上消化道出血及咯血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道出血及咯血的诊治,上消化道出血的诊治,(,一,),、消化道出血概述,消化道出血分为二类,上消化道出血：是屈氏韧带以上的消化器官,下消化道出血：由下消化道疾病（指屈氏韧带以下的消化器官）,消化道出血三种表现,呕血：,血液经胃从口腔呕出，常出血,250ml,以上，需要与鼻腔、口腔、咽部等部位出血相鉴别,便血,：,血液由肛门排出，上消化道出血常表现为黑便，一般每日出血量在,50-70 ml,以上。下消化道出血，以暗红或鲜红大便为主。,隐血便：出血由肛门排出，但无肉眼可见的粪便颜色改变，需要隐血试验确定。每日出血量在,5ml,以上，即可大便隐血阳性。下消化道出血时大便中可见红细胞。,隐血试验常用方法,化学法：邻联甲苯胺法,单克隆法：血红蛋白抗体,(,二,),、与咯血鉴别,咯血,呕血,病因,肺结核、支扩、肺炎等,溃疡、肝硬化等,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽,上腹不适、恶心、呕吐,出血方式,咯出,呕出，可为喷射状,血色,鲜红,咖啡、棕黑、暗红、鲜红,血中混合物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,pH,碱性,酸性,黑便,除非咽下，否则没有,有，柏油样，果酱样、暗红,出血的痰性状,常有血痰数日,无痰,(,三,),、病因,(pathogeny),1,、,消化系统疾病,（,1,）,食管疾病,食管静脉曲张破裂、,食管炎、食管憩室炎、,食管癌、食管异物,食道裂孔疝、外伤,食管炎出血,（,2,）,胃、十二指肠疾病,主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡）,次之：急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎,胃角小弯侧癌,喷射性出血 钛铗止血,食管静脉破裂喷血套扎止血,（,3,）,肝、胆疾病,肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂,肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血,胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤,（,4,）胰腺疾病,急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌,2,、血液疾病,血小板减少性紫癜、过敏性紫癜,白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性,毛细血管扩张症、,DIC,、凝血机制障碍,3,、急性传染病,流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发性肝炎,4,、其他,尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎,血管瘤、抗凝药过量,前驱症状：,腹痛、头晕、心悸、恶心,贫血,失血性周围循环衰竭,氮质血症,发热,表现,(,四,),、临床表现,呕血和黑便,哪些病人应当考虑急性上消化道出血,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,以典型症状就诊的患者，容易诊断,（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）,以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断,(,五,),、上消化道出血的诊断,排除消化道以外的出血：,排除来至呼吸道的出血；,排除口、鼻、咽喉部出血；,排除因进食引起的黑便；,判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。,(,六,),、出血程度的临床分级,程度 出血量,Hb,脉搏 血压 尿量 主要症状,轻度 ,500,正常 正常 正常 正常 头晕畏寒,（全身总量,的,10,15,）,中度,500,1000 100,70,100 90,60,70,50,尿少 口渴心悸,（全身总量,的,20,）眩晕晕厥,重度 ,1000,70,120,70,50,少尿 烦躁意识,（全身总量,的,30,以上）尿闭 模糊昏迷,水肿,（,ml,）,（,g,L,）（次分）,（,mmHg,）,(,七,),、治 疗,1,病情观察,:,严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。,2,抗休克,:,积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏,110,次,/min,，红细胞,310,12,/L,血红蛋白,70g/L,收缩压,90mmHg,（,12kPa,）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。,3,提高胃内,pH,值控制出血,常用的药物有组胺,H,2,受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的,H,+,-K,+,-ATP,酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。,4,冰盐水洗胃法,通过胃管吸净胃内容物后注入,4,的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入,150ml,含去甲肾上腺素,8,12mg,的生理盐水，停留,30min,后吸出，每,1,2h,重复,1,次。,治 疗,5,减少内脏血流量及门静脉压力的药物,生长抑素类，如善得定、施他宁，垂体后叶素和血管加压素。生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。,治 疗,6,内镜止血,局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括,15,20,高张盐水、无水酒精、,1,乙氧硬化醇、,5,鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用,YAG,激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用,Hemoclip,钳夹、球囊压迫或结扎法。,治 疗,7,三腔二囊管压迫止血,适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气,200,300ml,，食管囊压力维持在,30,40mmHg,；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间,3,5,天，以短些为好。