病毒性肝炎防治指南课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,病毒性肝炎防治指南,目 录,病毒性肝炎流行病学,慢性HBV感染临床诊断,慢性乙型肝炎的治疗进展,乙型肝炎的预防,丙型肝炎的临床诊断,丙型肝炎的治疗进展,丙型肝炎的预防,病毒性肝炎流行病学,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。,病毒性肝炎,炎症,坏死,病毒性肝炎的种,类,病毒性肝炎分类,病毒类型,传播途径,好发人群,慢性携带者,疫苗,甲,RNA,经口,儿童及青少年,无,有,乙,DNA,经母婴、性、血液,各年龄组,*,有,有,丙,RNA,经输血、注射、性、母婴,各年龄组,有,无,丁,RNA,经母婴、血液,各年龄组,有,无,戊,RNA,经口,儿童、成人,无,无,RNA：核糖核酸；DNA：脱氧核糖核酸；*：我国主要在婴幼儿时期感染,乙肝病毒,感染呈全球性分布,HBV,慢性携带者（3.5亿慢性携带者）（分布）百分率,8%高度分布区,全球：,据WHO报道，全球约,20,亿人曾感染过,HBV,，其中,3.5,亿人为慢性,HBV,感染者，每年约有,100,万人死于,HBV,感染所致的肝衰竭、肝硬化和,HCC,。,中国：,2006,年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国,1,59,岁一般人群,HBsAg,携带率为,7.18%,，,5,岁以下儿童的,HBsAg,携带率仅为,0.96%,。据此推算，我国现有的慢性,HBV,感染者约,9300,万人，其中慢性乙型肝炎患者约,2000,万例。,乙型肝炎流行病学,全球：,丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据WHO统计，全球,HCV,的感染率约为,3,，估计约,1.7,亿人感染了,HCV,，每年新发丙型肝炎病例约,3.5,万例。,中国：,我国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗,-HCV,阳性率为,3.2,。,HCV1b,和,2a,基因型在我国较为常见，其中以,1b,型为主。,丙型肝炎流行病学,慢性HBV感染临床诊断,1.,既往有乙型肝炎病史或,HBsAg,阳性超过,6,个月，现,HBsAg,和,(,或,)HBV DNA,仍为阳性者，可诊断为慢性,HBV,感染。,2.,慢性HBV感染可分为,慢性乙型肝炎,乙型肝炎肝硬化,携带者,隐匿性慢性乙型肝炎,慢性HBV感染,慢性乙型肝炎,1,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎：血清,HBsAg,、,HBeAg,阳性、抗,-HBe,阴性，,HBV DNA,阳性，,ALT,持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,2,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎：血清,HBsAg,阳性，,HBeAg,持续阴性，抗,-HBe,阳性或阴性，,HBVDNA,阳性，,ALT,持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成。,乙型肝炎肝硬化,1,代偿期肝硬化：一般属,Child-Pugh A,级。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症,(,如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张,),证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。,2,失代偿期肝硬化：一般属,Child-Pugh B,、,C,级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。,亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。,携带者,1,慢性,HBV,携带者：多为处于免疫耐受期的,HBsAg,、,HBeAg,和,HBV DNA,阳性者，,1,年内连续随访,3,次以上均显示血清,ALT,和,AST,在正常范围，肝组织学检查无明显异常。,2,非活动性,HBsAg,携带者：血清,HBsAg,阳性、,HBeAg,阴性、抗,-HBe,阳性或阴性，,HBV DNA,低于最低检测限，,1,年内连续随访,3,次以上，,ALT,均在正常范围。肝组织学检查显示,Knodell,肝炎活动指数,(HAI),4,或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。,隐匿性慢性乙型肝炎,血清,HBsAg,阴性，但血清和,(,或,),肝组织中,HBV DNA,阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除,HBV DNA,阳性外，患者可有血清抗,-HBs,、抗,-Hbe,和,(,或,),抗,-HBc,阳性，但约,20%,隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,慢性乙型肝炎治疗进展,最大限度地长期抑制,HBV,，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,慢性乙型肝炎治疗目标,慢性乙肝治疗方案,抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等,抗炎保肝治疗：甘草酸制剂、苦参素等,抗纤维化治疗,免疫调节治疗等,抗病毒治疗的适应症,一般适应症,HBV DNA,10,5,拷贝/m l(,HBeAg阴性者为,10,4,拷贝/ml)；,ALT,2倍正常值上限,；如用干扰素治疗，ALT应,10倍正常值上限，血总胆红素水平(TBIL)应2倍正常值上限；,如ALT 2倍正常值上限，但,肝组织病理学,Knodell HAI,4，或中度(G2)及以上炎症坏死和或中度(S2)以上纤维化病变,对持续,HBV DNA,阳性、达不到前面所述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：,（,1,）对,ALT,大于,ULN,且年龄,40,岁者,，也应考虑抗病毒治疗,(),。