ADA糖尿病神经病变指南解读ppt医学课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/9/29 Saturday,#,0,2015,年,ADA,指南解读,2010-2015,年,ADA,指南,糖尿病神经病变解读,2,ADA,糖尿病医学诊疗标准,2015,年,1,月在,Diabetes Care,杂志上发表,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2014 Jan;37,Suppl,American Diabetes Association.,DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4.,3,典型,DPN,和痛性糖尿病周围神经病变解读,糖尿病自主神经病变解读,2,3,糖尿病神经病变总论解读,1,目录,糖尿病神经病变分类,典型糖尿病周围神经病变（,DPN,）,：,对称性感觉运动性多发性神经病变,远端对称性多发性神经病变（,DSPN,）：在周围神经病变中最常见,痛性糖尿病性周围神经病变：约,3-25%,糖尿病患者可能经历，严重影响患者生活质量,自主神经病变,心血管自主神经病,（,CAN,）,胃肠道自主神经病,勃起功能障碍,泌尿系统,功能,紊乱,排汗功能障碍,非典型,DPN,4,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;33,2285-2293,5,糖尿病神经病变分型,5,糖尿病神经病变的筛查,6,2010,2014,2015,2014,和,2015,年,ADA,指南仍建议,：,所有患者应在诊断,T2DM,之初和诊断,T1DM 5,年后进行,DPN,的筛查，此后至少每年复查一次。筛查时使用简单的临床检查，如,10 g,尼龙,单,丝,。,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;33,2285-2293,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2014 Jan;37,Suppl,American Diabetes Association.,DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4.,7,（一）,最常见的症状：疼痛、感觉异常和麻木,（三）,评价应遵循典型,DPN,模式，从双侧远端开始向近端移动，直至检测到阈值,（二）,临床检查包括对针刺感觉、振动阈值、轻触感和踝反射的评价,（四）,检查,DPN,时联合使用一种以上的临床工具测试的敏感度达,87%,除临床特征不典型或诊断不明确的情况外，很少需要进行神经电生理测试或神经病专家会诊,（,2015,年,ADA,新增）,糖尿病周围神经病变诊断（一）,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2014 Jan;37,Suppl,American Diabetes Association.,DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,8,神经病变严重或不典型的患者,除了糖尿病外还应考虑：,糖尿病周围神经病变诊断（二）,神经毒性,药物,重金属,中毒,滥用酒精,维生素,B,12,缺乏,肾脏疾病,慢性炎症性,脱髓鞘性,神经病,遗传性,神经病,血管炎,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2014 Jan;37,Suppl,American Diabetes Association.,DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,糖尿病自主神经病变,的诊断,9,应在病史和体格检查时仔细检查自主神经功能障碍的症状和体征,主要临床表现：静息时心动过速、运动不耐受、直立性低血压、胃轻瘫、便秘、勃起功能障碍、汗腺功能障碍、神经血管功能受损、低血糖导致的自主神经功能衰竭,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2014 Jan;37,Suppl,American Diabetes Association.,DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,指南关于流行病学和诊断的更新要点,2014,年ADA,指南,流行病学,2015,年,ADA,指南,10,远端对称性多发性神经病变,糖尿病性周围神经病变,诊断,DPN,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2014 Jan;37,Suppl,American Diabetes Association.,DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,diffuse.The most prevalent neuropathies are chronic sensorimotor DPN and autonomic neuropathy.,糖尿病神经病变治疗,血糖控制,11,该证据在,2,型糖尿病中强度不够，一些研究已经证明可小幅减缓病情进展但不能逆转神经元损伤。一些观察性研究进一步表明，神经病变的症状改善不仅需要优化血糖控制但需避免血糖的极端波动。（,2014,年,ADA,指南）,唯一有明确证据支持的策略是严格的血糖控制，可预防或延缓,1,型糖尿病患者,DPN,和,CAN,的发展，以及减慢某些,2,型糖尿病患者神经病变的进展。