TTH诊疗专家共识解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/23,#,紧张型头痛诊疗专家共,2014,解读,背景,紧张型头痛（,TTH,）是最常见的原发性头痛，目前我国对此病仍存在严重的就诊率低、正确诊断率低,问题；,中华医学会疼痛学分会头面痛学组于,2007,年制定了,紧张型头痛诊疗专家共识,，对推广,TTH,的规范诊疗起到了积极作用；,在过去的七年中，我国开展了全国范围的基于人口的,TTH,患病率及疾病负担的流行病学调查，国内外在,TTH,的发病机制及诊疗取得了很多新的进展，国际头痛学会也于,2013,发布了新的头痛疾患的分类及诊断标准,；,有必要对原有专家共识进行修订。,目录,流行病学,病因和发病机制,临床表现和共病,分类,诊断与鉴别诊断,治疗,特殊类型紧张型头痛的治疗,亚洲,TTH,年患病率分布,亚洲,TTH,年患病率为,10.8%33.3%,，其中中国大陆、韩国和印度采用,ICHD-,的,TTH,标准。,新加坡,11.5%,中国香港,14.9%,日本,15.6%,韩国,30.8%,印度,33.3%,中国大陆,10.8%,马来西亚,25.7%,1.Yu S,Liu R,Zhao G,et al.Headache,2012,52(4):582-591./2.Cheung R T.Headache,2000,40(6):473-479.,3Sakai F,Igarashi H.Cephalalgia,1997,17(1):15-22./4.Kim B K,Chu M K,Lee T G,et al.J Clin Neurol,2012,8(3):204-211.,5.Ho K H,Ong B K.Cephalalgia,2003,23(1):6-13./6.Alders E E,Hentzen A,Tan C T.Headache,1996,36(6):379-384.,7.Chakravarty A,Mukherjee A,Roy D.Cephalalgia,2007,27(10):1109-1114.,亚洲,TTH,高发年龄分布,亚洲人群的,TTH,高发年龄多为,中青年,新加坡,30-48,岁,中国香港,16-35,岁,日本,40-49,岁,韩国,50-59,岁,中国大陆,40-49,岁,马来西亚,25-34,岁,1.Yu S,Liu R,Zhao G,et al.Headache,2012,52(4):582-591./2.Cheng X.Zhonghua Shen Jing Jing Shen Ke Za Zhi,1990,23(1):44-46,64.,3.Roh J K,Kim J S,Ahn Y O.Headache,1998,38(5):356-365./4.Kim B K,Chu M K,Lee T G,et al.J Clin Neurol,2012,8(3):204-211.,5.Takeshima T,Ishizaki K,Fukuhara Y,et al.Headache,2004,44(1):8-19./6.Cheung R T.Headache,2000,40(6):473-479.,7.Alders E E,Hentzen A,Tan C T.Headache,1996,36(6):379-384.,亚洲人群的,TTH,以女性略为多见,多数亚洲人群的研究结果是女性略多，男女患病比为,1:1.72,1-4,一项针对来自解放军总医院国际头痛中心的,310,例,TTH,患者的临床特点进行的分析结果显示，女性,TTH,患病率略高于男性,5,但新加坡和韩国的研究结果为男女没有差别,6,7,1.Takeshima T,Ishizaki K,Fukuhara Y,et