耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,耐甲氧西林,的金黄色葡萄球菌,M R S A,Methicillin,Resistant,Staphylococcus,Aureus,范 红,党华伟,四川大学华西医院临床微生物试验室,Case 1,反复咳嗽，咳痰10余年，再发伴胸闷、大汗淋漓40天;,因“慢支、肺气肿并双下肺感染急性左心衰”入院治疗;,血,RT:WBC:9.0X10 9/L N:0.80 L:0.15;,痰细/真菌培养：,金黄色葡萄球菌（+），,大肠杆菌（+），,肺炎克雷,伯菌,（+）,鲍曼/溶血不动杆菌,（+）;白色念珠菌（+）;入院前已使用了,阿莫西林克拉维甲酸,，引发黑便，,新喹诺酮类和四,代头孢菌素,，总疗程约40天。用,氟康唑片,6天。,入院,左氧氟沙星,0.2,ivdrip,qd,7,天，,后改,加替沙星,0.2,mg,ivdrip,qd,9,天，未见肺部炎症好转，,加用,阿齐霉素,0.5,ivdrip,qd,7,天后肺部罗音有所好转，比原来明显减少，但是仍然在双下肺后部可以听到罗音，同时患者出现腹泻;,查大便,RTOB，,未见伪膜，,OB（），,未见,WBC,未见,RBC，,真菌/;,痰细/真菌培养:,金黄色葡萄球菌（+）,;大便细/真菌培养:,金黄色葡萄球菌（+）；,先后使用,阿贝卡星、,头孢唑啉,、泰能,等不同种类抗生素；,痰细/真菌培养:,金黄色葡萄球菌（+）;,大便细/真菌培养:,金黄色葡萄球菌（+）；,病人出现菌血症、高烧、终因呼吸衰竭死亡。,（108株）、表皮葡萄球菌（77株）、阴沟肠杆菌（64株）、嗜麦芽窄食黄单孢菌（73株）。,超广谱,内酰胺酶（,ESBLs,）：,大肠埃希菌122/281（43.42）,肺炎克雷伯菌 41/108(37.96%),产酸克雷伯菌 3/19(15.80%),耐甲氧西林的金黄色葡萄球,（,MRSA）199/231（86.15%）,耐甲氧西林的表皮葡萄球菌,（,MRSE）63/77（81.82%）,表,II,常见革兰阳性球菌的耐药情况,细,菌,抗生素,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,粪肠球菌,屎肠球菌,阿莫西林,/,棒酸,181/240（,75.42%,）,55/55（,100.00%,）,克拉霉素,203/231（,87.88%,）,59/67（,88.06%,）,克林霉素,224/276（,81.16%,）,44/76（,57.89%,）,头孢噻吩,178/231（,77.06%,）,54/54（,100.00%,）,头孢噻肟,179/231（,77.49%,）,54/54（,100.00%,）,头孢唑啉,202/285（,70.88%,）,63/64（,98.44%,）,环丙沙星,183/241（,75.93%,）,44/68（,63.06%,）,7/21（,33.33%,）,28/29（,96.55%,）,红霉素,250/285（,87.72%,）,69/77（,89.61%,）,18/24（,75.00%,）,34/36（,94.44%,）,庆大霉素,225/282（,16.09%,）,51/77（,66.23%,）,亚胺培南,181/241（,75.10%,）,55/55（,100.00%,）,苯唑青霉素,199/282（,70.57%,）,63/74（,85.14%,）,利福平,193/283（,68.20%,）,21/77（,27.27%,）,11/24（,45.83%,）,24/36（,66.67%,）,复方新诺明,17/284（,5.99%,）,59/76（,77.63%,）,四环素,220/283（,77.74%,）,43/77（,55.84%,）,19/25（,76.00%,）,6/36（,16.67%,）,万古霉素,0/285（,0.00%,）,0/77（,0.00%,）,2/25（,8.00%,）,1/35（,2.86%,）,青霉素,2/22（,9.09%,）,28/30（,93.33%,）,氨苄青霉素,1/25（,4.00%,）,34/36（,94.44%,）,【注：分母为检出菌株数，分子为耐药株数，,%,为耐药率。】