乳腺外科疾病的诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺外科,乳腺疾病,急性乳腺炎,乳腺增生病,乳腺肿瘤,解剖生理概要,正常乳腺的矢状切面图示乳腺与胸壁和胸廓肋骨间的关系,1.,乳腺组织,2.,乳腺后脂肪,3.,乳腺皮下脂肪,4.Cooper,氏韧带,5.,深筋膜下的脂肪和胸肌层。,乳房淋巴输出途径,大部分经胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结锁骨下淋巴结；,上部淋巴锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结；,乳房内侧淋巴胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结；,一侧乳房淋巴液可流向对侧；,乳房深部淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管肝脏。,乳腺的生长发育的调节,垂体前叶乳腺促激素乳房；,卵巢和肾上腺雌激素乳房。,妊娠、哺乳,:,胎盘雌激素。,脑垂体催乳素乳腺增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。,哺乳后，乳腺退化而相对静止。,月经周期的不同阶段，乳腺呈周期性变化。,乳房检查,:,一般检查,视诊：,外形观察,:,双侧乳房的大小、位置和外形一般是对称的。肿瘤侵犯,Cooper,氏韧带，使之收缩而产生相应的皮肤点状凹陷,(,酒窝征,),。观察皮肤凹陷时取坐位，双臂交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更为明显。,乳头,:,正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。非哺乳期乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，是湿疹样癌,(,Paget,病,),。,乳房皮肤,:,红、肿、热、痛？广泛发红、充血水肿警惕炎性乳癌。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现,“,桔皮样,”,改变。,触诊,:,有无肿块、淋巴肿大,正确触诊,:,以手掌依内上、外上,(,包括尾部,),、外下、内下、中央,(,乳头、乳晕,),循序扪按乳房。忌用手指抓捏乳房。,乳房肿块,:,应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌等是否粘连等情况。扪查肿块是否与深部组织粘连，采用胸大肌收缩试验,:,嘱患者以患侧上肢用力叉腰，以紧张胸大肌。,腋窝淋巴结,:,右手扪查左腋，左手扪查右腋。,特殊检查,物理影像学检查,X,线检查,:,钼靶,X,线摄影和干,硒,),板静电摄影。,用于乳癌的普查。,计算机体层扫描,(CT):,发现小癌灶。,乳腺导管造影,:,对乳头溢液行乳腺导管,X,线造影。,超声检查,:,B,超判断肿块为实性或囊性。,物理影像学检查,热图检查,:,显示体表温度分布。,液晶热图、红外线热图。,近红外线乳腺扫描检查,:,透照摄影仪,计算机辅助红外扫描仪,红外光对血红蛋白的敏感度较强,乳癌血管增粗,普查恶性肿瘤常用方法。,细胞病理学检查,乳头溢液,:,溢液涂片寻找癌细胞。,鲜红色血性溢液,:,乳管内乳头状瘤，少数乳管内癌；,棕褐色溢液,:,血液阻于乳管内，见于有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。,黄色或草绿色溢液,:,乳房囊性增生，偶见乳癌。,乳样溢液,:,正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。,针吸细胞学和活组织切片检查。,急性乳房炎,初产妇，产后,3,4,周。,一、病因,乳汁淤积,:,细菌侵入,:,致病菌以金黄色葡萄球菌为主。,临床表现,初期乳房肿胀剧痛；,压痛性硬块，表面红热；,可发热等全身症状。,患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。,WBC,明显增高及核左移。,肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，深部脓肿需穿刺。,并发全身性感染,。,治疗,未形成脓肿期：,患乳暂停哺乳；,促使乳汁排出。,局部理疗、热敷；,水肿明显用,25,硫酸镁湿热敷。,局部封闭,:,青霉素、普鲁卡因生理盐水。,全身抗感染,:,应用抗生素。,中医药,:,可用蒲公英、野菊花等。,乳房脓肿,1.,表浅脓肿,2.,乳晕下脓肿,3.,深部脓肿,4.,乳房后脓肿,脓肿形成期治疗,切开引流，排出积脓。,切开引流注意事项：,切口应放射状切开；,深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口,乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。,炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。,脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。,在脓腔的最低部位，作对口引流。