al.Headache,2004,44(1):8-19./2.Cheung R T.Headache,2000,40(6):473-479.,3.Alders E E,Hentzen A,Tan C T.Headache,1996,36(6):379-384./4.Yu S,Liu R,Zhao G,et al.Headache,2012,52(4):582-591.,5.,朱玉飞,等,.,中国疼痛医学杂志,2014,20(8):565-8./6.,Roh J K,Kim J S,Ahn Y O.Headache,1998,38(5):356-365.,7.Ho K H,Ong B K.Cephalalgia,2003,23(1):6-13.,目录,流行病学,病因和发病机制,临床表现和共病,分类,诊断与鉴别诊断,治疗,特殊类型紧张型头痛的治疗,TTH,患者受损的筋膜、肌肉处,可发现肌筋膜“扳机点”,患者头痛发作时，颈,1-3,神经或三叉神经支配的颈后、头、肩部肌筋膜紧张度增加和痛阈降低，相应部位肌肉可查出疼痛的触发点，又称为“扳机点”,刺激“扳机点”可出现牵涉痛,上斜方肌,胸锁乳突肌,枕下肌,颈半棘肌,“,”,代表扳机点，红色区域代表牵涉痛区,Fernndez-de-las-Peas C,et al.Cephalalgia.2007;27(5):383-93.,TTH,的发病机理：主要源于颅周肌肉收缩和中枢疼痛调节机制的异常,肌筋膜扳机点的持续激活，引起内源性的致痛物质（如,5-,羟色胺、缓激肽、组胺或前列腺素、降钙素基因相关肽、,P,物质和神经激肽,A,等）合成和释放增多，通过,A,，,C,和纤维传入，使脊髓后角和三叉神经脊束核的二级神经元、丘脑三级神经元和大脑感觉皮质传导通路,敏化,外周敏化,中枢敏化,肌筋膜扳机点,释放致痛物质,A,和,C,纤维,A,纤维,脊髓后角和三叉神经脊束核的二级神经元敏化,疼痛传导增加,感觉皮质和丘脑（抑制导水管周围灰质）,TTH,的其它影响因素,TTH,头颈肩部姿势不良,与应激相关的危险,因素,神经递质的影响,焦虑和,抑郁,代谢和,内分泌,因素,遗传易感,精神紧张,睡眠不足,止痛药物滥用,颞下,颌关节,功能紊乱,目录,流行病学,病因和发病机制,临床表现和共病,分类,诊断与鉴别诊断,治疗,特殊类型紧张型头痛的治疗,TTH,的临床表现,约,70%,的,TTH,患者,头痛出现在,双侧,，也可单侧,发生,TTH,与焦虑抑郁共病：可能存在相互影响,焦虑与抑郁的发生率在偶发性,TTH,患者并不升高，但在频发性,TTH,患者及慢性,TTH,患者中,明显增加焦虑抑郁患者中,TTH,的发生率也,升高,在抑郁焦虑与频发性,TTH,或慢性,TTH,之间可能存在,相互,影响,焦虑抑郁,TTH,目录,流行病学,病因和发病机制,临床表现和共病,分类,诊断与鉴别诊断,治疗,特殊类型紧张型头痛的治疗,TTH,的分类,根据头痛发作频率分类,偶发性,TTH,慢性,TTH,很可能的,TTH,频发性,TTH,很可能的偶发性,TTH,很可能的频发性,TTH,很可能的慢性,TTH,根据触诊时有无颅周压痛增强分类,伴颅周压痛的,TTH,无颅周压痛的,TTH,TTH,的分型,-2013,紧张型,头痛,偶发,频发,慢性,伴颅周肌肉,压痛,不伴颅周肌,肉压痛,伴肌肉,压痛,不伴肌肉,压痛,伴肌肉,压痛,不伴肌肉,压痛,1,天月,15,天月,1,天月,15,天月,目录,流行病学,病因和发病机制,临床表现和共病,分类,诊断与鉴别诊断,治疗,特殊类型紧张型头痛的治疗,TTH,的诊断标准,A,至少有符合,B-E,标准的,10,次发作。,B,头痛持续,30min,7d,。,C,疼痛至少具有以下,2,个特征,:,压迫,/,紧缩感,(,非搏动性,);,轻或中度,(,不影响日常生活,);,双侧性,;,日常生活如行走或上楼梯不加重疼痛。