,常见革兰阳性球菌的耐药情况,（四川大学华西医院,2006,年第一季度）主要内容,一，,MRSA,生物学特性,耐药机理,分型及检测,流行状况,治疗和预防,二，,CA-MRSA/HA-MRSA,三，讨论,流行病学,致病性,耐药机制,抗生素选择,青霉素（1940,s）,金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制 产青霉素酶，能水解,-,内酰胺环，表现为对青霉素的耐药 耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林,(,methicillin,),时隔两年，英国的,Jevons,就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(,methicillin,resistanStaphylococcusaureus,MRSA),MRSA,一、,MRSA：,生物学特性：,(1),营养要求不高，在普通培养基上生长良好，需氧或兼性厌氧，最适生长温度,37C,，最适生长,pH 7.4,。,平板上菌落厚、有光泽、圆形凸起，直径,1-2mm,。,(2),血平板菌落周围形成透明的溶血环。,金黄色葡萄球菌有高度的耐盐性，,可在,10-15%NaCl,肉汤中生长。可分解葡萄糖、麦芽糖、乳糖、蔗糖，产酸不产气。,(3),甲基红反应阳性，,VP,反应弱阳性。许多菌株可分解精氨酸，水解尿素，还原硝酸盐，液化明胶。,表面光滑、凸起、湿润,直径,1,2mm,。灰黑色至黑色,有光泽,常有浅色,(,非白色,),的边缘,周围绕以不透明圈,(,沉淀,),其外常有一清晰带,(,卵磷脂环,),。当用接种针触及菌落时具有黄油样粘稠感。,BP,琼脂上典型特征,Baird-Parker,典型的金葡为球型，直,0.8m,左右，显微镜下排列成葡萄串状无芽胞、鞭毛，大多数无荚膜,金黄色葡萄球菌在甘露醇盐平板上的菌落,扫 描 电 镜,引起深部感染的主要致病菌之一，包括肺部感染，脑、肺、肝、肾、乳腺等脏器脓肿，骨髓炎，脓毒性关节炎，心内膜炎，败血症，脓毒病,(,sepsis),等,肺脓肿病理学切片,由金黄色葡萄球菌引起的败,血症病人血培养的革兰染色,MRSA,的分型,MRSA,分型对追踪传染源，研究型别与感染种类，耐药性的关系有重要作用;,噬菌体分型、质粒图谱分型、免疫印迹法、血清学、凝固酶、耐药谱方法分型。现在,Southern,印迹法也逐渐运用于,MRSA,的分型。,MRSA,的生物学特性,不均一耐药性,敏感亚群：30%-60%,耐药亚群：40%-70%,广谱耐药性,对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹,喏酮类、磺胺类、利福平等均产生不同程度的耐药，,唯对万古霉素敏感。,MRSA,的耐药机理,固,有耐药,获得性耐药,获得性耐药,是,质粒介导的耐药。某些菌株通过耐药因子产生大量,-,内酰胺酶，使耐酶青霉素缓慢失活，表现出耐药性，多为临界耐药。,耐,-,内酰胺类,固有耐药,编码抑制因子,编码诱导因子,吸引其他耐药基因,多重耐药基因存放点,染色体盒重组基因复合体,插入子,葡萄球菌染色体,mec,基因盒,SCCmec,对其他各类抗生素的耐药机制,MRSA,还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性产生大量,PABA,等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药,MRSA,的检测,MRSA,的检出率受孵育温度、时间、培养基的,pH,和,NaCl,的浓度、菌液的数量等多种,因素的影响。