外科学总论麻醉课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,麻醉,Anesthesia,.,目的要求,熟悉现代麻醉学的概念和临床任务。,了解麻醉前准备的必要性和麻醉中观察，监测与调控病人的重要性。熟悉麻醉前的准备工作，根据病情和手术要求了解麻醉选择和处理原则。,了解常用全麻药和临床药理，全身麻醉的常用方法。,了解肌松药的应用和气管内麻醉术以及复合麻醉的概念。,掌握局麻药常用剂量及其范围，熟悉局麻药毒性反应的症状、预防和正确处理。,学会处理常见小手术局麻技术，熟悉常用神经阻滞的实施原则。,熟悉椎管内麻醉的实施原则，了解其操作步骤，管理方法及并发症的防治。,熟悉麻醉意外和麻醉并发症的防治和处理要求。,了解麻醉对机体的影响。,.,第一节 绪论,（,Introduction,）,基本概念,.,麻醉（,Anesthesia,）,运用药物或其他方法使人体局部或,全身,暂时,失去感觉,镇痛（,Analgesia,）,运用药物或其他方法使病人减轻或,消除疼痛,麻醉学（,Anesthesiology,）,是一门研究临床麻醉、生命机能调,控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学,.,临床麻醉,麻醉学,重症监测治疗,疼痛诊疗,急救医学,1842,年,3,月,30,日：,Crawford W.Long,家庭医师在美国,Jefferson,Georgia,为,James M.Venable,吸入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。,现代麻醉学的发展,Ether Day:1846,10,16,William T.G.Morton,(1819-1868),吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端,.,临床麻醉方法分类,全身麻醉,：吸入全麻、静脉全麻,局部麻醉,：表面麻醉、局部浸润麻醉、,区域阻滞、神经阻滞。,椎管内麻醉,：腰麻、硬膜外麻醉,复合麻醉,基础麻醉,.,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,Preanesthetic Preparation and Medication,一、麻醉前的病情评估：,ASA(American Society of Anesthesiologists),分级与手术风险的关系。,分级,标准,死亡率（,%,）,体格健康，发育良好，器官功能正常,0.06-0.08,除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿,0.27-0.4,并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动,1.82-4.3,并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁,7.80-23.0,无论手术与否，生命难以维持,24,小时的濒死病人,9.4-50.7,VI,确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术供体,.,二、麻醉前准备事项,一）、纠正或改善病理生理状态,：,贫血（,使血红蛋白达到,80g/L,以上；使血清白蛋白达到,30g/L,以上）,、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调；,改善心功能；,肺部感染（,停止吸烟至少,两周,，应用有效抗生素治疗,3-5,天）,；,高血压（,SBP180mmHg,DBP100mmHg,较安全,）,；,糖尿病（空腹血糖,不高于,8.3mmol/L,尿糖低于,+,，尿酮体,阴性）,等。,二、麻醉前准备事项,二）、心理方面的准备：,术前访视，消除其思想顾虑，取得他们的理解、信任和合作，并,签署麻醉知情同意书,。,三）、胃肠道的准备：,成人禁食,8-12,h,，禁饮,4h,；小儿禁食,4-8h,，禁水,2-3h,。急诊手术按饱胃处理。,.,二、麻醉前准备事项,四）、麻醉设备、用具及药品的准备,.,三、麻醉前用药,(,一,),、麻醉前用药的目的,1,、镇静：,安定，苯巴比妥，咪达唑仑,2,、提高病人的痛阈和镇痛：,吗啡，度冷丁,3,、抑制腺体分泌：,抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱,4,、消除因手术或麻醉引起的不良反射：,迷走神经反射,（二）药物选择：,（,1,）全麻病人：镇静药、镇痛药抗胆碱药。,（,2,）椎管内麻醉：镇静药抗胆碱药。,（,3,）准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足量的阿托品。,（,4,）冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增加。