,乳房脓肿的切口,终止乳汁分泌,乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养；,感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑。,终止乳汁分泌的方法：,炒麦芽,:60,克，煎服，,qd,2,3d,；,乙烯雌酚,:1,2mgtid,2,3d,；,苯甲酸雌二醇,:2mg,肌注,，,每日,1,次。,预防,妊娠后期,(,尤初产妇,):,应经常用温肥皂水洗净两侧乳头；如乳头内陷，可挤捏、提拉矫正,(,个别需手术矫正,),。,哺乳期,:,定时哺乳，婴儿不含乳头睡觉。,每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可借吸乳器或按摩排空乳汁。,哺乳后清洗乳头。,及时治疗乳头破损或破裂。,注意婴儿口腔卫生并治疗口腔炎症。,乳腺囊性增生病,25,45,岁女性,是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。,病理形态多样，命名不统一。,西方学者多称,“,纤维囊性乳腺病,”,；,我国囊性改变少见，以腺体增生为主，故多称,“,乳腺增生症,”世界卫生组织统称,“,良性乳腺结构不良,”,。,病因与病理,病因,:,与内分泌失调及精神因素有关。,黄体素分泌减少，雌激素相对增多。,病理,:,乳腺间质的良性增生于腺管周围并形成囊肿；,腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张。,尚有小叶实质增生。,临床表现,突出表现,:,乳房胀痛和乳内肿块。,乳房胀痛,:,具有周期性特点，月经周期。,乳房肿块,:,月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧。与周围组织界限不清呈条索状，有触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可推动，腋窝,LN,不肿大。,乳头溢液,:,黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。,诊断与治疗,诊断:,诊断不难。少数(约23)恶变，应3月复查。,治疗:,对症治疗。,胸罩托起乳房；,中药小金丹、消遥散、5碘化钾。,必要时活检或患乳单纯切除。,激素:雄激素软化结节，仅在症状严重，影响正常工作和生活时才用。用法:月经前一周口服甲基睾丸素，5,mg,tid,；,肌注丙酸睾丸酮，25,mg,qd,34,d。,乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤,2025岁女性，仅次于乳腺囊性增生病和乳癌,病因:雌激素过度刺激。,临床表现:外上象限多单发。无痛孤立肿块，多无意中发现；呈园形或椭园形，直径15,cm,，月经周期无影响。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，易被推动，腋窝淋巴结不肿大。,治疗:恶变可能，手术连同包膜完整切除送检。,乳管内乳头状瘤,4050岁女性，多发生在大乳管近乳头膨大部分。瘤体甚小，带蒂并有绒毛，血管丰富且壁薄、质脆，极易出血。属良性肿瘤。,临床特点:乳头血性溢液，不易扪及肿块。发现内衣血迹而就医。患乳一般无疼痛。,治疗:68恶变，应早期手术。手术时，可沿探针切开乳管，寻找肿瘤；或经探针注入美兰；年龄较大可患乳单纯切除。标本送检，有恶变按乳癌处理。,乳腺癌,中华癌症网乳癌中心,概述,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,上皮组织(乳癌)，源自非上皮组织(肉瘤)。,全世界每年120万乳腺癌，50万死于乳腺癌,北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美,我国上海发病率最高,绝经前和绝经后雌激素刺激是主要因素；,4060岁，以4549、6064岁最多见。,雌酮和雌二醇致癌，雌三醇无致癌性。,高危因素,月经:初潮13岁、绝经55岁,未婚、未育或未哺乳发病率较高。,生育年龄:第一胎35岁、40岁未孕,哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关,产次:产次和发病率呈负相关,家族史:3-8倍于正常人群,5%-10%乳腺癌与,BRAC-1，BRAC-2,基因突变有关,其他:肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等,乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系。,病理,分化低的乳癌，恶性程度高。,硬癌、髓样癌、炎性乳癌、粘液癌(胶样癌)。,分化高的乳癌，恶性程度低。,腺癌、导管癌、乳头状腺癌、湿疹样癌(,Paget,)。,病理,目前多采用的病理分型,非浸润性癌:也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌)。指癌细胞局限在基底膜以上。转移少，预后好。,早期浸润性癌:早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。,浸润性特殊癌:包括乳头样癌、髓样癌(有大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好。,浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、腺癌。