,（,2015,年,ADA,新推荐）,血糖控制可有效预防,1,型糖尿病患者,DPN,和,自主神经病变,的发展,血糖控制可有效预防或延缓,1,型糖尿病患者,DPN,和,CAN,的发展,2014,2015,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2014 Jan;37,Suppl,American Diabetes Association.,DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,严格降糖对糖尿病神经病变进展的效果比较,试验,n,duration(years),HbA1c(%),neuropathy outcome,Standard Vs intensive,clinical,NCV,VPT,HRV,1,型糖尿病,DCCT,1441,up to 9,9.1 Vs 7.2,+,+,+,Stockholm study,91,10,8.3 Vs 7.2,+,Oslo study,45,8,NA,+,2,型糖尿病,VADT,153,2,9.5 Vs 7.4,-,-,-,ADVANCE,11140,5,7.3 Vs 6.5,-,STENO 2 study,160,7.8,9.0 Vs 7.8,-,+(#),+,：有效，,-,：无效，,+(#),：从,ACEI,、抗氧化、他汀治疗中获益，但未从血糖控制获益,NCV,：神经传导速度，,VPT,：振动知觉阈值，,HRV=,心率变异,13,糖尿病周围神经病变的对症治疗,通常有以下方法可以治疗,DPN,患者的疼痛症状：,对症治疗,缓解患者疼痛症状,甲钴胺,-,硫辛酸,第一阶梯用药,新一代抗惊厥药,加巴喷丁等TCAs,：,阿米替林,SSRIs,等,阿片类止痛药,羟考酮,曲马多等,局部止痛治疗,传统抗惊厥药,卡马西平等,糖尿病周围神经病变的对症治疗,通常有以下方法可以治疗,DPN,患者的疼痛症状：,对症治疗,缓解患者疼痛症状,甲钴胺,-,硫辛酸,第一阶梯用药,新一代抗惊厥药,加巴喷丁等,TCAs,：,阿米替林,SSRIs,等,阿片类止痛药,羟考酮,曲马多等,局部止痛治疗,传统抗惊厥药,卡马西平等,SSRIs:,二十世纪,80,年代开发并试用于临床的一类新型抗抑郁药物,三环类抗抑郁药,(TCAs),糖尿病神经病变治疗,DPN,14,由于可用药物的范围较广，因此对于个,体,患者最有效治疗方案的临床证据有限。,在美国，几种药物被批准专门用于减轻,DPN,疼痛（普瑞巴林、度洛西汀和他喷他多,tapantadol,），但不能实现完全缓解，即使联合用药也无法达到。文拉法辛、阿米替林、加巴喷丁、丙戊酸钠和其他阿片类药物（硫酸吗啡、曲马多、羟考酮缓释剂）可能有效并可考虑用于治疗,DPN,疼痛,考虑到部分有效治疗,药物,选择的范围较广，建议使用逐步的用药方案并密切注意相关症状改善、服药依从性和药物副作用以达到减少疼痛和改善生活质量的目的,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2014 Jan;37,Suppl,American Diabetes Association.,DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,15,糖尿病神经病变治疗,自主神经病变,已有研究证明一种针对血糖、血压、血脂、吸烟和其他生活方式因素的加强多因素心血管风险干预措施可减缓,2,型糖尿病患者,CAN,的进程和发展,。（仍沿用,2014,年,ADA,指南内容）,对于有明显,CAN,的患者，可与心脏病专家会诊,。（,2015,年,ADA,新增）,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2014 Jan;37,Suppl,American Diabetes Association.,DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,早发现并适当治疗糖尿病神经病变的原因,16,非,糖尿病,性周围神经病可能可以治疗,症状性糖尿病性神经病有多种治疗选择,多达,50%,的,DPN,可能无症状，且患者有无感觉的足部损伤风险,自主神经病变（尤其是,CAN,）是心血管死亡的独立危险因素,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2014 Jan;37,Suppl,American Diabetes Association.,DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,17,典型,DPN,和痛性糖尿病周围神经病变解读,糖尿病自主神经病变解读,2,3,糖尿病神经病变总论解读,1,目录,典型,DPN,严重程度分级,18,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;33,2285-2293,典型,DPN,的,诊断,标准,19,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;33,2285-2293,症状：感觉减退、脚趾、足部或腿部的神经性感觉症状阳性,体征：远端感觉对称性减退或明显减退或踝反射消失,同时存在神经病的症状和体征（包括两个及以上下列情况）,神经症状、远端感觉减退或显著下降或踝反射消失,神经传导功能或小纤维神经病验证性检测（,I级证据）异常，但无神经症状或体征。,神经传导功能异常和某个或某些神经病的症状或体征；,若神经传导功能正常，需要行验证性小纤维神经病检测（,I,级证据）,低度怀疑,高度怀疑,亚临床,确诊,20,2010,年,ADA DPN,诊疗规范,2010ADA,提出,DSPN,明确诊断标准,神经病变症状,（远端、对称，,排除其他需鉴别诊断的病史,）,体征,（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉）,神经传导功能,诊断标准,21,5,项筛查方法与神经传导功能检查的对应关系,粗纤维,细纤维,有髓纤维,有髓纤维,肌肉控制,压力觉、振动觉,运动神经,薄髓纤维,无髓纤维,感 觉 纤 维,冷感觉、疼痛觉,温暖觉、疼痛觉,A,A,/,A,C,针对髓鞘，用,神经传导速度检查,针对轴突，用,神经诱发电位波幅检查,小纤维神经病检测方式,新标志物,22,若神经传导能检测正常，则需检测是否为小纤维神经病,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;33,2285-2293,神经活检,神经 