心瓣膜病、心功较差的患者麻醉前用药应减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜；,（二）药物选择：,（,5,）一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者术前用药应减量。,（,6,）年轻体壮或甲亢患者，术前用药应增加甲亢或发热患者禁用抗胆碱药。,（,7,）术前用药一般于术前,30-60,分钟肌注，术前一天晚上睡前口服镇静催眠药。,.,第三节 全身麻醉（,General Anesthesia,）,概念,全身麻醉：,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生,中枢神经系统,的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。,.,一、全身麻醉药,（一）、吸入麻醉药,麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为,吸入麻醉,。,经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为,吸入麻醉药,。,吸入麻醉药分类,（,Classification),1,）,挥发性,吸入麻醉药,：,烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚,卤代烃基醚：甲氧氟烷、,安氟烷、,异氟烷、七氟烷、地氟烷,等。,卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。,2,）气体吸入麻醉药：,氧化亚氮,、乙烯、环丙烷。,.,常用吸入麻醉药的优缺点,安氟醚、异氟醚,：,血,/,气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。,七氟醚,：血,/,气分配系数小，气味香适合于,小儿诱导,，但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。,地氟醚,：,血,/,气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，,价格昂贵,，应用受限。,氧化亚氮,：,血,/,气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影响,VB,12,的利用,.,.,（二）常用静脉麻醉药,氯胺酮,（,ketamine):,是唯一具有,镇静、镇痛和麻醉作用,的静脉麻醉药。,作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。,静脉,1-2mg/kg,肌注,5-8mg/kg,。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。,.,依托咪酯（,etomidate,）,：,短效催眠药，无镇痛作用。,常用量：,0.15,0.3mg/kg,适用于年老体弱和危重病人的麻醉。,副作用：肌阵挛；,抑制肾上腺皮质功能,.,咪达唑仑,(midazolam):,唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。,药理作用：,剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。,常用量：,0.1-0.4mg/kg,。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。,.,丙泊酚,(,propofol),是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。,可用于顽固性失眠的治疗。,（三）常用肌肉松弛药,（,1,）去极化肌松药,代表药：,琥珀胆碱,（,2,）,.,非去极化肌松药,阿曲库铵：霍夫曼降解、小部分被胆碱酯酶降解，适于严重肝肾功能障碍病人,维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物排泄影响不大,罗库溴铵：起效快常用于麻醉诱导气管插管,.,应用肌松药的注意事项,应进行辅助或机控呼吸,应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。,严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。,吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。,有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药,非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。