,（,2,）对,ALT,持续正常但年龄较大者,(,40,岁,),，应密切随访，最好进行肝活组织检查；如果,肝组织学显示,Knodell HAI4,，或炎症坏死,G2,，或纤维化,S2,，应积极给予抗病毒治疗,(),。,（,3,）动态观察发现,有疾病进展的证据,(,如脾脏增大,),者,，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗,(),。,抗病毒治疗的适应症,在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的,ALT,升高，也应排除应用降酶药物后,ALT,暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其,AST,水平可高于,ALT,，此时可将,AST,水平作为主要指标。,已批准治疗慢性乙肝的抗病毒药物,免疫为基础：免疫为主，同时抗病毒，有限疗程,干扰素,PEG,干扰素,（40kD-PEGIFN-2a派罗欣,12kD-PEGIFN-2b佩乐能),抑制病毒为基础：抑制病毒，长期维持用药,拉米夫定,阿德福韦,恩替卡韦,替比夫定,1,Peg IFN,-2,a,：,180,g,，每周,1,次，皮下注射，疗程,1,年,(),。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。,2,Peg IFN,-2,b,：,1.01.5,g/kg,体质量，每周,1,次，皮下注射，疗程,1,年,(),。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。,干扰素治疗的疗程,1,流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等。,2,一过性外周血细胞减少：主要表现为外周血白细胞,(,中性粒细胞,),和血小板减少。,3,精神异常：可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神疾病症状。,4,自身免疫性疾病：一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病,(,甲状腺功能减退或亢进,),、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等。,5,其他少见的不良反应：包括肾脏损害,(,间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等),、心血管并发症,(,心律失常、缺血性心脏病和心肌病等,),、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等。,干扰素治疗的不良反应,IFN,治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史,(,如严重抑郁症,),、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。,IFN,治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数,1.0109/L,和,(,或,),血小板计数,50109/L,，总胆红素,51,mol/L(,特别是以间接胆红素为主者,),。,干扰素治疗的禁忌症,拉米夫定,替比夫定,恩替卡韦,阿德福韦酯,替诺福韦酯,HBV,病毒抑制,中,强,强,弱,强,HBeAg,血清学转换,中,较强,弱,耐药位点,L180M,、,M204I,、,M204V,M204I,S202I,、,M250V,、,A184G,、,M204V,等,A181V,、,N236T,A194T,不良反应,发生率低,肌酸激酶升高,肾毒性,肾毒性小,备注,妊娠安全性,核苷(酸)类药物治疗,对于,HBeAg,阳性慢乙肝患者,，在达到,HBV DNA,低于检测下限、,ALT,复常、,HBeAg,血清学转换后，再巩固至少,1,年,(,经过至少,2,次复查，每次间隔,6,个月,),仍保持不变、且总疗程至少已达,2,年者，可考虑停药,(),但延长疗程可减少复发。,核苷(酸)类药物治疗疗程,对于,HBeAg,阴性慢乙肝患者,，在达到,HBV DNA,低于检测下限、,ALT,正常后，至少再巩固,1,年半,(,经过至少,3,次复查，每次间隔,6,个月,),仍保持不变、且总疗程至少已达到,2,年半者，可考虑停药,(),。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。,干扰素,与核苷类似物的比较,干扰素,的优点,：,通过宿主免疫起作用,6-12个月，有限疗程,无病毒变异和耐药,高HBeAg血清转换率,常见HBsAg血清转换,应答持久,核苷类似物的优点,：,口服给药,抑制HBVDNA能力强,不良反应较少,适合失代偿肝硬化、器官移植等干扰素的禁忌症,干扰素,与核苷类似物的比较,干扰素,的缺点,：,皮下注射给药,不良反应常见,核苷类似物的缺点,：,无免疫调节作用,长期维持用药,罕见HBsAg血清转换,变异和耐药,停药后易复发,慢性乙型肝炎治疗的研究热点,新的抗HBV药物不断研制成功并进入临床试验，如新的聚乙二醇化干扰素、新的核苷酸类似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韦）等。,中药制剂抗HBV研究，已有一些好的苗头，如青篙素及其衍生物等，正在进一步研究中。,慢性乙型肝炎治疗的研究热点,探索最佳的治疗策略，如联合治疗、序贯治疗和个体化治疗等。,免疫调节治疗研究，如治疗性疫苗、DNA疫苗等。,抗HBV治疗耐药机制（包括病毒学机制和细胞学机制）的研究。