侵袭性肺部真菌感染的诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,侵袭性肺部真菌感染的诊断,概 述,广谱抗生素大量使用、导管介入、肿瘤的放疗和化疗、器官移植、免疫抑制剂的使用等使得真菌感染呈上升趋势。,系统性真菌感染相关因素,ICU,滞留时间较长,广谱抗生素使用,既往抗真菌治疗,中性粒细胞减少,免疫抑制治疗,血液系统恶性肿瘤,骨髓移植,实体肿瘤,器官移植,移植物抗宿主病,侵入性装置,长期血液透析,糖尿病,巨细胞病毒相关疾病,AIDS,创伤,烧伤,概 述,深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隐球菌；,传统的真菌检测方法滞后于临床需求；,由于临床大量使用抗真菌药物，使感染菌种发生了迁移，而且造成耐药性上升；,临床医师应了解当前真菌感染的现状和耐药趋势，掌握抗真菌感染的诊治策略，以合理使用抗真菌药物。,危重患者合并机会多，用药时机晚，有些药物本身可加重损伤，显著影响预后,院内常见真菌感染的特点,念珠,菌,:,占真菌感染的,80%,白色念珠菌：,46%,光滑念珠菌：,19%,(,顽固性真菌,),热带念珠菌,：,13%,（部分耐氟康唑）,近平滑念珠菌,：,11%,（部分耐氟康唑）,其它,:,11%,克柔念珠菌,（耐氟康唑）,葡萄芽念珠菌,隐球菌：,引发脑膜炎、脑膜脑炎、见于,AIDS,患者,曲霉菌：,一般初期多感染在肺、以后播散至全身。,毛霉菌：,侵犯血管造成损害、组织坏死倾向,概述,侵袭性肺部真菌感染,（,invasive pulmonary fungal infections,IPFI,）,的发病率明显上升,造血干细胞移植（,HSCT,）,实体器官移植的广泛开展,高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用,各种导管的体内介入、留置等,雾化或机械通气吸入,IPFI,也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一,概述,为了规范我国,IPFI,的诊断与治疗，制订,结合中国国情,参照欧美国家的相关诊断与治疗指南,定义,侵袭性肺部真菌感染,（,invasive pulmonary fungal infections,IPFI,）,是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染,原发性,继发性,引起,IPFI,常见的真菌主要是,:,念珠菌属,曲霉属,隐球菌属,接合菌（主要指毛霉）,肺孢子菌等,诊断标准,IPFI,的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,临床诊断,IPFI,时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。,IPFI,的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,宿主因素,外周血中性粒细胞减少，,中性粒细胞计数,0.5,109/L,且持续,10 d,；,体温,38,或,36,，并伴有以下情况之一：,之前,60d,内出现过持续的中性粒细胞减少（,10d之前,30d,内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；,有侵袭性真菌感染病史；,患有艾滋病；,存在移植物抗宿主病的症状和体征；,持续应用类固醇激素,3,周以上；,有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住,ICU,，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,IPFI,的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,临床特征,主要特征：,侵袭性肺曲霉感染的胸部,X,线和,CT,影像学特征为：,早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，,数天后病灶周围可出现晕轮征，,约,10,15d,后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；,肺孢子菌肺炎的胸部,CT,影像学特征为：,两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。