病例讨论新生儿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论,1,病 例 介 绍,生后,4,天男婴,主因,呼吸促、吐奶伴发热,1,天,生后,3,天（入院前,1,天）发现患儿,呼吸急促、吐奶，反应弱、纳奶差、体温增高至,38.4,未出现,阵发性青紫、呻吟及吐沫,曾接受,“,氨基苄青霉素,”,治疗，效果不明显,2,妊娠生产史,G,2,P,1,G36,+3,W,母亲患妊娠高血压，经硫酸镁治疗效果不佳，故行剖腹产,出生体重,2050g,生后,Apgar,评分：,1,、,5,、,10,分钟均为,10,分,3,物理检查,体重：,2250g,身长：,43cm,头围：,32.5cm,呼吸：,68,次,/,分,心率：,150,次,/,分血压：,53/32mmHg,早产儿貌，反应可，呼吸促，,未吸氧下口周发绀，自动体位，,皮肤光滑，无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未及,头、眼、耳、鼻、颈部未见异常,4,呼吸促，双肺呼吸音粗、未闻干湿罗音,心前区无膨隆，心音有力，未闻病理性杂音,腹平软，未见肠型及蠕动波，肠鸣音存在，肝肋下及边，脾未及,四肢活动自如，新生儿生理反射弱,肛门存在，男婴外生殖器,物理检查,5,门诊辅助检查,血常规：,WBC:16.6,10,9,/L N:87.5%,Hgb:16.7g/L,Plt:75,10,9,/L,胸部正位,X,片：,双肺纹理多，毛糙左上肺、右下肺可见片状影，,心影丰满，双膈（）,6,住院诊断：,新生儿肺炎,早产儿（适于胎龄儿）,诊疗计划：,鼻导管吸氧,“,舒氨西林,”,抗感染,保温,经口胃肠外营养,维生素,K,1,预防出血,7,入院后病情变化（一）,9,月,20,日,住院后,24,小时出现,腹壁及双下肢硬肿,体温,36,胃潴留明显,血气分析及微量生化,微量血糖,38mg/dl,pH,7.185,pCO,2,48.4 mmHg,pO,2,71.0 mmHg,HCO,3,17.7 mmol/L,BE,-10.7 mmol/L,Na,+,115.2 mmol/L,Ca,+,0.66 mmol/L,K,+,7.97 mmol/L,8,诊断及治疗（一）,代谢性酸中毒,5%NaHCO,3,3ml/kg,低钠血症,3%NaCl6ml/kg,低钙血症,10%GS-Ca2ml/kg,低糖血症,25%GS 2ml/kg,呼吸性酸中毒？,9,代谢性酸中毒的治疗原则,判定酸中毒程度,pH,7.25,7.35,7.20,所需,NaHCO,3,量（,mmol),（期望,HCO,3,-,实测,HCO,3,-,）,Kg,0.2/,0.5,确定酸中毒的性质,正常,AG,性高,AG,性,改善缺氧状态,终止无氧代谢,监测或纠正通气功能,控制,PaCO,2,的水平,10,低钠血症的治疗原则,需钠量（,mmol),=,(,血清钠期望值血清钠实测值0.6,体重（,kg),0.6,代表总体水的估计值,血清钠期望值一般为,125mmol/L,3%NaCl,与,0.9%NaCl,的区别,11,低钙血症的治疗原则,在心电监测下静脉滴注或推注,负荷量：,10%GS-Ca1.5,2.0ml/kg,维持量：,100mg,元素钙,/kg/d,，,IV,3,天,口服钙片维生素,D,3,注意低镁血症,12,入院后病情变化（二）,9,月,21,日,7AM,9AM,硬肿加重,呼吸促、不规则,眼睑抽动,血气及微量生化,微量血糖：,35,46,pH,7.140,pCO,2,59.8 mmHg,pO,2,49.8 mmHg,HCO,3,19.7 mmol/L,BE,-10.1 mmol/L,Na,+,110.0 mmol/L,K,+,10.44 mmol/L,Ca,+,0.78 mmol/L,13,为何代谢性酸中毒纠正不理想？