1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/2/27,.,#,休克,休克,第六章,.,1,content,机制,治疗现状,展望,.,2,1.1,发病机制的认识过程,Shock,机体由于受到外来的或者内在的强烈致病因素打击或两者共同作用，而出现的以机体代谢异常和循环功能紊乱为主的一组临床综合征。,简单的临床表现描述,急性循环功能紊乱,微循环学说,学说、,学说,从细胞分子水平认识休克,休克与,MODS,.,3,1.2,休克的分类,休克的始动发病环节,低血容量休克,心源性休克,AMI,、心肌病、心律失常、瓣膜性心脏病；心脏压缩、张力性气胸、肺栓塞、
2、肺动脉高压,分布性休克,感染、过敏、神经源性休克,血流动力学,高排低阻型,感染性休克早期,低排高阻型,低血容量性休克或心源性休克,低排低阻型,各类休克失代偿期,.,4,1.3,休克诊断思路,创伤,有明显的出血和穿透性损伤吗？,有胸部创伤吗？,有腹部创伤吗？,有减速伤吗？,有骨盆和大腿伤吗？,有明显的脊髓损伤证据吗？,患者是疾病发作才导致创伤吗？,无创伤病史,是出血性休克吗？,是低血容量休克吗？,是心源性休克吗？,有心包疾病的证据吗？,有感染的证据吗？,有证据提示患者是过敏性休克吗？,是梗阻性休克吗？,是其他原因导致的休克吗？,.,5,content,机制,治疗现状,展望,.,6,2.1,各型休
3、克的治疗现状,低血容量休克,诊断,对多发伤和以躯干损伤为主的失血性休克患者，,POCUS,可早期提示手术指征；,CT,比,POCUS,有更好的特异性和敏感性；氧代谢与组织灌注有重要参考价值,治疗,止血和补充血容量，维持,Hct0.25,手术或介入止血,晶体、胶体、血液制品,血管活性药和正性肌力药,评估,动脉血乳酸恢复正常的时间、乳酸清除率,.,7,2.1,各型休克的治疗现状,心源性休克,诊断,AMI+PCWP15,、,CI2.0,；右室,AMI+PCWP15,、,CI1.8,，,SBP80,，,MAP70,，,治疗,病因治疗,+,抗休克,基本治疗：扩容（右心室和下壁心梗出现低血压，,PCWP,
4、稍高于,18mmHg,可以接受）；纠正水电解质酸碱平衡；维持气道通畅与氧合；镇痛镇静；纠正心律失常,改善心功能及外周循环状况：多巴酚丁胺；米力农；多巴胺；正力,+,扩管（,SNP,、,NTG15ug/min,起始）；利尿（,APE,）,机械循环支持,血流重建,溶栓：,AMI3h,，,90min,可,PCI,，无溶栓禁忌证,PCI/CABG,：年龄,75,岁、,STE,、,LBBB,、后壁,AMI,、,AMI,36h,休克、休克,18h,内可能性血运重建,.,8,2.1,各型休克的治疗现状,感染性休克,诊断,Sepsis shock,指严重脓毒症在足量液体复苏后仍存在组织低灌注（无法维持的持续低
5、血压或血乳酸,4mmol/L,）,治疗,3hbundle,6hbundleCVP8-12,；,MAP65,；,UO0.5ml/kg.h,；,ScvO,2,70%,.,9,2.1,各型休克的治疗现状,过敏性休克,诊断,明确的用药史或接触史,治疗,脱离致敏源,+,抗休克,维持气道，进行性声嘶、舌口咽水肿、喘鸣早期插管,药物治疗,肾上腺素,/,地塞米松、异丙嗪、氨茶碱,/,沙丁胺醇、扩容、多巴胺,/,去甲肾上腺素,防治并发症,肺水肿、脑水肿、心搏骤停、代酸,病因治疗,周密预防,.,10,2.2,液体复苏与血管活性药物,液体复苏效果评估,复苏后第一个,24h,血乳酸,2mmol/L,极为关键,复苏后,
6、CI,4.5,，,DO,2,600,，,VO,2,170,生存率明显上升,BE,越低，,MODS,、凝障、死亡率越高,血管活性药,/,正性肌力药,扩管：,654-2,优于阿托品；酚妥拉明在低排高阻或,NE,致血管痉挛、体内,Cats,过高的中晚期休克可使用,缩血管药：过敏性（,E,）、神经源性（,NE,）休克的最佳选择,强心剂：增加,CO,.,11,content,机制,治疗现状,展望,.,12,3.1,低灌注的早期评估,ScvO,2,65%,提示,DO,2,不足；,75%,不代表微循环灌注充足,Lac,：动态监测,+,乳酸清除率监测,pHi,偏正光谱成像（,SDF,）,组织氧饱和度,创伤性休
7、克、感染性休克,.,13,3.2,特殊救治的探讨,7.5%NaCl-HSD 4ml/kg,低血容量休克,促炎介质拮抗剂,炎症因子拮抗剂、,NF,抑制剂,自由基清除剂,还原性谷胱甘肽、维生素,C,、,CoQ12,COXiNSAIDs,、,GCS,、塞来昔布,酶抑制剂,乌司他丁,阿片受体拮抗剂,提高,BP,、降低,SVR,，改善组织灌注,镁和,CCB,：减轻,I/R,损伤,ACEI,抑制交感神经缩血管反应,.,14,3.3,超声指导休克诊治的作用,UCG,确诊心源性休克，排除其他原因所致休克,POCUS,早期明确失血性休克患者的出血部位，从而早期提示手术的指征,TEE,功能性血流动力学监测（,FHM,）,.,15,
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