一列动脉瘤患者的护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一列动脉瘤患者的护理查房,1,颅内动脉瘤,?,脑血管局部薄弱而形成的,瘤样突起，宛如血管上吹,出一个小的气球，它是一,种血管病，并非良性或者,恶性的实体肿瘤,2,动脉瘤是如何形成的,脑动脉管壁厚度为身体其他部位同管径动脉的,1,2,，血管周围缺乏组织支持，但接受的血流量大，尤其在动脉分叉部位管壁中层缺少坚韧的弹力纤维，肌肉较少,3,概 述,在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三,颅内动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的最常见原因病因尚不清楚,但以先天性占大部分,可发于任何年龄，中年多见，40,49,岁为发病高峰，女性多见，,80%,发生在,脑底动脉环前半部,4,脑底动脉环,-Willis,在,颅底蝶鞍上方的脚,间池内，下视丘及第三,脑室下方，围绕垂体柄,和乳头体，从视束下方,通过，在小脑幕及额叶,的内侧形成一个环形的,血管吻合,5,分类,按形状,囊 状,梭 型,不规则形,6,7,小 一般 大 巨大,小于,0.6 1.6,大于,0.5 1.5 2.5 2.5,单位,cm,分类,按大小,8,蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型,9,分型,按病因,先天性动脉瘤,最为常见，占,80-90%,，大多呈囊状，多发生在脑底动脉环的分叉处,后天因素,与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，占,10-18%,感染性动脉瘤,又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占,0.5-2%,外伤性动脉瘤,又称假性动脉瘤，占,0.5%,左右,10,分型,按部位,willis,环前循环动脉瘤（,85%,）,颈内动脉（,30%,）、大脑前动脉（,30%,）、大脑中动脉（,25%),willis,环后循环动脉瘤（,15%),椎动脉,(3%),、基底动脉,(10%),、大脑后动脉,(2%),11,颅内动脉瘤破裂,动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见原因,12,颅内动脉瘤破裂的原因,1,剧烈运动,2,情绪激动,13,颅内动脉瘤破裂的原因,3,咳嗽、屏便,4,负重以及创伤,14,颅内动脉瘤破裂的原因,5,外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因,15,临床表现,1,出血症状,小型动脉瘤未破裂出血，无任何症状,发病急，剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓，也可出现意识障碍，甚至昏迷。体温可升高,部分病人因劳累，情绪激动等诱发出血，也有无明显诱因或在睡眠中发病的,约,1/3,的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治死亡,16,17,临床表现,2,压迫症状,动脉瘤出血后，脑血管痉挛，脑梗死，病人可出现偏瘫、失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视野障碍，,间接光反应,消失,有时局灶症状出现在出血之前，为动脉瘤破裂的前兆，如轻微偏头痛、继之出现,动眼神经麻痹,，,此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血,18,动眼神经麻痹,常见于后交通动脉瘤。表现为单侧眼险下垂，瞳孔散大，内收、上下活动受限,19,动脉瘤的分级,（,Hunt-Hess,）,0,无破裂,1,意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛,2,意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有神经功能缺损,3,嗜睡，意识错乱，轻度的局灶性神经功能损,4,昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直,5,深昏迷，去大脑强直,20,合并症,1,再出血,2,急性脑积水,3,心电图异常,4,电解质紊乱,21,辅助检查,1 CT,检查：,出血急性期，,CT,确诊,SAH,阳性率极高，安全迅速可靠,出血一周后，,CT,不易诊断,直径小于,1.0cm,的动脉,CT,不易查出,22,辅助检查,2,腰椎穿刺：,CT,不支持SAH,时，可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为,3%,，,可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊,SAH,的首选,23,辅助检查,3,脑动脉造影,诊断出血源的,“,金标准,”,阳性率为,80-85%,优点：,敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环,缺点,：,有创性，,DSA,中引起再出血的比率为平均,1-2%,6,小时以内,4.8%,。故建议发病,6,小时后进行,24,25,辅助检查,4 CTA,：,敏感度相当于,DSA,5 MRA,：,敏感度底于,DSA,，急性期检查不首选,优点,：,1.,敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、骨的立体构造，开颅手术时的首选检查。