DIC的诊断与治疗及部分进展ppt医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,DIC,的诊断与治疗及部份进展,DIC,是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活人体凝血系统，导致微循环弥散性微血栓形成，消耗大量凝血因子，及继发纤溶亢进的综合症。,【,正常止血机制,】,血小板机制：血管受损内皮下基底膜暴露,pt,粘附,pt,聚集,pt,血栓,(10,分钟达到最大值，形成白色血栓,),血管机制：血管损伤血管收缩（,30,秒）,凝血机制：,激肽酶,激肽酶原 组织损伤,异物表面,a,（,接触因子途径）组织因子（组织因子途径,）,a ,Ca,+,a ,.Ca,+,a,a,a AT 3,Ca,+pl ,凝血酶原,PT,凝血酶,T T,纤维蛋白原 纤维蛋白单体,纤维蛋白多聚体,a Ca,+,纤维蛋白凝块,【,病因,】,常见为感染、肿瘤、病理产科、手术及创伤占,80%,以上。,1,、感染：占,DIC,总数的,31%,43%,。,细菌（,G,：,脑膜炎球菌、大肠杆菌,）,（,G,+,金葡菌,）偶有弥漫性,TB,立克次氏体：斑疹伤寒,少见 原虫：脑型疟疾,螺旋体：钩体病,真菌：组织胞浆菌,病毒：流行性出血热、重症肝炎,【,病因,】,2,、恶性肿瘤：,24-34%,。,【,病因,】,3,、病理产科：,4-12%,。羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、妊高症,。,4,、手术及创伤：,1-5%,，,15%,。前列腺、胰,腺、子宫手术释放组织因子,DIC,。,5,、医源性,DIC,：,4-8%,。,【,病因,】,解热镇痛药,。,生物及酶制剂,手术及医疗操作手术释放组织因子,DIC,。,肿瘤治疗,6,、全身各系统疾病：,【,病因,】,心血管系统：恶性高血压、肺心、心梗、主动脉瘤、,巨大血管瘤,呼吸系统：克雷伯肺炎、,ARDS,、,肺梗死,消化系统：胆道感染、腹膜炎、坏死性胰腺炎、急,性肝功能不全,造血系统：白血病、溶贫、血型不合的输血,泌尿系统：急性型肾炎、急性肾小管及皮质坏死,内分泌：酮症酸中毒,免疫性：,SLE,、,多发性动脉炎,其它：,CO,中毒、中暑、脂肪栓塞、,GVHD,【,发病机制,】,1,、组织因子途径（外源凝血系统）激活：,组织损伤,入血外源性凝血途径（组织,因子途径）大量微血栓形成,DIC,。,肿瘤细胞、红细胞（膜磷脂）、血细胞（内,容物）具有组织因子同样作用。,2,、接触因子途径（内源性凝血途径）激活：,激活的因素有：,血管内皮损伤,某些细菌,活化血小板,游离饱和脂肪酸、,Ag,Ab,复合物、医疗,器械表面。,【,发病机制,】,3,、,Pt,活化、促凝血反应：,直接激活,促进凝血过程,Pt,聚集、释放,【,发病机制,】,【,病理及病理生理,】,1,、微血栓形成：,DIC,特征性改变，,50-90%,，广泛、微小（,5010Nm,）。,2.,血管内纤维蛋白沉着,病理及病理生理,】,2,、凝血功能异常：检出率达,90-100%,。,初发高凝期：,CT,缩短、,PT,缩短。,消耗性低凝期：,CT,延长、,PT,延长、,Pt,减少。,继发纤溶亢进：,CT,延长、血块溶解、优球蛋,白溶解及纤溶酶原测定等试验显示纤维蛋白溶,解亢进。,微循环障碍。,【,临床表现,】,DIC,临床特征：,因原发病种多，,DIC,症状常为原发病掩盖,DIC,临床表现变性很大。,14-20%DIC,无临床表现,【,临床表现,】,一,、,出血：,1,、发生率：,85100%,。,2,、特征及部位：自发性持续性渗出。多见于皮肤、,粘膜、创口，甚至有内脏出血。