,次要特征：,肺部感染的症状和体征；,(2),影像学出现新的肺部浸润影；,(3),持续发热,96 h,，经积极的抗菌治疗无效。,IPFI,的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,微生物学检查,合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养,2,次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；,支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；,合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；,支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；,血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称,GM,）（,ELISA,）检测连续,2,次阳性；,血液标本真菌细胞壁成分,1,3-D,葡聚糖（,G,试验）连续,2,次阳性；,血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌,PCR,测定方法，包括二步法、巢式和实时,PCR,技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。,IPFI,的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,组织病理学,活体组织检查或尸检证实有真菌侵入性感染,诊断,IPFI,的三个级别,临床诊断,IPFI,确诊,IPFI,拟诊,IPFI,诊断,IPFI,的三个级别,临床诊断,IPFI,确诊,IPFI,拟诊,IPFI,确诊,IPFI,至少符合,1,项宿主因素,肺部感染的,1,项主要或,2,项次要临床特征,下列,1,项微生物学或组织病理学依据,确诊,IPFI,的,微生物学或组织病理学依据,霉菌：,肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。,酵母菌,肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。,肺孢子菌,肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,诊断,IPFI,的三个级别,临床诊断,IPFI,确诊,IPFI,拟诊,IPFI,临床诊断,IPFI,至少符合,1,项宿主因素,肺部感染的,1,项主要或,2,项次要临床特征,1,项微生物学检查依据,诊断,IPFI,的三个级别,临床诊断,IPFI,确诊,IPFI,拟诊,IPFI,拟诊,IPFI,至少符合,1,项宿主因素,肺部感染的,1,项主要或,2,项次要临床特征,宿主因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊,临床诊断,拟诊,注：原发性者可无宿主因素，,肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断,IPFI,的三个级别,拟诊,IPFI,临床诊断,IPFI,确诊,IPFI,IPFI,防治策略,1.,一般预防,2.,靶向预防,3.,拟诊治疗,4.,临床诊断治疗,5.,确诊治疗,临床特征,微生物学检查,组织病理学,宿主因素,IPFI,的诊治流程,临床诊断治疗,拟诊治疗,靶向预防,一般预防,确诊治疗,IPFI,防治策略,念珠菌感染,由于广谱抗生素大量使用、导管介入、肿瘤的放疗和化疗、器官移植、免疫抑制剂的使用等使得真菌感染呈上升趋势。,美国调查血液感染的病原体：,1983,年，念珠菌为第,9,位；,1995,1998,：念珠菌上升为第,4,位；,近年，一些医院真菌感染占阳性血培养的,10,15%,；,同时，真菌感染成为艾滋病的重要死亡原因之一。,念珠菌感染,2005,年,4-6,月共分离到真菌,189,株,白念珠菌,94,株,(49.7%),光滑念珠菌,57,株,(30.2%),热带念珠菌,28,株,(14.8%),对氟康唑均有高度敏感性,白念珠菌敏感率达到,100,光滑念珠菌达到,77.2,热带念珠菌,82.1,。