的赔偿,第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤：,（一）在工作时间和工作岗位，,突发疾病死亡,或者在,48,小时之内经抢救无效死亡的；,（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；,（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。,职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。,40,