,.,吗啡（,morphine),哌替啶（,pethidine),芬太尼,(fentanyl),其独特的优点：镇痛作用强、吗啡的,100,倍，应用广，,可大剂量用于心脏手术（,10-50g/kg,）。,注意,：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。,瑞芬太尼,(remifentanil),超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于,TCI,把控输注，（,0.025-1.0g/kg/min,）。,舒芬太尼（,sufentanil,）,镇痛作用是芬太尼,5,10,倍。,（四）麻醉性镇痛药,.,二、麻醉机的基本结构和应用,气源,挥发罐,呼吸环路系统,开放式,半开放式或半紧闭式,紧闭式,麻醉呼吸器,.,三、气管插管术,(intubation),适应症：,保持呼吸道通畅,人工或机械通气,吸入麻醉,呼吸骤停的抢救,（一）经口腔眀视插管：实际操作,.,（二）其他插管术,经鼻腔插管,喉罩通气道,食管气管联合导管,可视喉镜插管,盲探气管插管,.,（三）判断导管在气管内的方法,按压胸部导管口有气流,人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰。,导管呼气时可见白雾。,呼末,P,ET,CO,2,曲线。,.,（四）气管内插管的并发症,损伤：,牙齿、粘膜损伤,浅麻醉下的心血管反应,气管导管本身引起的并发症,气管导管插入过深、过浅引起的并发症,最严重的并发症：,误入食管,.,四、全身麻醉的实施,全麻四要素,镇静,镇痛,肌松,拮抗应激反应,.,（一）全身麻醉的诱导,1.,吸入诱导：,开放点滴；,面罩吸入法,:,浓度渐增法、,高浓度吸入法；,一口气法。,.,（一）,全身麻醉的诱导,2.,静脉诱导：,给氧去氮,2,3,分钟,静脉给药：,镇静药、镇痛药、肌松药,面罩辅助通气,3,分钟,气管插管,麻醉机机械通气,.,（二）全麻的维持,目的,：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人生命安全，满足手术需要。,维持方法：,全凭静脉麻醉,（,total intravenous anesthesia,TIVA),吸入麻醉维持,静吸复合麻醉维持,.,临床麻醉深度应综合判断：,呼吸、循环、眼征、汗腺和泪腺分泌情况、,吞咽反射、体动等,麻醉深度监测：,BIS,Narcotrend,脑电监测,:,A,清醒；,B,嗜睡；,C,浅麻醉；,D,E,合适麻醉深度；,F,脑电出现爆发抑制；,（三）,麻醉深度的判断,.,（四）全麻并发症及处理,（,1,）反流误吸,(countercurrent;aspiration),（,2,）呼吸道梗阻,(airway obstruction),上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等,下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等,.,（四）全麻并发症及处理,（,3,）通气不足,(hypoventilation),（,4,）低氧血症,(hypoxemia),：吸空气时,SpO,2,90,，,PaO,2,60mmHg,或吸纯氧时,PaO,2,90mmHg.,（,5,）低血压,(hypotension),：,麻醉期间收缩压下降超过基础值的,30%,或绝对值低于,80mmHg,者。,（,6,）高血压,(hypertension),：,舒张压,100mmHg,或收缩压基础值,30%,。,（,7,）心律失常,(arrhythmia),（,8,）高热、惊厥和抽搐,(fever,convulsion),.,第四节 局部麻醉,Local Anesthesia,局部麻醉,也称部位麻醉，是指在病人神志清醒的状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保留完整或同时有程度不等的被阻滞状态。,.,局麻药分类,A,、酯类：普鲁卡因、丁卡因，易过敏。,B,、酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡 因，,不易过敏,。,.,局麻药的不良反应,1,、,毒性反应,：,常见原因,：,愈量，误入血管，注入血管丰富部位，,高敏反应,（,hypersusceptibility).,中毒表现,：,中枢神经系统和心血管系统，先兴奋后抑制，以抑制为主。,局麻药的不良反应,2,、,过敏反应：,要与肾上腺素反应相区别,症状：荨麻疹，咽喉水肿，支气管痉挛，低血压和血管神经性水肿。,肾上腺素反应,:,表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压增高。,现在局麻药都不加肾上腺素！