,治 疗,8.,手术治疗,消化性溃疡出血 严重出血经内科积极治疗,24h,仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄,50,岁以上，伴动脉硬化，经治疗,24h,出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。,胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。,大出血的紧急处置,常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品,病情危重时，输液、输血相继或同时进行,输血,门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多,限制性液体复苏与液体控制,收缩压,90,120,mmHg,；脉搏,100,次,/min,；尿量,40 ml/h,、血,Na+,140 mmol/L,；神智清楚或好转，无明显脱水貌,血容量充足及输血目标,积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南,血管活性药物的使用,液体复苏,大出血的紧急处置,药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段,病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者,静脉应用生长抑素,质子泵抑制剂（,PPI,）,病因明确之前，可经验性联合用药,上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时,血管加压素,以上基础上联用,明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案,初始药物治疗,大出血的紧急处置,常用药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似物,止血药物,初始药物治疗,减少血流,促进凝血,控制损害,促进凝血,减少血流,促进凝血,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,紧急处置,二次评估,药物治疗,+,内镜联合治疗,治疗后再评估,病情稳定，门诊或住院治疗,介入、外科手术治疗,咯血的诊断与治疗,（一）一般概论：,喉以下呼吸道任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称咯血。,它是许多疾病的一个症状。大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，如非结核空洞壁,A,瘤破裂可引起大咯血，导致窒息死亡，而支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有痰血。,咯血量,100ml/24h,为小量咯血，咯血,100-500ml/24h,为中等量咯血，咯血量大于,500ml/24h,或一次咯血量,100ml,为大咯血。,（二）咯血的常见疾病：,1,、气道或肺部炎症，包括各种病原：如细菌、支原体、衣原体、寄生虫、霉菌、结核等；,2,、肿瘤：如肺癌，肺部转移瘤、肉芽肿等；,3,、肺血管病变：如肺血栓栓塞和肺梗塞，原发性肺,A,高压，,Good-pasture,综合征，肺动静脉瘘，遗传性毛细血管扩张症等；,4,、心脏病变：如二尖瓣狭窄，心房黏液瘤等；,5,、出凝血机制障碍：如血友病、白血病、,DIC,，抗凝和溶栓治疗等；,6,、其它如流行性出血热，子宫内膜移位症，肾炎肺出血综合征；,7,、特发性咯血，经各种手段检查，咯血原因难定。,（三）,咯血常用的诊断方法,1,、详细询问病史：,如青少年咯血绊低热、盗汗、肺结核可能性大，40,岁以上男性患者、吸烟、持续性痰血，支气管肺癌可能性大，幼年患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血、应考虑支气管扩张咯血,与月经周期有关为替代性月经（子宫内膜异位症），咯血伴畏寒，发热、大量臭、脓痰为肺脓肿等。,2,、细微的体格检查：如固定同一部位局限性喘鸣音、是支气管肺癌的体征，固定性湿罗音,支扩的体征；两肺散在干湿罗音,慢喘支发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音,二尖瓣狭窄的体征。,3,、,胸部,X,线检查：,胸片、体层摄影，支气管造影，这些影像学时点，可给咯血的病因诊断提供依据，如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类园形均匀，边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，支气管造影时支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等,。,4,、痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规。,5,、支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查。,6,、超声检查：如风心二狭。,7,、血液常规检查：如血液病。,咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别,病因诊断,（四）治疗,急诊治疗的目标,制止出血,预防气道阻塞,维持患者的生命功能,一般治疗,1,镇静、休息和对症治疗,2,加强护理，密切观察大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏呼吸,3.,应用止血药物,大咯血的紧急处理,1,保证气道开放,2,安排实验室检查包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；,X,光胸片检查,3,通知血库查血型及配血,4,适当应用止咳、镇静剂,5,应用静脉注射药物,(,如抗生素；止血药物的应用）,6,及时通知内、外科有关人员如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、血管造影者、麻醉师及手术室工作人员等,止血药的应用,1,垂体后叶素,2,普鲁卡因,3,安络血,4,维生素,K,5,止血敏,6,，氨已酸（,6-,氨基已酸）,7,酚妥拉明,1,、积极治疗原发病,2,、选择性支气管动脉造影及栓塞治疗,3,、支气管镜止血,4,、紧急外科手术治疗,5,、并发症的处理（窒息、出血性休克、肺不张、结核病灶播散、继发肺部感染、继发贫血等）,其它治疗,紧急外科手术治疗,适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。,1,、咯血量大于,600ml/12,小时。,2,、一次咯血量,200ml,24,小时内反复发生。,3,、曾有大咯血窒息史。,禁忌症：,1,、有全身出血倾向；,2,、肺癌晚期,3,、二尖瓣狭窄,4,、心肺功能不全,5,、出血部位不明确,