,3,、临床特点：,突然，原发病不能解释。,出血部位广泛，呈多发性。,多伴有,DIC,其他临床表现。,常规止血效果不佳。,【,临床表现,】,二、休克或循环衰竭：,1,、发生率：,30-80%,。,2,、临床特点：,发生突然，常见休克原因难以解释。,常与出血倾向、栓塞等同时出现，与出血量不 成正比。,休克早期即有多脏器功能不全症状及体征，与 一般休克到末期才出现上述表现不同。,难治性。病情危重，常规治疗效果不理想。,【,临床表现,】,三、微血管栓塞：,1,、发生率：,10-80,+,%,。,2,、临床特点：,微血管栓塞，广泛弥散。很少出现栓塞的定位症状和体征。,多为体表浅层栓塞。主要表现：皮肤、粘膜发绀，可有广泛性栓塞性坏死。皮肤表面为点块或斑状淤斑，中心有高出皮面暗红色血栓，周围包绕以大小不等片状颜色稍淡出血斑，可有表皮脱落，可见坏死灶，出血性大疱。消化道大出血等。,【,临床表现,】,部分栓塞位于深部，伴该器官功能衰竭，如肾（,50%,），肺（呼吸功能不全,45%,）、大脑皮层（意识障碍、颅高压,24%,）、心脏（,20%,）肾上腺（,30%,）垂体（,50%,），肠系膜等。,特点：,(1),缺乏典型急性溶血的症状和特征。,(2),部分为,Hb,持续性下降，不明原因的贫血为唯一证据。,(3),RBC,破坏证据：三角形、盔形、棘状,RBC,。,【,临床表现,】,五、原发病表现,六、其他：如肢体末梢发绀坏死,【实验室检查,】,1,、,Pt,：,90%,有,Pt,减少。,80%Pt15010,9,/L DIC,可排除。,Pt,的持续性减少，有诊断意义。,Pt,功能异常。,代谢产物增多，,TXB2,明显增多。,【,实验室检查,】,2,、凝血功能异常：,APTT,、,PT,、,TT,、,纤维蛋白原含量。,(1),纤维蛋白原：早期其后。,1.5-4.0g/L,为标准,.,(2)PT(,凝血酶原时间,):,、,、,、,任一减少均致,PT,异常,.,较正常对照,(1213S),延长,3S,以上。高凝时,PT,缩短。,(3)TT,（,凝血酶时间）：,I,、,FOP,可致,TT,延长。较正常对照延长,3S,以上。4)APTT,：,较正常对照延长,10S,以上。,(5),纤维蛋白单体及复合物测定：,3P,阳性 乙醇胶试验阳性。,(6),纤维蛋白溶解测定：,FDP,测定：间接血凝抑制,20mg/L,有意义。,Fi,试验：,20mg/L,3,、,其它：红细胞形态,AT-,测定。,DD,测定,3,、红细胞形态,4,、血管内皮细胞损伤的分子标记物：,内皮素,1,，与病灶平衡。（,ET-1,）,血栓调节蛋白（,TM,），,反映预后。正常值,19.82.6,ng,/ml,。,5,、,反映血小板活性的检测：,血小板,-,颗粒胰蛋白,-140,，正常值,104.5,ng,/ml,，,DIC,。,6,、反映凝血系统活化的检测：,凝血酶元片段,1+2,，正常值,ELISA,：,0.37-1.11nM/L,，,RIA,：,1.970.97nM/L,反映凝血酶生成和高凝状态。,纤维蛋白肽,A,（,FPA,）：,反映凝血酶生成的标记物。,RIA,法：,2.161.94,ng,/ml,。,可溶性纤维蛋白单体：早期诊断（亚临床）。,7,、反映抗凝系统活化：,凝血酶,抗凝血酶,复合物（,TAT,），,反映凝血酶产生和,AT,的消耗。,蛋白,C,活化肽,组织因子途径抑制物：,Wada,认为其升高预后较好。,10218.5pg/ml,。,8,、纤溶与抗纤溶活化的检测：,DD,。,组织型纤溶酶原激活物（,tPA,）；,ELISA8.54.3,ng,/ml,。,RIA,：,154.421.2,ng,/ml,。,纤溶酶,-2,抗纤溶酶复合物：反映纤溶活性。,0.20.2 mg/L,。