,2.,无创性。,3.,检查时间短,缺点,：,1.,不能动态观察侧枝循环。,2.,小于,5mm,的动脉瘤，阴性率高,26,诊 断,发病急，典型的蛛网膜下腔出血症状与体征,可有动眼神经麻痹等局灶症状,CT,可显示蛛网膜下腔出血及血肿大小,CTA,和,MRA,可显示动脉瘤,脑血管造影能确诊动脉瘤的部位与形态,27,治 疗,1,保守治疗,2,手术治疗,开颅手术 血管内治疗,28,保守治疗,用药原则,止血、降颅压、利尿,防治脑血管痉挛、,纠正血容,量不足及降低血液粘稠度,抗癫痫、抗高血压、镇静,对症支持,29,1,“,三,H,”,疗法,（高血容量、血液稀释、诱导性高灌注压）使用等渗晶体溶液与白蛋白交替,3L/d,脑血管痉挛的防治,30,2,钙离子通道拮抗剂,尼莫地平：,60mg,4,小时一次，口服,21,天,尼莫同,脑血管痉挛的防治,31,尼莫同,-,注意事项,1,2,当滴速过快或患者对酒精过敏时，有可能出现面色潮红，,可适当调慢滴速，酒精过敏者禁用,外周连接三通输液时，,应单独使用一条通路,，不与其他药液混用,32,尼莫同,-,为何需要,24h,持续输注？,1,尼膜同,半衰期很短,，进入体内很快被代谢掉，不断补充药液能保证血药浓度稳定，发挥最佳疗效,2,不输注时，,患者失去药效保护，,等于暴露于极大危险之中,，很容易出现脑血管痉挛等并发症,33,尼莫同,-,“,1 2 3,”,阶梯疗法,第 天,2,100ml,-24,小时维持滴注,（,4ml/h,）,第 天,1,50ml,-10,小时以上滴注,（低于,5ml/h,）,第 天,3,150-250ml,-24,小时维持滴注,（,5-10ml/h,）,34,尼莫同,-,输液管需要采取避光措施？,如果在散射性日光或人工光源下,使用本品,10,小时内不必采取特殊的保护措施,不需要避光滴注！,35,保守治疗,70%,病人会死于动脉瘤再出血,第一次破裂，死亡达,30,40%,，半数在发病后,48,小时内死亡,发生再次出血者的死亡率,高达,70,80%,36,手术时机？,1,未破裂动脉瘤,对小于,6mm,的,2,年内要定期随访，病灶增大时要手术,采用开颅手术还是栓塞治疗应根据动脉瘤,的形态、年龄、医疗情况决定，若,病人一般情况好，应手术夹闭,37,手术时机？,2,破裂的动脉瘤,需早期手术和栓塞治疗,复杂动脉瘤和巨大动脉瘤最好择期,手术,38,手术时机？,3,特殊情况,妊娠,动脉瘤破裂应先分娩后做动脉瘤的治疗,动脉瘤合并动静脉畸形,3-4%,的动静脉畸形伴有动脉瘤,39,手术方法,1,开颅手术,夹闭,包裹,切除,动脉血管重建,载瘤动脉梗阻,2,血管内治疗,血管栓塞术,球囊闭塞,球囊辅助再塑形,支架弹簧圈联合技术,40,手术方法,动脉瘤夹闭术,颅内动脉瘤治疗的金标准,开颅直视处理动脉瘤的手术方法。用动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性,41,颅内动脉瘤夹闭过程,42,手术方法,夹闭术,优缺点,有效防止再出血，可清除颅内出血，减轻脑血管痉挛,对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露困难，甚至无法暴露等问题,老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作为最佳选择,43,手术方法,夹闭术,手术相关并发症,动脉瘤破裂,颅内血管痉挛,大面积脑梗死,脑神经损伤,脑脊液漏和脑膜炎,44,手术方法,栓塞术,通过脑血管造影，明确动脉瘤部位、大小，采用微导管技术将栓塞材料送入瘤体腔内，使动脉瘤血栓化，达到治疗目的,45,颅内动脉瘤栓塞过程,46,手术方法,栓塞术,适应症,高龄、全身状况差的病人,重症,SAH,，行脑脊液外引流有改善的病人,后循环动脉瘤、眼动脉周围、手术入路难的囊状动脉瘤（颈内动脉海面窦段等）,47,手术方法,栓塞术,脑血管痉挛严重的病人，可同时选择性进行介入血管痉挛治疗（罂粟碱）,急性期患者可行栓塞治疗,适应症,48,手术方法,栓塞术,优 点,不开颅，创伤小,手术时间短,手术并发症低,49,手术方法,栓塞术,缺 点,瘤顶与瘤颈比,2,血管有变异的,腔内栓塞的不稳定性,瘤颈动脉分支交错,大脑中动脉动脉瘤,50,手术方法,栓塞术,相关并发症,血栓栓塞,24%,血管近端弯曲、老年动脉粥样硬化、栓塞后栓子脱落等,抗凝、抗血小板治疗,动脉瘤破裂,2%,小动脉瘤及,SAH,急性期立即进行治疗者,少量出血，术中立即给予鱼精蛋白中和肝素,出血量大时，脑室外引流控制高颅压，手术治疗,51,手术方法,栓塞术,相关并发症,感染,极为少见。蝶窦区或感染性动脉瘤易发,手术前后预防使用抗生素,弹簧圈解旋或折断,弹簧圈与释放导管有摩擦力和明显的阻力尽量取出,52,栓塞与手术治疗结果比较,90%,以上的病人可以手术，仅,50%,病人能选择栓塞治疗,栓塞与手术治疗三个月，预后无明显差异,前循环动脉瘤手术较好，后循环动脉瘤栓塞较好,栓塞后动脉瘤残余是手术的,20,倍，预后不良也是手术的,5,倍,53,护 理,1,术前护理,2,术后护理,3,出院指导,54,护 理,术前护理,心理疏导,病情观察,注意事项,55,护 理,术后护理,一般护理,并发症的观察和护理,56,护 理,出院指导,保持情绪稳定，生活规律，避免剧,烈运动及咳嗽，保持大小便通畅，,防止血压变化,定期随访，病情有变化，,立即到医院检查治疗,57,小 结,动脉瘤是一种常见脑血管病,是引起蛛网膜下腔出血最常见原因，,80%,发生在,脑底动脉环前半部,破裂的原因有：情绪激动、劳累、剧烈运动等,DSA,是诊断出血源的,“,金标准,”,，夹闭是根治的,“,金标准,”,，介入栓塞是临床上首选的方法,SAH,最严重的并发症是脑血管痉挛继发的脑梗死,58,59,感谢聆听,60,