,各种念珠菌感染的推荐治疗用药,菌种,推荐药物,白念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、卡泊芬净,光滑念珠菌,两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑,*,、氟康唑,*,近平滑念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净,热带念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净,克柔念珠菌,卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑,*,、两性霉素,B,季也蒙念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,葡萄牙念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,病史：男性，,76,岁，,COPD,史二十余年，原有糖尿病、慢性肾功能不全、氮质血症，因,AECOPD,已住院,11,天。本次先出现发热，咳嗽，黄痰多量,4,天，使用舒普生,3g Bid,治疗,5,天，未见好转，并出现气急，肺部病灶弥漫扩大，于,5,天后转入呼吸监护病房治疗。,体检：,T39.4,，呼吸稍促，唇甲略绀，听诊两肺有湿罗音和干罗音。,病例,实验室检查,血,WBC,：,12.2,10,9,，,P 86%,，,L13%,尿常规：糖,+,，蛋白,+,WBC8-14/HP,血生化：糖,9.8mmol/L,，,BUN17.2mmol/L,，,Cr 175mmol/L,，总蛋白,61mmol/L,，白蛋白,27mmol/L,痰检：,2,次光滑念珠菌生长。,胸片示：两肺弥漫性浸润阴影,诊 断,两肺炎症（院内细菌性肺炎？真菌？或混合感染？）,COPD,型糖尿病,慢性肾功能不全，氮质血症,治疗前胸片,治疗经过,入,RICU,时,T39.4,，痰培养仅为草绿色链球菌，给予美罗配南,0.5q8h,治疗，,5,天后体温下降至,37.7,左右，痰色转白，但第,8,天又出现体温上升达,38.9,，咳嗽加重，痰粘有拉丝感。,痰检：光滑念珠菌生长；,即加用伏力康唑治疗，,4,天后体温逐渐下降，伏力康唑使用,9,天后体温恢复正常，两药合用治疗,13,天后症状缓解，肺部炎症阴影明显吸收，伏力康唑片剂又使用,2,周。,治疗后胸片,肺曲霉病,（,pulmonary aspergillosis,，,PA,）,是由曲霉属感染或吸入曲霉属病原引起的一组急慢性肺部病变。,临床上一般将肺曲霉病分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲霉病,(allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA),和侵袭性肺曲霉病,(invasive pulmonary aspergillosis,IPA),三种类型,其中,IPA,危害最大、病死率最高。,发病机制,寄生在呼吸道内的曲霉菌侵入肺组织，大量炎性细胞浸润，形成局部的炎症反应，如果此时未得到及时有效的治疗，短时间内菌丝大量繁殖，造成周围小动脉栓塞，引起局限性肺梗塞，导致坏死性出血性肺炎，形成多发脓肿或肉芽肿，侵入肺血管的曲霉菌还可引起血行播散，累及全身其他脏器。,患者，男，,59,岁。,因“阵发性咳嗽半月余伴发热,2,天”入院。,患者因受凉后出现咳嗽、少痰，呈阵发性，不剧，痰呈白色粘液样，伴畏寒、发热，无胸痛，无咯血，当地体温,37,38.4C,，抗生素治疗无效，胸部,CT,示：两肺弥漫性肺癌？,病例,胸片：,两肺多发结节状、片状影,辅助检查,入院后发现患有糖尿病。,吸烟史,30,支,/天,40,年，饮酒史,40,余年，夏季啤酒,2,瓶,/,天，冬季黄酒,500,克,/,天。,家庭成员有肺癌和肝癌史。,血常规,WBC3.5*109/L,N62.4%,血沉,:36mm/H,肺功能：轻度阻塞性通气改变,纤支镜：刷检、咳出物、组织均未找见抗酸杆菌、病理细胞。,肺组织真菌涂片找见烟曲霉（疑似）菌丝、孢子,治疗,二性霉素,B,抗真菌治疗（至出院时总剂量为,570mg,），用药后血,Rt,WBC,最低,1.7*109/L,，予以瑞白升白治疗，随访血常规，出院时,WBC4.0*109/L,。