,D,具有以下一项,:,无恶心和,/,或呕吐,(,可以厌食,);,通常无畏光和畏声,或仅出现其中之一。,E.,不归因于其他疾病。,TTH,的鉴别诊断,TTH,需与以下几种头痛相鉴别：,其他原发性头痛,偏头痛,新发每日持续性头痛（,NDPH,）,睡眠性头痛（,HH,）,继发性头痛,药物过度使用性头痛（,MOH,）,颈源性头痛,TTH,与其他原发性头痛的鉴别诊断,TTH,与偏头痛、新发每日持续头痛、睡眠性,头痛的鉴别：,TTH,与药物过度使用性头痛的鉴别诊断,药物过度使用性头痛（,MOH,）指患者,既往患有原发性头痛，因规律的过度使用（每月,10,次或以上）一种或多种头痛急性治疗药物和,/,或对症治疗药物长达,3,个月以上，导致原有的头痛加重，或发展为一种新型的头痛,。,MOH,分类：,麦角胺过度使用性头痛,曲坦类过度使用性头痛,单方止痛剂过度使用性头痛,阿片类过度使用性头痛,复方止痛剂过度使用性头痛,由多种药物而非单一药物过度使用导致的,MOH,TTH,的鉴别诊断,颅内肿瘤,脑积水,良性颅内高压症,低颅压头痛,硬膜下血肿,颈椎病变或颞颌关节功能紊乱,巨细胞动脉炎,阻塞性睡眠呼吸暂停,药物过度使用性头痛（,MOH),颈源性头痛,TTH,与颈源性头痛的鉴别诊断,伴颅周肌肉触痛的,TTH,颈源性头痛,疼痛部位和性质,额肌、颞肌、头夹肌、斜方肌等可有压痛，症状多位于双侧，常伴头部箍紧感,一侧颈部，随后放射至同侧的额、眶、颞、顶或耳部，呈钝痛或胀痛,疼痛程度,轻中度,中到重度,有无颈部活动受限,无,有,有无放射性疼痛,无,有,颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织病变或功能紊乱所引起头痛，通常但不总是伴有颈部头痛。,伴,颅周肌肉触痛的,TTH,与颈源性头痛的鉴别要点：,目录,流行病学,病因和发病机制,临床表现和共病,分类,诊断与鉴别诊断,治疗,特殊类型紧张型头痛的治疗,紧张型头痛的治疗,紧张型头痛诊疗专家,共识,2014,紧张型头痛诊疗专家共识,.2014,松弛,治疗,物理治疗,生物反馈,针灸等,非药物治疗,NSAIDS,、镇痛,药物,肌肉,松弛,剂,抗焦虑剂、,抗,抑郁剂,药物治疗,心理治疗等,紧张、压力、焦虑,颅,周肌肉过度收缩,头痛,紧张型头痛,患者的治疗包括非药物治疗与药物治疗等,TTH,的治疗目标,治疗包括针对症状的治疗及针对病因的治疗,针对症状的治疗适用于每周发作少于,2,天的发作性头痛,TTH,发作期药物治疗：,首选止痛药或非类固醇类抗炎药单药治疗,欧洲神经病学联盟（,EFNS,）的,TTH,治疗指南以,A,级推荐,TTH,急性期首选单一的止痛药或非类固醇类抗炎药（,NSAIDs,）,治疗,注意事项：,每月使用应不超过,15,天。在怀孕期间应避免使用以上药物。儿童以及,16,岁以下青少年不建议使用阿司匹林,TTH,发作期药物治疗：,含咖啡因的复合止痛药和肌松剂,含咖啡因的复合止痛药治疗是次要选择，但是其与单一的止痛药或,NSAIDs,相比更易,引起,MOH,肌松剂可以考虑用于,TTH,急性期治疗，尤其对于伴有颅周肌肉压痛的,TTH,有效,遇到以下情况时应考虑到药物过量的可能,治疗开始后头痛缓解，此后头痛持续性加重,停用药物后头痛减轻,阿司匹林剂量,45g/,周,吗啡制剂用量,2,次,/,周,紧张型头痛诊疗专家共识组,.,中华神经科杂志,.2007,40(7):496-7.,临床常用肌松剂的作用特点及安全性,主要作用于,代表,药物,起效,时间,作用特点,安全性,运动神经元,乙哌立松,较快,选择性肌松，,肌松效果较强,不易导致过度肌松,不易引起镇静催眠作用,运动神经元,巴氯芬,快速,肌松作用强,易引起过度肌松,替扎尼定,较快,肌松作用强,易引起过度肌松,体位性低血压、休克,中间运动神经元,氯唑沙宗,缓慢肌松作用弱,复方制剂（含对乙酰氨基酚）,有镇静催眠作用,EFNS,推荐频发性和慢性,TTH,应进行预防性药物治疗,当频发性和慢性,TTH,患者出现以下指征时，提示应给予预防性药物治疗：,药物治疗应从小剂量开始，根据效果和耐受性逐渐加量，一旦到达有效剂量，治疗通常持续,612,个月，然后逐渐减量,Kaniecki,RG.,Continuum(Minneap