分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。,其他罕见型:纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变,病理,转移途径：,直接浸润:直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等。,淋巴转移:最常见。腋窝淋巴结转移60，胸骨旁淋巴结转3035。有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多(80)在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴结转移者，原发灶大多(70)在乳房内侧象限。,血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。,好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因。,临床表现,乳癌早期表现:无痛单发小肿块。,肿块位于外上象限最多见。,肿块质地较硬，表面不光滑，,边界不清楚，活动度差。,无意中(如洗澡、更衣)发现,。,乳房外形改变,酒窝征:肿瘤侵及,cooper,韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。,乳头偏移或回缩:乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及乳管收缩所致。,桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。,局部突起。,酒窝征,桔皮样变,桔皮样变,临床表现,晚期局部表现:,癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。,卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。,皮肤破溃:肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染，有恶臭。,临床表现,腋窝淋巴结肿大:,初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动；,以后数目增多粘连成团，粘连而固定。,晚期患侧上肢淋巴水肿，,锁骨上淋巴结肿大、变硬。,可出现对侧腋窝淋巴结转移。,临床表现,转移症状,:,肺转移出现胸痛、气促、胸水等；,椎骨转移出现剧痛甚至截瘫；,肝转移出现黄疸、肝肿大等。,乳腺癌术后双肺转移,乳腺癌术后一年复发,特殊类型的乳癌,炎性乳癌,妊娠期或哺乳期的年轻妇女。,表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检:乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。发展快，预后极差。,乳头湿疹样癌:,paget,病，初发乳头刺痒、灼疼。以后乳头处呈慢性湿疹样改变:发红、,溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。,诊断与鉴别诊断,无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有,“,橘皮征,”,、,“,酒窝征,”,。晚期可有破溃、卫星结节。乳腺影像检查。病理学证实。,鉴别：,乳腺囊性增生病；,乳腺纤维腺瘤；,乳管内乳头状瘤；,浆细胞性乳腺炎;,乳腺结核。,前哨淋巴结活检,浆细胞性乳腺炎,乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。,60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。,40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。,急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。,几种常见乳房肿块的鉴别,纤维腺瘤,囊性增生病,乳癌,肉 瘤,结 核,年龄,2025,2540,4060,中年妇女,2040,病程,缓慢,缓慢,快,快,缓慢,疼痛,无,周期性疼痛,无,无,较明显,肿块数目,常为单个,多数成串,常为单个,单个,不定,肿块边界,清楚,不清,不清清楚,不清,移动度,不受限,不受限,受限,不受限,受限,转移病灶,无,无,多见于局部,转移,无,脓肿形成,无,无,无,无,冷脓肿,乳癌的临床分期,第一期:3厘米，与皮肤无粘连。无腋窝,LN,转移。,第二期:5厘米，尚能推动，与皮肤有粘连，同侧腋窝有数个散在而能推动的,LN。,第三期:5厘米，与皮肤有广泛的粘连，且常形成溃疡；或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的,LN，,但尚可推动。胸骨旁,LN,转移属此期。,第四期:癌瘤广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的,LN,已经固定，或呈广泛的,LN,转移(锁骨上或对侧腋窝)。有远处转移也属此期。,TNM,国际分期,T(,原发癌瘤)、,N(,局部淋巴结)、,M(,远处转移),T0:,乳腺内无或未触及癌瘤。,T1:,2,cm，,无乳头内陷，皮肤、胸大肌和胸壁粘连,T2:,5,cm，,有皮肤粘连和乳头内陷，但无胸大肌和胸壁粘连。