,乙型肝炎的预防,乙型肝炎的预防,（一）乙型肝炎疫苗预防,（二）切断传播途径,（三）意外暴露后,HBV,感染的预防,（四）对患者和携带者的管理,预防乙肝特异性措施,接种疫苗是激发人体的免疫系统，产生具有对抗乙肝病毒的抗体和淋巴细胞，从而保护人体免于被感染,接种乙肝疫苗是控制HBV感染,和流行的最有效方法,哪些人群需要接种乙肝疫苗,新生儿：应在出生后24小时内，接种程序为0、1、6月共接种3次,儿童：凡在新生儿期未接种过疫苗的儿童，均应接种,高危人群：乙肝患者的家属及密切接触者、医务人员、从事血制品的人员、直接接触食物的从业人员、幼儿园老师、入伍新兵等,乙肝疫苗的效果,未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对于,已感染HBV的人无效,于出生时、出生后1月、6月共3次注射疫苗,接种疫苗后有效率达90%以上,对,HBsAg,阳性母亲的新生儿,，应在出生后,24 h,内尽早,(,最好在出生后,12 h),注射乙型肝炎免疫球蛋白,(HBIG),，剂量应,100 IU,，同时在不同部位接种,10,g,重组酵母或,20,g,中国仓鼠卵母细胞,(CHO),乙型肝炎疫苗，在,1,个月和,6,个月时分别接种第,2,和第,3,针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（,-3,）。,也可在出生后,12 h,内先注射,1,针,HBIG,，,1,个月后再注射第,2,针,HBIG,，并同时在不同部位接种,1,针,10,g,重组酵母或,20,g CHO,乙型肝炎疫苗，间隔,1,个月和,6,个月分别接种第,2,和第,3,针乙型肝炎疫苗。,新生儿的乙肝预防,大力推广安全注射,(,包括针灸的针具,),。,服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。,进行正确的性教育，若性伴侣为,HBsAg,阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套。,对,HBsAg,阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。,切断传播途径,意外暴露后,HBV,感染的预防,1,血清学检测：应立即检测,HBV DNA,、,HBsAg,、抗,-HBs,、,HBeAg,、抗,-HBc,、,ALT,和,AST,，并在,3,个月和,6,个月内复查。,2,主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗,-HBs10 IU/L,者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗,-HBs,10 IU/L,或抗,-HBs,水平不详，应立即注射,HBIG 200400 IU,，并同时在不同部位接种,1,针乙型肝炎疫苗,(20,g),，于,1,个月和,6,个月后分别接种第,2,和第,3,针乙型肝炎疫苗,(,各,20,g),。,在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清,HBsAg,、抗,-HBc,和抗,-HBs,检测，并对其中的易感者,(,该,3,种标志物均阴性者,),接种乙型肝炎疫苗。,乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取决于血液中,HBV DNA,水平，而与血清,ALT,、,AST,或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者尽可能要求定期的随访。,对慢性,HBV,携带者及,HBsAg,携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。,对患者和携带者的管理,丙型肝炎的临床诊断,急性丙型肝炎的诊断,1,、流行病学史：,有输血史、应用血液制品史或明确的,HCV,暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为,2,16,周,(,平均,7,周,),，散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。,2,、临床表现：,全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疽。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。,3,、实验室检查：,ALT,多呈轻度和中度升高，抗,-HCV,和,HCV RNA,阳性。,HCV RNA,常在,ALT,恢复正常前转阴，但也有,ALT,恢复正常而,HCV RNA,持续阳性者。,有上述,1+2+3,或,2+3,者可诊断。,慢性丙型肝炎的诊断,1,诊断依据,：,HCV,感染超过,6,个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。,2,病变程度判定,：,可参考中华医学会的,病毒性肝炎防治方案,(2000,年，西安,),中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。,HCV,单独感染极少引起重型肝炎，,HCV,重叠,HIV,、,HBV,等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。,HCV,感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。,慢性丙型肝炎的诊断,3,慢性丙型肝炎肝外表现：,肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、干燥性结膜角膜炎、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、,B,细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。,4,肝硬化与,HCC,：,慢性,HCV,感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和,HCC,。,5,混合感染：,HCV,与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国,HCV,与,HBV,或,HIV,混合感染较为多见。,慢性丙型肝炎的诊断,6,肝脏移植后,HCV,感染的复发：,丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙肝炎复发与移植时,HCV RNA,水平及移植后免疫抑制程度有关。