,用于,DIC,和,preDIC,。,【,诊断及鉴别诊断,】,一、诊断标准：,（一）、临床表现：,1,、引起,DIC,的基础疾病。,2,、有下列两项以上临床表现,(1),出血倾向,(2),微循环衰竭或休克,(3),发微血管栓塞,(4),抗凝有效。,【,诊断及鉴别诊断,】,（二）、实验室指标：有以下三项以上异常：,1,、,Pt,：,10010,9,/L,（,肝病、白血病,5010,9,/L,）。,或有以两项以上异常升高：,1TG,、,2PF4,、,3TXB,2,4P,选择素。,2,、血浆纤维蛋白原,1.5g/L(,白血病及恶性肿瘤,1.8g/L,肝病时,4g/L.,3,、,3P,（,+,）,或血浆,FDP20my/L(,肝病时,60my/L,或,DD,升高或阳性。,4,、,PT,缩短或短延长,3“,以上，或呈动态变化（肝病时长,5,以上）。,5,、纤溶酶原含量及活性减低。,6,、,AT,含量及活性减低（不适于肝病）。,7,、血浆,F,：,C,活性,50%,（肝病必备）。,【,诊断及鉴别诊断,】,二、鉴别诊断：重症肝炎,TTP,【,治疗,】,一、原发病的治疗,二、抗凝治疗,（一）肝素：,1mg=125u,禁忌证：手术或创面未良好止血。近期大咯血或消化道大出血的活动性溃疡。蛇毒,DIC,。,DIC,晚期多种因子缺乏及明显纤溶亢进。,剂量：急性,DIC,时：,10000,U,45000,U,/d,之间。常用,15000,U,/d,，,每,6,小时,5000,7500,U,。,常用,50mg,加入血浆中静滴,3-5,天。,或用速碧林,75,150,抗,aU/Kg.d,./,皮下。具体用法：每,6,小时一次，皮下注射,3-5d,。,监护指标：,APTT,延长,60100%,为宜。,【,治疗,】,（二）右旋糖酐,40,：,500ml,静滴,35,天。,1000ml/d,。,（,三）复方丹参：,20-40ml+200mlGS,静滴23,次,/d3-5,天。,（,四）,AT,：,与肝素合用，增加疗效。,1500,3000,U,静滴，,2-3,次,/d5,天。如无,AT,，,可用血浆代替，,1ml,血浆含,2,U,AT,。,（,五）抗血小板药：,潘生丁：,400mg/,天，分三次。,阿斯匹林：,50,250mg,，,2,次,/,天,3,次,/,天,5,10,天。,噻氯匹定：,0.25,，,2,次,5,7,天。,（六）蛋白,C,浓缩物：活化蛋白,C,抑制凝血酶产生及加速纤溶活性。用法：活化蛋白,C,：,500010000,u,/d2,天。,（七）重组水蛭素。,（八）凝血抑制剂：,组织因子途经抑制物，减少内毒素引起的凝血酶生成。,C,1,抑制物：,Fa,的抑制作用。,已酮可可碱。,血小板活化因子拮抗剂：抑制内毒素诱导的,TNF,产生。,抑肽酶：易致广泛血栓形成，应与适量肝素联用。,【,治疗,】,三、补充疗法：,1,、,Pt,：,Pt20-10,9,/L,，,有出血病情严重者。,要求：,24,小时内输血,Pt,至少,10,U,。,或按,1,U,/5Kg,体重输入，使,Pt5010,9,/L,为宜。,2,、新鲜血浆：,3,、新鲜全血：,Pt,升至,5010,9,/L,以上，各种凝血因子升至正常,50%,以上。（,800-1500ml,全血）。,4,、纤维蛋白原：,适应：急性,DIC,有明显低纤维蛋白原症或出血极为严重者。,用量：,812g/,天。,用法：,24g,静滴，首剂。视病情重复使用。以血浆纤维蛋白原升至,1g/L,以上为准。,24,小时后不需再使用。,【,治疗,】,四、纤溶抑制药：慎重使用：,EACA,、,PAMBA,其他：溶栓、糖皮质激素等。,预后：,DIC,治愈率：,5080%,，好转率,2030%,，死亡率,2040%,。,