,Case 3,12,例肺曲霉病患者临床资料分析,对中山医院呼吸科,2005,年,4,月至,2007,年,4,月确诊的侵袭性肺曲霉病的,12,例患者的临床资料进行回顾性分析。,方法,采用回顾性调查方法，对,11,例侵袭性肺曲霉病的临床资料进行分析；按计数资料进行统计描述分析，相对数用构成比表示。,病例资料,病例一般资料,11,例均为,男性,年龄,27-79,（,52.515.0,）岁,4.,结 果,基础疾病及高危因素,1,例（,9.1,）患者无基础疾病及诱发因素,10,例（,90.9,）均有一种或一种以上的基础疾病：,（,1,）呼吸系统疾病（可合并）：,支气管哮喘,5,例（,45.5,），均有全身应用糖皮质激素史，并全部经射流雾化吸入气道扩张剂，其中,4,例行人工气道机械通气,(MV),治疗。,慢性阻塞性肺病（,COPD,）,4,例（,36.4,），,1,例经雾化吸入及气管插管,MV,治疗。,细菌性肺炎,5,例,(45.5,),。,（,2,）内分泌系统疾病：,2,型糖尿病,3,例（,27.3,）；,（,3,）其他：肝脓肿,1,例（,9.1,）。,其他高危因素：使用广谱抗生素,7,例（,63.6,），,1,例（,9.1,）有明确的长期鸟禽接触史。,临床表现,症状,体温正常,1,例（,9.1,），,10,例,(90.9%),皆有发热，其中,38,8,例（,72.7,），其中,3,例最高体温一过性,39,。,11,例（,100,）咳嗽，,9,例（,81.8,）咳痰，其中咯白粘痰,1,例（,9.1,），白色泡沫样粘痰,3,例（,27.3,），脓痰,5,例（,45.5,）。痰中带血或咯血,6,例（,54.5,），胸痛,4,例（,36.4,）。,体征,湿罗音,1,例（,9.1,），哮鸣音,3,例（,27.3,），哮鸣音伴湿罗音,4,例（,36.4,）。无异常,4,例（,36.4,）。,实验室检查,血常规,8,例（,72.7,）白细胞总数及中性粒细胞比例升高,1,例（,9.1,）白细胞总数正常，中性粒细胞比例降低（,WBC 5.410,9,N 43.5%,）,1,例（,9.1,）白细胞总数下降，中性粒细胞比例正常（,WBC 3.510,9,，,N62.4,）,1,例（,9.1,）正常,4.,结 果,影像学,表现,病变表现,两肺散在斑片状模糊影,5,例（,45.5,），边界模糊，密度不均匀，分布多个肺叶及肺段，以双下肺为主，其中,3,例（,60,）伴多发厚壁空洞形成，其内可有液平，,1,例（,20,）有支气管充气征。,单发或多发结节影,3,例（,27.3,），均位于肺野外带，近胸膜，其中,1,例伴有边界不清的斑片状模糊影，,2,例有晕轮征，及单个或多个小空洞形成。,单发片状模糊影,3,例（,27.3,），边界不清，密度不均匀。,其他表现：,2,例（,18.2,）出现胸膜增厚，,3,例（,27.3,）有少量胸腔积液，,2,例（,18.2,）两者皆有，,1,例（,9.1,）支气管囊状扩张。,4.,结 果,组织病理学表现,5,例（,45.5,）行纤维支气管镜检查，,5,例哮喘患者和,1,例,COPD,急性发作患者因病情危重，未行纤支镜检查。,其中,4,例（,80,）活检，,3,例（,75,）表现为炎症性病变，有淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，其中,1,例有炎性渗出伴大量坏死，,1,例有肺泡腔出血，,1,例见曲菌菌丝；另,1,例（,25,）为肉芽肿性病变。纤维支气管镜活检肺组织或吸出物培养曲菌培养阳性,3,例、吸出物涂片阳性,2,例。,4,例行过碘酸雪夫（,PAS,）和,Grocott,六胺银,(GMS),特殊染色检查者，,1,例阳性。,微生物学及血清学检查,痰涂片连续连续,3,次阳性,8,例。,5,例同时分离到细菌，分别为铜绿假单孢菌,3,例，肺炎克雷伯杆菌,1,例，革兰氏染色阳性球菌,1,例，白色念珠菌,1,例，光滑念珠菌,1,例。,血,GM,试验,4,例连续,2,次阳性，,1,例,2,次阴性。,肺隐球菌病,(pulmonary cryptococcosis,，,PC),由新生隐球菌,(Cryptococcus Neoformans,，,CN),感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病,背 景,由,Sheppe,等在,1924,年首次报道，国内首例由朱永奋等人于,1981,年报道。