,丙型肝炎的治疗进展,抗病毒治疗的适应症,急性丙型肝炎,只有确诊为血清,HCV RNA,阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。,建议给予普通,IFN 3MU,，隔日,1,次肌肉或皮下注射，疗程为,24,周，应同时服用利巴韦林,800,1000 mg/d,。,慢性丙型肝炎,ALT,或,AST,持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死,(G,2),或中度以上纤维化,(S,2),者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。,ALT,持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化,(S2,、,S3),者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维化,(S0,、,S1),者，可暂不治疗，但每隔,3,6,个月应检测肝功能。,ALT,水平并不是预测患者对,IFN,应答的重要指标。,抗病毒治疗的适应症,只有确诊为血清,HCV RNA,阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。,丙型肝炎肝硬化,代偿期肝硬化,(Child-Pugh A,级,),患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和,HCC,等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。失代偿期肝硬化患者，多难以耐受,IFN,治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。,HCV,相关的肝硬化或,HCC,患者经肝移植后，,HCV,感染复发率很高。,IFN,治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。,肝移植后丙型肝炎复发,丙型肝炎治疗方案,1,、标准治疗方案：,聚乙二醇干扰素,联合利巴韦林,2,、抗,HCV,小分子药物：,蛋白酶抑制剂，即,Telaprevir,和,Boceprevir,；,干扰素,(IFN),是抗,HCV,的有效药物，包括普通,IFN,、复合,IFN,和聚乙二醇,(PEG),化干扰素,(PEG-IFN),。,国外最新临床试验结果显示，,PEG-IFN-2a(180g),或,PEG-IFN-2b(1.5g/kg),每周,1,次皮下注射联合利巴韦林口服治疗,48,周的疗效相似持续病毒学应答,(SVR),率可达,54,56,；,普通,IFN(3MU),肌肉注射每周,3,次联合利巴韦林治疗,48,周的,SVR,率稍低，为,44,47,；,单用,PEG-IFN-2a,或普通,IFN,治疗,48,周的,SVR,率分别仅为,25,39,和,12,19,。,抗病毒治疗的有效药物,慢性丙肝的治疗方案,HCV RNA,基因为,1,型，或,(,和,)HCV RNA,定量,2106,拷贝,/ml,者，可选用下列方案之一：,1,PEG-IFN,联合利巴韦林治疗方案：,PEG-IFN-2a 180g,，每周,1,次皮下注射，联合口服利巴韦林,1 000mg/d,，至,12,周时检测,HCV RNA,：,(1),如,HCV RNA,下降幅度,2,个对数级，则考虑停药；,(2),如,HCV RNA,定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至,48,周；,(3),如,HCV RNA,未转阴，但下降,2,个对数级，则继续治疗到,24,周。如,24,周时,HCVRNA,转阴，可继续治疗到,48,周；如果,24,周时仍未转阴，则停药观察。,2,普通,IFN,联合利巴韦林治疗方案：,IFN 3MU,5MU,，隔日,1,次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林,1000mg/d,，建议治疗,48,周。,3,不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通,IFN,、复合,IFN,或,PEG-IFN,，方法同上。,慢性丙肝的治疗方案,HCV RNA,基因为,1,型，或,(,和,)HCV RNA,定量,2106,拷贝,/ml,者，可选用下列方案之一：,慢性丙肝的治疗方案,HCV RNA,基因为非,1,型，或,(,和,)HCV RNA,定量,2106,拷贝,/ml,者，可采用以下治疗方案之一：,1,PEG-IFN,联合利巴韦林治疗方案：,PEG-IFN-2a 180g,，每周,1,次皮下注射，联合应用利巴韦林,800mg/d,，治疗,24,周。,2,普通,IFN,联合利巴韦林治疗方案：,IFN 3MU,每周,3,次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林,800,1000mg/d,，治疗,24,48,周。,3,不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通,IFN,或,PEG-IFN,。,丙型肝炎的预防,(,一,),严格筛选献血员,通过检测血清抗,HCV,、丙氨酸氨基转移酶,(ALT),严格筛选献血员。应发展,HCV,抗原的检测方法，提高对窗口期感染者的检出率。,(,二,),经皮肤和黏膜途径传播的预防,推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀、牙具，理发用具、穿刺和纹身等用具应严格消毒。,丙型肝炎的预防,目前尚无有效疫苗预防丙型肝炎,(,三,),性传播的预防,对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议,HCV,感染者在性交时使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。,(,四,),母婴传播的预防,对,HCV RNA,阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。,丙型肝炎的预防,