血管 血管,糖尿病,无,DPN,DPN,Tesfaye S.Adv Stud Med.2004,4(10G):S1014-S1021,24,25,痛性,DPN,简介,定义,流行病学,诊断,严重性,分级,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;33,2285-2293,痛性,DPN,的治疗（一）,26,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;33,2285-2293,痛性,DPN,的治疗（二）,27,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2014 Jan;37,Suppl,American Diabetes Association.,DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,28,典型,DPN,和痛性糖尿病周围神经病变解读,糖尿病自主神经病变解读,2,3,糖尿病神经病变总论解读,1,目录,自主神经病变流行病学和筛查,29,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;33,2285-2293,自主神经病变的诊断,30,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;33,2285-2293,31,心血管,自主,神经病变,胃轻瘫症状,直立性低血压,勃起功能障碍,已有研究证明一种针对血糖、血压、血脂、吸烟和其他生活方式因素的加强多因素心血管风险干预措施可减缓,2,型糖尿病患者,CAN,的进程和发展。,对于有明显,CAN,的患者，可与心脏病专家会诊（,2015,年,ADA,新增）,治疗目标是最小化体位性症状而非使血压恢复正常。大多数患者需要使用药物和非药物治疗措施,。,米多君是唯一经美国食品和药物管理局批准用于治疗直立性低血压的药物（,2015,年,ADA,新增）,饮食改变和促胃肠动力药物可改善胃轻瘫症状。在欧洲，甲氧氯普胺现已被限制为最多使用,5,天且不再适用于长期治疗胃轻瘫。,FDA,建议甲氧氯普胺只留作其他疗法无反应的最严重病例使用,勃起功能障碍的治疗可能包括,5,型磷酸二酯酶抑制剂、体内或尿道内前列腺素、真空设备或阴茎假体,自主神经病变的治疗,American Diabetes Association.,Diabetes Care.2014 Jan;37,Suppl,American Diabetes Association.,DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,问答题,32,选择题（一）,与,2014,年,ADA,相比，,2015,年,ADA,对周围神经病变诊治主要更新以下哪个内容？,33,A,：标题更新为远端对称性多发性神经病变,B,：标题更新为糖尿病周围神经病变,C,：标题更新为近端运动神经病变,选择题（二）,2015ADA,指南中，针对周围神经病变血糖控制主要更新哪个内容？,34,A,：,血糖控制有效预防,T1DM,患者,DPN,和,CAN,的发展,B,：,血糖控制有效预防,T1DM,患者,DPN,和自主神经病变的发展,C,：,血糖控制有效预防,T2DM,患者,DPN,和,CAN,的发展,选择题（三）,确诊,DPN,的依据是下列哪项？,35,A,：同时存在神经病的症状和体征，且神经症状、远端感觉减退或显著下降或踝反射消失,B,：神经传导功能异常，但无神经症状或体征,C,：神经传导功能异常和存在某个或某些神经病的症状或体征,湖北省糖尿病,/,内分泌学会,2015,年年会将于,5,月,29-31,号在武汉市欧亚国际会议中心召开,会议将有省内外知名专家围绕内分泌糖尿病领域临床及基础研究的最新发展做精彩讲演,热烈欢迎全省各位同仁踊跃参加，会议通知已发至全省各医院，敬请关注！,36,会议信息,37,谢 谢,38,NCS,可以排除其他周围神经病变，如,CIDP/,运动神经元病变,/炎性肌病常用指标为神经传导速度,(Nerve conduction velocity,NCV),优点：,最客观,/,准确,/,重复性好,Daube JR 1999,与临床终点相关,Perkins et al 2001,代表,DSP,的病理标志,Malik et al.1989,纳入体位因素,/F,波检测等提高诊断的灵敏度,不足：,仅能检测大纤维功能,不能用于常规检测,些许不适,受外部因素影响（如肢体温度等）,神经传导功能测定（,NCS),39,神经修复过程漫长，早期积极进行,神经修复，有效减少靶器官损害,神经纤维再生，神经功能修复,节段性脱髓鞘（常见）,轴突变性（常见）,神经损伤,髓鞘再生,由近及远,由薄变厚,第,8,天,18,个月,朗飞结,结间长度变短,神经损伤循环反复,神经传导速度以,1,米,/,秒,/,年的比例减慢,多因素共同作用,DPN,发病,代谢紊乱,氧化应激,血管因素,神经营养因子,遗传免疫等,1.,刘磊,.,南通医学院学报,.2004;24(1):115-117.,2.Sima AAF.,Cell Mol Life Sci.,2003;60:1-20.,3.Vinik AI,et al.Diabetologia,.2000;43:957-973.,4.Quan D,et al.Orthopaedic Journal,.1999;12:45-51.5.Griffin JW,，,Hoke A,，,Nguyen T.Axon degeneration and rescue.Neural Repair and Plasticity.Cambridge Press;2006:293-302.Cohen LG,Clarke S,Duncan PW,Gage F,eds.Textbook of Neural Repair and Rehabilitation;vol 1.,