Minn),2012,18(4):823-34.,TTH,预防性治疗主要用药,抗抑郁药,推荐我国,TTH,患者首先选择阿米替林进行治疗,如果阿米替林无效或不能耐受，可考虑换用新型抗抑郁药，如米氮平、文拉法辛等,肌肉松弛剂,盐酸乙哌立松,（对发作性和慢性,TTH,均具有较好的缓解率，尤其对颅周肌肉相关的,TTH,缓解率较高）,其他药物,抗惊厥剂,利多卡因,TTH,预防性药物治疗推荐,药物,每日剂量,(mg),推荐等级,副作用,禁忌症,首选药物,阿米替林,25-75,A,口干、嗜睡、视物模糊、排尿困难、便秘、心悸,严重心脏病、青光眼、尿潴留、麻痹性肠梗阻、癫痫等,次选药物,米氮平,30,B,食欲增加、体重增加、疲倦、镇静,过敏者,文拉法辛,150,B,口干、视物模糊、性功能异常、嗜睡,过敏、闭角型青光眼、癫痫等,盐酸,乙哌立松,150,B,过敏、无力感,过敏者,第三选择,药物,氯米帕明,75-150,B,口干、视物模糊、排尿困难、嗜睡、震颤、体位性低血压等,严重心脏病、癫痫、青光眼、尿潴留等,马普替林,75,B,皮疹、口干、便秘、排尿困难等,癫痫、青光眼、尿潴留等,米安色林,30-60,B,偶有造血功能障碍、癫痫发作、轻度躁狂等,孕妇、哺乳期妇女、躁狂症等,目录,流行病学,病因和发病机制,临床表现和共病,分类,诊断与鉴别诊断,治疗,特殊类型紧张型头痛的治疗,特殊类型,TTH,的,治疗,妊娠期,TTH,尽量避免应用止痛药，如确实需要，要仔细权衡利弊，在最短时间应用最小有效剂量,在妊娠的后三个月，应该避免应用所有的,NSAIDs,药物,儿童青少年,TTH,对于,16,岁以下的儿童和青少年，避免应用阿司匹林,预防治疗包括生活方式改变、非药物治疗和药物治疗。对于频繁发作的,TTH,和慢性,TTH,，当前两种措施无效时，才选用药物治疗,病例分享,病历摘要,患者，冯某，男，,27,岁。因“头痛两年”于,2016,年,7,月,26,日来院就诊,患者两年来几乎每天头痛，主要位于双侧枕部头痛，程度轻,-,中度，呈胀痛，无恶心、呕吐，有时感觉头皮疼痛，睡眠不足时头痛严重，伴畏声。多数时候睡眠尚可。有时胸闷、心悸，自觉记忆力下降,以往经常熬夜，凌晨,1-2,点睡觉，目前不常熬夜。平时工作压力大，经常伏案工作,查体：神志清楚，双侧枕下肌肉压痛（,+,），余无阳性体,征。,Hamilton,焦虑量表,8,分,辅助检查：,1 TCD:,基底动脉血流速度稍快,2,头颅,MRI+MRV+,增强：未见明显异常,外院诊断：神经性头痛,治疗：,1,黛力新,1,片,qd,2,天舒胶囊,4,粒,tid,2,周后复诊：,头部胀痛有所缓解，但双侧枕部仍有牵拉感。,诊断：,1,慢性紧张型头痛（伴颅周肌肉压痛）,2,焦虑状态可能,治疗：,1,度洛西汀,60mg qd,2,乙哌立松,50mg tid,3,血府逐瘀,1,支,tid,2,周后复诊：头痛完全缓解，感觉情绪放松，精神状态良好。,总结,我国,TTH,年患病率约为,10.8%,，以,中青年女性多见；,TTH,的发病机理主要源于颅周肌肉收缩和中枢疼痛调节机制的异常,，,诊断,TTH,需注意与原发性及继发性头痛鉴别；,TTH,的治疗手段包括药物治疗和非药物干预,治疗,乙哌立松通过三大作用机制，有效打破“疼痛,-,肌紧张恶性循环”，有效缓解发作性和慢性,TTH,。为我国专家共识推荐用于,TTH,急性期及预防治疗,Thanks!,