,预防：,a.,不超限量用药,b.,注药前先回吸有无回血,c.,根据具体病人的病情酌情减少用药量,d.,局麻药内加入肾上腺素，减缓吸收,e.,应用安定或巴比妥类药，提高毒性反应的阈值,治疗,a.,立即停止用药，吸氧。,b.,轻度毒性反应时，静脉注射安定,5-10mgc.,已发生抽搐时，硫喷妥钠,1-2mg/kg,。,d.,若抽搐不止也可静脉注射琥珀胆,1mg/kg,，但必须行气管插管，人工呼吸。,e.,如出现低血压可静注麻黄碱，心率慢可静注阿托品。,f.,一旦发生心跳停止，应立即进行心肺脑复苏。,.,常用局麻药,局麻药,酯类,酰胺类,普鲁卡因,丁卡因,利多卡因,布比卡因,罗派卡因,作用强度,弱,强,中,强,强,毒性,低,中,中,强,低于布比,常用于,局部浸润,表麻、神经阻滞,各种局麻,硬膜外、腰麻,硬膜外,常用浓度,0.5-1%,0.1-0.3%,1-2%,0.25-0.75%,0.25-1.0%,作用时间,45min,120-180min,60-120min,5-7h,1-2h,表面麻醉,无,无,无,一次最大剂量,(mg),1000,75,400,150,150,.,局麻方法,1,、表面麻醉,：,topical anesthesia,，,将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称之为表面麻醉。,常用于下列手术：,1,、眼科手术,2,、鼻腔手术,3,、咽喉、气管及支气管表面麻醉,4,、环甲膜穿刺,5,、尿道检查。,眼部表面麻醉,和利多卡因,.,2,、局部浸润麻醉：,local infiltration anesthesia,定义,：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织 中的神经末梢。,适应症,体表手术、内镜手术、介入性检查。,局部浸润麻醉,.,3,、,区域阻滞,field block,定义,:,围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。,主要优点,：,避免穿刺病理组织，适合门诊小手术。,区域阻滞,.,4,、神经阻滞,nerve block,（一）,颈神经丛阻滞,颈浅丛：,胸锁乳突肌后缘中点进针至皮下。,颈深丛：,C4,一针法阻滞。,.,（二）臂神经丛阻滞,brachial plexus block,臂神经丛,.,神经丛阻滞并发症,（,1,）,高位硬膜外阻滞或全脊麻,（,2,）,局麻药毒性反应,（,3,）,膈神经阻滞,（,4,）,喉返神经阻滞,（,5,）霍纳综合征,(,Horners syndrome):,颈交感神经阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红无汗等症状，短期内可自行缓解。,（,6,）,椎动脉刺伤后出血，血肿形成。,.,阻滞点在肋骨角或腋后线处进行。,（三）,肋间神经阻滞,在指根部或掌骨间进行。,（四）,指（趾）神经阻滞,.,60,根据注药部位的不同分为：,蛛网膜下腔阻滞（,subarachnoid block,）,硬膜外腔阻滞,(,epidural block,),腰硬联合麻醉,(,combined spinal-epidural block,),第五节、椎管内麻醉,椎管内麻醉机制及生理,腰麻机理,：,直接作用于脊神经根和脊髓表面,硬膜外麻醉机理,：,椎旁阻滞,经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、,“,延迟,”,的脊麻。,椎管内麻醉对生理的影响,1.,对呼吸系统的影响：,取决于阻滞平面的高度。,2.,对循环系统的影响：,血压下降，心率减慢。,3.,恶心呕吐,4.,肝肾功能可无明显影响,5.,骶神经被阻滞易发生尿潴留,蛛网膜下腔阻滞的临床应用,A,、,适应证,下腹部手术：阑尾、疝气；肛门及会阴部手术；盆腔手术：妇产、泌尿；下肢手术。,B,、,禁忌证,不能合作者；严重低血容量者；凝血功能障碍者；穿刺部位有感染者；中枢神经系统疾病（脊髓及脊神经根病变、颅内高压）；脊髓外伤或有严重腰背痛病史。腹内压明显增高者。,硬膜外阻滞的临床应用,适应症：,最常用于横膈以下的各种腹部、盆腔、腰部和下肢的各种手术。不受手术时间限制。也可用于颈部、胸壁和上肢的手术，但麻醉操作和管理技术复杂，采用时要慎重。,禁忌症：,基本同腰麻。,腰硬联合阻滞麻醉,一点法,:,应用联合穿刺针，经,L,2-3,间隙穿刺,第六节,麻醉期间和麻醉恢复,期的监测和管理,一）、麻醉期间的监测和管理,呼吸功能的监测：,插管病人要维持,PaO,2,、,PaCO,2,、,PH,非插管病人观察病人的呼吸类型、幅度、频率以判断有无呼吸道梗阻、缺氧及,CO,2,蓄积,循环功能的监测：,血压、脉搏、,CVP,、尿量,全身情况：,神志和表情、体温等,二）、麻醉恢复期的监测和管理,常规监测,保持呼吸道通畅,维持循环的稳定,清醒延迟的处理,恶心呕吐的预防和处理,第七节,体外循环,仪器与设备,准备与实施,重要脏器的保护：心肌保护,CLASS OVER,