,T3:,5,cm，,皮肤明显粘连。,T4:,癌瘤直接侵犯胸壁和皮肤。,T4a:,癌瘤固定于胸壁。,T4b:,患侧乳腺出现桔皮样水肿，溃疡或有卫星结节,T4c:,兼有,T4a,和,T4b,两种乳腺病理改变。,T4d:,炎性乳癌。,N0:,同侧腋窝未触及肿大,LN。,N1:,同侧腋窝触及,LN，,直径2,cm。,N2:,同侧腋窝,LN,2,cm，,融合成块或,LN,与周围组织粘,N3同侧锁骨下或锁骨上有可能触及的,LN；,上肢水肿,N1a:,可触及,LN,但估计没有癌转移。,N1b:,可触及,LN,并有癌转移。,N1(+):,未触及的,LN,中已有癌转移。,N1(-):,触及到的,LN,中无癌转移。,M0:,无远处转移。,M1:,有远处转移。,M1a:,癌组织侵犯整个乳腺皮肤。,M1b:,对侧腋淋巴结及对侧乳腺受累。,M1c:X,线或临床证实有肝、骨、肺、胸膜转移。,分期,0期:,TisN0M0,期:,T1N0M0,期:,T01N1M0，,T2N01M0,T3N0M0,期:,T02N2M0，,T3N12M0,T4,任何,NM0，,任何,TN3M0,期:包括,M1,下的任何,TN,治疗:手术为主综合治疗,乳癌根治术:将整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除；,扩大根治术:在根治术的基础上，切除患侧的第24肋软骨。,保留胸肌的改良根治术:目前多采用。,保乳手术。,术式选择：,根治为主，保留功能、外形为辅。,、期无,LN,肿大改良根治。,期晚及期根治性切除术。,期晚患乳单纯切除，术后放化疗,期不宜手术内分泌、化疗放疗,经典根治术,经典根治术(,Radical mastectomy):,整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5,cm,宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织,。,扩大根治,扩大根治术(,Extensive radical mastectomy):,在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，,包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。,适用于、期乳腺癌，,尤其是乳腺内侧癌肿。,改良根治术,改良根治术(,modified radical mastectomy):,单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，,术中保留胸肌。,适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。,适用于、期乳腺癌，目前常用。,改良根治术后3月,改良根治术后5月,全乳腺切除术,全乳腺切除术(,total mastectomy):,仅作全乳切除。,适用于高龄、姑息性治疗的病人。,容易复发。,保留乳房的乳腺癌切除术,保留乳房的乳腺癌切除术(Lumpectomy and,axillary,dissection):,做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫。,术后必须辅助放、化疗。,手术原则,无一种手术适合各种乳腺癌,生存率第一，其次是外观和功能,手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。,其它治疗,化疗:(,chemotherapy,),常用5-,FU。,放疗:,(,Radiotherapy),用于术后，防止复发。,内分泌:凡,ER,，可内分泌治疗。,化疗:,(,chemotherapy,),常用5-,FU。,根据病情实施术前、术中、术后化疗。,可降低术后复发率40%。,浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。,多联合化疗6周期如,CMF,或,CAF,等。,化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数。,放疗(,Radiotherapy),常用深部,X,线和,60,Co,为局部治疗。,术前放疗:部分病人使用可提高手术切除率。,术后放疗:提高生存率，疗效肯定。,姑息性治疗:适用于晚期病人。,根治术后放疗指征:,腋中或腋上淋巴结转移,阳性淋巴结占淋巴结总数的1/2以上,或4个以上淋巴结阳性,病理证实胸骨旁淋巴结阳性,原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤其淋巴结阳性者。,内分泌治疗(,Endocrinotherapy,),凡,ER,阳性者，可内分泌治疗。,绝经前(或闭经后5年以内):,去势疗法:手术去势(卵巢切除)和放射去势(,X,线照射卵巢)。,激素:丙酸睾丸酮，二甲睾酮，三苯氧胺。,绝经后(闭经5年以上),ER+,:三苯氧胺10,mg bid;,乙烯雌酚12,mg,tid,。,内分泌药物治疗,抗雌激素类:包括非甾体类和甾体类。非甾体类有他莫昔芬(三苯氧胺,),、托瑞米芬、屈络昔芬、,Raloxifen,。,芳香化酶抑制剂:氨鲁米特(氨基导眠能,)、,兰他隆,、,阿那曲唑,、,来曲唑。,孕激素类:有甲羟孕酮和甲地孕酮。,LH-RH,类似物:戈舍瑞林,、,亮丙瑞林,、,Buserelin、Triptorelin,。,美国乳腺癌辅助治疗,乳腺癌自我检查,Flash,