且由于,MRSA,的不均一耐药性，给其检测带来一定的困难。,MRSA,的检测,1,纸片扩散法,(,K-B,法,),MH,琼脂厚度为,4,mm,，,菌液调至,0.5,麦氏浊度，甲氧西林含量,5,g/,片，,35,C,孵育,24,h,，,抑菌圈,11,mm,为耐药，,17,mm,为敏感;,苯唑西林(,1,g/,片)在贮存过程中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，抑菌圈,10,mm,为耐药，,13,mm,为敏感，,11,12,mm,为中介。,质控菌株为金黄色葡萄球菌,ATCC 29213(,耐药菌株,),，金黄色葡萄球菌,ATCC 25923(,敏感菌株,);,优点是快速、简便、价格便宜;,纸片扩散法,(,K-B,法,),MRSA,的检测,2,肉汤稀释,(,MIC),法,MH,肉汤培养基加,NaCl,至,20,g/L,浓度，同时加入,Ca,Mg,离子，将苯唑西林进行倍比稀释，从,0.125,16,g/ml,，,菌浓度为,104/,ml,，,35C,孵育,24,h,;,MIC,2 g/ml,为敏感，,4,g/ml,为耐药，该法检出率可达,95%,;,操作较繁琐;,MRSA,的检测,3,琼脂稀释,(,MIC),法,用含,20,g/L,NaCl,的,MH,琼脂将苯唑西林倍比稀释为,12,个不同浓度并浇注平皿;,苯唑西林量终浓度为,0.125,256,g/ml;,菌液,(0.5,麦氏浊度,),点种于含药平皿，,35,C,孵育,24,h;,适用于大量菌株的,MRSA,检测，结果容易判断，重复性好，但耗时，费力;,MRSA,的检测,4,琼脂筛选法,MH,培养基加,NaCl(40 g/L),加苯唑西林,(6,g/ml),，,将菌液,(0.5,麦氏浊度,),点种或画线,35,C,孵育,24,h,，,只要平皿有菌生长，即使一个菌落也是,MRSA,，,敏感度为,100%,，常用作校正其它方法的标准，尤其适用于检测抑菌圈直径处于中介度的金黄色葡萄球菌。,MRSA,的检测,5,浓度梯度,(,Etest,),法,在含,20,g/L,NaCl,的,MH,琼脂平板上，贴上苯唑西林的试条，菌液调至,0.5,1,麦氏浊度,35,C,孵育,24,h,，,直接读取,MIC,值;,MIC,2 g/ml,为敏感，,4,g/ml,为耐药。长塑料条含有连续的呈指数梯度变化的苯唑西林,(0.016,256,g/ml),，,故在检测低水平或中等程度耐药的,MRSA,时结果更为准确;,精确、可靠、稳定性好的特点，但缺点是价格昂贵;,MRSA,的检测,6,自动化药敏检测,目前有,Vitek,系统、,ATB,系统、,MicroScan,系统、,Sensiter,ARIS,等;,将菌液稀释后注入药敏板或孔内，然后通过检测菌液浊度，荧光指示剂的荧光强度或荧光底物的水解反应来判读结果;,其优点是快速，但有时对生长缓慢或延迟表达耐药性的,MRSA,，,在,3,4,h,内难以达到检测水平，容易漏检或误报,MRSA;,MRSA,的检测,7,DNA,探针杂交,上述的方法都是检测,MRSA,耐药表型的方法;,对于低水平耐药或临界水平耐药的,MRSA,，,应选择特异性高的分子生物学方法来检测;,DNA,探针杂交是用特异性的,mec,A DNA,片段经地高辛标记，与可疑菌株进行杂交;,其,特异性高于,琼脂稀释法，,敏感性高于,肉汤稀释法，而且可直接用于临床标本，无需先进行细菌分离培养，但探针较贵，保存期较短;,MRSA,的检测,8,PCR,技术,根据金黄色葡萄球菌,TK 784,的,mec,A,基因,DNA,序列设计一引物，再裂解提取被测菌的,DNA,，,在一定条件下进行扩增，经琼脂糖电泳后在紫外灯下观察有无与阳性对照菌株,(,金黄色葡萄球菌,ATCC29213),相同的区带。