,病原体,新生隐球菌，是一种带厚荚膜的酵母菌，多存在于土壤、鸟禽类粪便，尤其是鸽粪中，可随尘埃一起被吸入呼吸道中，进入肺外,围，发生感染。,高危,人群,该病易发生于免疫功能低下或缺陷者，近年来，随着,AIDS,、糖尿病、器官移植患者的增多，糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，肺隐球菌病的发病率逐渐提高。,报道,情况,方 法,收集中山医院肺科,2005.3,2007.4,肺活检病理确诊的,9,例肺隐球菌病患者的资料。,诊断,标准,参考,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,草案,),病例资料,结 果,病例一般资料,男,5,例，女,4,例。,年龄,16,62(44.214.0),岁，,40,岁以上者占,77.8%,。,结 果,基础疾病及用药史,1,例患结节病、糖尿病和高血压，有,20,余月的强的松口服史；,1,例糖尿病；,1,例有支气管扩张、高血压病；,其余,6,例,(66.7,),无明显基础疾病。,临床表现,症状,咳嗽、咳痰,4,例,(44.4,),，皆为轻咳，其中咳脓痰,3,例,(33.3,),，黄色或白色粘痰,2,例,(22.2,),。痰中带血,2,例,(22.2,),。,胸痛,3,例,(33.3%),，以刺痛、隐痛为主；,发热,2,例,(22.2%),，最高分别为,38,、,39,，在抗真菌治疗前均已好转。,无症状,2,例,(22.2,),，因体检发现肺部多发结节而入院。,体征,患侧肺听诊及少量湿啰音,2,例,(22.2%),，其中,1,例,(11.1%),伴呼吸音减低，其余,7,例,(77.8%),无明显异常。,实验室检查,血常规,1,例,(11.1%),白细胞总数升高,(12.410,9,/L),，,2,例,(22.2%),中性粒细胞比例升高，,1,例,(11.1%),淋巴细胞比例升高。,血沉,3,例,(33.3%),明显升高,(30mm/H),3,例,(33.3%),稍升高,(15mm/H,30mm/H),3,例,(33.3%),在正常范围内,(15mm/H),其他,血气分析基本正常,4,例行免疫球蛋白检查者均在正常范围内,9,例患者,HIV,抗体均为阴性。,结 果,影像学,表现,肺叶分布,9,例患者中,6,例,(66.7%)为右肺病变，,1,例,(11.1%),为左肺，,2,例,(22.2%),为双肺累及。病灶位于下叶,4,例,(44.4%),，上叶,2,例,(22.2%),，上下肺均有,3,例,(33.3%),。,结 果,影像学,表现,病变表现,单发或多发斑片状阴影,6,例,(66.7%),，多边界模糊，其中,3,例有空洞及支气管充气征；单发或多发结节影,2,例,(22.2%),；孤立性高密度肿块影,1,例,(11.1%),，形态不规则，边缘模糊，其内密度均匀。其中,3,例,(33.3%),伴有胸膜增厚，,1,例,(11.1%),出现胸腔积液。,右下肺片状模糊影,右肺多发结节影,孤立性肿块影,4.,结 果,组织病理学表现、微生物学及血清学检查,痰中新生隐球菌的检出率低,组织病理学检查是主要确诊手段,常见肉芽肿改变,苏木精,-,伊红,(HE),染色，多核巨细胞内外可见大量呈圆形或卵圆形、透亮的隐球菌孢子,特殊染色：过碘酸雪夫,(PAS),染色，被染成红色；,Grocott,六胺银,(GMS),染色染成银黑色。,病理类型与患者的免疫状态有关：,免疫功能正常者多形成肉芽肿性病变,免疫功能低下者，肺泡腔内充满隐球菌孢子，病灶内有较多粘液样物质，炎症易扩散。,结果,组织病理学表现、微生物学及血清学检查,本组病例多数健康状况良好，镜下活检组织,88.9,表现为肉芽肿性病变，,44.4,见真菌孢子，形态符合新生隐球菌，仅,1,例糖尿病患者为一般炎症性病变。,本组,PAS,染色阳性,(6/7),，,GMS,染色阳性,(5/7),，但因所有的真菌孢子都可以呈阳性反应，,故不能单独用于隐球菌与其他真菌孢子的鉴别。,隐球菌乳胶凝集试验特异性强、阳性率髙本组达,100,，有较高的辅助诊断价值。,目前国内报道的病例多为肺部分切除术后诊断。本组病例的结果显示：,早期通过穿刺肺活检及隐球菌乳胶凝集试验即可确诊,，抗真菌药物有效，避免了手术的巨大创伤。,小 结,肺隐球菌病可发生于免疫功能正常的健康人，临床表现轻微，,CT,表现无特异性，极易误诊。目前该病主要依靠病理组织学结合病原学或,/,和血清学检查确诊。该病存在一定自限性，抗真菌治疗效果良好。,Thank You!,