,为何,PaCO,2,水平在升高？,为何氧分压在降低？,是否还可应用,NaHCO,3,纠正酸中毒？,禁食,NCPAP,机械通气,25%GS2ml/kg,3%NaCl 2ml/kg,5%NaHCO,3,3.5ml/kg,诊断及治疗（二）,14,NCPAP,提高功能残气量,改善氧合,扩张小气道,改善通气状态,气道内振动,利于分泌物排出,15,16,9,月,21,日,5pm,脓血便,全身少许出血点,DIC,？,出、凝血时间延长,微剂量肝素,15U/kg Q12H,3,次,冰冻血浆,入院后病情变化及治疗（三）,17,弥漫性血管内凝血（,DIC,）,发生在多种疾病过程中的一种严重的病理过程,感染、缺氧,是引起,DIC,的基础病因,其症状多变，,出血,为主要临床表现,临床观察中难以区分,高凝期,、,低凝期,和,纤溶亢进期,诊断标准明确,，,临床治疗困难,早期诊断,早期预防,早期治疗,18,DIC,的防治原则,病因治疗,替代治疗,补充凝血因子,新鲜冰冻血浆,凝血因子,血小板,血小板,冷凝集物,纤维蛋白原,抗凝治疗,肝素,的应用,19,肝素的应用,经典肝素剂量,：,50,100u/kg/,次，,Q4H,肝素钙优于肝素钠,小剂量肝素持续静脉滴注,：,负荷量,25,35u/kg,维持量,10,15u/kg/h,生理盐水稀释，以防降低肝素活性,微剂量肝素皮下注射,：,20,40u/kg/,次，,Q12H,操作简单，吸收缓慢而均匀，,不需实验室监测，出血性副作用极少,20,临床与实验室相结合,动态监测化验结果,预防、诊断、治疗相依托,DIC,的诊断原则,21,血气及微量生化检查结果,入院后病情变化（四）,时间,9-21,10am,9-22,10am,9-22,4pm,9-22,10pm,pH,7.128,7.556,7.555,7.583,PaCO,2,59.8,21.4,21.4,24.5,PaO,2,46.2,47.2,892,130.8,HCO,3,-,19.2,18.4,20.7,22.4,BE,-10.7,-0.1,1.4,3.5,Na,+,116.8,129.4,126.6,131.7,K,+,6.77,3.29,2.97,4.62,Ca,+,0.85,0.89,1.13,1.03,22,低钾血症出现的时间,如何及早诊断低钾血症,低钾血症的危害,低钾血症的治疗,（,NS 4ml+15%KCl 1ml)2.5ml/hr,诊断及治疗（四）,23,高浓度氯化钾疗法,（,Concentrated potasium therapy),指征：,急性严重低钾血症，,2.5mmol/L,洋地黄中毒伴低钾，,3.0mmol/L,病理生理机制：,低钾血症,心肌收缩力下降，传导异常,使血压下降，休克加重,24,举例,高浓度氯化钾疗法,治疗药物：,氯化钾,离子型溶液,靶效应监测：,血钾,（,3.0,3.5mmol/L,）,30,分钟一次,心电图、心率、血压和血电解质,到达指标的时间：,2,小时,25,举例,高浓度氯化钾疗法,用药途径：,持续静脉递增剂量滴注,用药方法：,速度：,0.3,0.5mmol/kg.hr,浓度：,0.5,1.5%,传统补钾浓度,0.3%,（,40mmol/L),注意事项：,当血钾,3.0mmol/L,时，改用传统补钾方法，可静脉、口服并用血液标本的溶血,26,最 后 诊 断,新生儿肺炎合并呼吸衰竭,新生儿硬肿症合并,DIC,新生儿败血症合并休克,水、电酸碱失衡,代谢性酸中毒,低钠血症,低钾血症,低钙血症,低血糖症,27,谢谢大家！,28,