,PCR,具有较高的灵敏度，因此常作为检测,MRSA,的,参考方法,。,MRSA,的治疗和预防,MRSA,的治疗,万古霉素是三环糖肽类抗生素，其具有,抑制细胞壁合成，破坏细胞膜及阻碍细菌,RNA,合成的多种作用，,是目前临床上治疗,MRSA,唯一疗效肯定的抗生素；,1996,年,日本报道第一例,对万古霉素中度敏感,(,MIC=8g/ml),的金黄色葡萄球菌；,NCCLS,规定：万古霉素敏感,4,g/ml,，,中介,8,16,g/ml,，,耐药,32,g/ml,；,除万古霉素外，还有壁霉素、香豆霉素等新药对,MRSA,有较,强的抗菌活性。另外，万古霉素也可与磷霉素、利福平、氨基糖苷类、喹诺酮类药物合用，加强治疗效果。,MRSA,的治疗和预防,MRSA,预防,首先是合理使用抗生素；,早期检出带菌者加强消毒制度；,MRSA,感染的流行概况,美国,NNIS,报道,1975,年,182,所医院,MRSA,占金黄色葡萄球菌感染总数的,2.4%,1991,年上升至,24.8%,，其中尤以,500,张床以上的教学医院和中心医院为多；,欧洲,1993,年,1417,家医院,ICU,分离的,MRSA,达,60%,；,日本,Kansai,医科大学附属医院,MRSA,的分离率,1993,年达到,41%；,上海,1978,年在,200,株金黄色葡萄球菌中,MRSA,只占,5%,，,1988,年上升至,24%,1996,年激增至,72%；,天津,1988,年调查,MRSA,分离率为,47%；,北京,医科大学附属医院,1996,年分离,MRSA,达,58.3%；,山东淮坊,1996,年在三家医院的婴儿室分离出金黄色葡萄球菌,198,株，其中,MRSA,为,112,株,(56.5%),；,武汉,同济医科大学附院,1992,年分离,MRSA,就达,79.6%；,二，,CA-MRSA/HA-MRSA,CA-MRSA：,Community Acquired MRSA,社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,HA-MRSA:,Hospital Acquired MRSA,医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,流行病学,致病性,耐药机制,抗生素选择,CA-MRSA/HA-MRSA,流行病学,1,国外学者,国内学者CA-MRSA,所占比例逐年增高；,2,，年龄构成：中外学者报道类似，即,CA-MRSA,患,者平均年龄小于,HA-MRSA,患者，以中青年为主，,且多无基础性疾病。,致病性,1，产生的外毒素不同,2，基因水平的研究,杀白细胞毒素,致病力更强,超抗原肠毒素,B,和肠毒素,C,PVL,基因,葡萄球菌肠毒素基因：,seb、sec、she,基因等,耐药机制,1，,CA-MRSA：I、II、III,HA-MRSA：IV、V,2，,CA-MRSA,增多的原因,HA-MRSA,出院患者直接将感染的,MRSA,传给,社区人群,社区,MSSA,患者获得了,IV、V,型,mec,基因,抗生素选择,1，,HA-MRSA：,目前以糖肽类为主，国内尚未发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（,Vancomycin,Resistant,Staphylococcus,Aureus,VRSA,）;,2,，,CA-MRSA,：,环丙沙星、克林霉素等；,3,，对万古霉素敏感但疗效不明显，疑与异质性有关；,讨 论,多重耐药的鲍曼不动杆菌在近些年也出现了严重的院内流行；,MSSA MRSA VRSA;A,baumannii,Stirring Similar Concerns?,出路？,研发新型抗生素,合理使用抗生素，减轻现有抗生素压力,谢 谢！,41,