上消化道出血诊治规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,华西医科大学附一院消化内科,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性非静脉曲张性上消化道出血规范化诊治,上消化道出血,发病率,（英国）,急性上消化道出血是消化医师处理的最常见的急症,发病率：,50,150,10,万人群,发病年龄高峰,：,30,90,岁,男性,女性,21,死亡率：,4.7%,Palmar,KR.Guideline Gut 2002.,Rollhauser,DE.1997,12/17/2025,2,华西医科大学附一院消化内科,上消化道出血发病率,（,美国）,每年为,100/10,万人群,每年,150,000,人住院治疗,死亡率为,:6,7,消化性溃疡占,50,60,死亡率及严重并发症发生率并未减少,Yacyshyn,B.R et al.Dig,Dis,2000,12/17/2025,3,华西医科大学附一院消化内科,急性上消化道出血病因,（,80%,的病人明确病因）,诊 断,百分比（,%,）,消化性溃疡,35,50,胃十二指肠糜烂,8,15,食管炎,5,15,静脉曲张,5,10,Mallory-Weiss,撕裂,15,上消化道恶性疾病,1,血管畸形,5,罕见病因,5,Palmar,KR.Guideline Gut 2002,12/17/2025,4,华西医科大学附一院消化内科,1150,例上消化道出血病因分析,(,中国,中原地区,),病因,例数,百分比,消化性溃疡,712,61.91,急性胃粘膜损害,101,8.78,胃癌,94,8.17,食管胃底静脉曲张破裂,67,5.82,十二指肠炎,32,2.78,残胃炎,12,1.04,门脉高压性胃病,9,0.78,其他疾病,28,2.43,高炜等：新乡医学院学报；,2003,12/17/2025,5,华西医科大学附一院消化内科,2247,例上消化道出血病因分析,(,中国,西北地区,),病因,例数,百分比,十二指肠溃疡,614,30.95,胃溃疡,407,20.51,复合性溃疡,94,4.74,肿瘤,276,13.91,急性胃粘膜病变,267,13.46,食管胃底静脉曲张,180,9.07,十二指肠炎,67,3.38,其他疾病,79,3.98,张岫兰,等：甘肃科学学报；,2001,12/17/2025,6,华西医科大学附一院消化内科,急性,上消化道出血,(,Acute Upper Gastrointestinal Bleeding),病因分类,（,80%,的病人可找到出血的病因,）,按其病因可分为：,急性静脉曲张性,上消化道出血,(Acute,variceal,Upper Gastrointestinal Bleeding,AVUGB),急性非静脉曲张性,上消化道出血,(Acute,Nonvariceal,Upper Gastrointestinal Bleeding,ANVUGB),12/17/2025,7,华西医科大学附一院消化内科,概念,指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,12/17/2025,8,华西医科大学附一院消化内科,AVUGB,病因学,全身性疾病和其他,感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等,凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等,结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等,纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管,上消化道疾病,消化性溃疡、应激性溃疡,炎症、肿瘤,Mallory-Weiss,综合症,急性胃扩张或扭转,胃粘膜脱垂或套叠,食管裂孔疝,血管畸形,理化损伤,胆胰疾病,壶腹部肿瘤,胆道结石、蛔虫、肿瘤,胰腺疾病,NVUGIB,12/17/2025,9,华西医科大学附一院消化内科,上消化道出血内镜检查结果,(,加拿大,),Khuroo,MS,et al.N,Engl,J Med,1997,12/17/2025,10,华西医科大学附一院消化内科,非静脉曲张性上消化道出血病因比例,酸相关疾病,Mallory-Weiss,其他,David R.et al.,Gastroenterol,Clin,N Am:2003,75,80,肿瘤、血管畸形、横径动脉破裂、血液病,12/17/2025,11,华西医科大学附一院消化内科,60,100,不同地区酸相关疾病致出血所占比例,40,37,41.2,52,36.6,50,45,50,60,40,荷兰,巴西,地中海,希腊,法国,芬兰,美国,英国,加拿大,美国,0,20,80,40,（%）,HernandezD,S,et al.Arch Intern Med.2000,12/17/2025,12,华西医科大学附一院消化内科,近10年上消化道出血发生率变化及,PU,所占比例,盛显仓等,:,温州医学院学报,2003,0,1,2,3,4,5,6,7,8,89,92,93,96,97,00,出血发生率,0,10,20,30,40,50,PU,所占比率,%,97,00,89,92,P 6,时,活性完全丧失Adapted from,Berstad,1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性,%,1,2,3,4,胃液,pH,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，,1998,不同,pH,对血小板聚集率的影响,12/17/2025,52,华西医科大学附一院消化内科,抑制胃酸治疗上消化道出血,持续维持胃内,pH,在,6,以上,部分恢复血小板聚集功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓,巩固内镜治疗疗效,12/17/2025,53,华西医科大学附一院消化内科,血凝块形成的过程,胃内,pH,太低,血小板聚集率下降（解聚），不易止血或再出血,12/17/2025,54,华西医科大学附一院消化内科,不同制酸剂对泌酸的抑制效果,Esomeprazole,12/17/2025,55,华西医科大学附一院消化内科,洛赛克静注对健康人胃内,pH,影响,*与用药前比,P0.05,，*与用药前比,P4,的时间百分比,(%),N=16 ,40,mg,，,1,次,/,日,长海医院,2003,12/17/2025,58,华西医科大学附一院消化内科,Nexium,-more effective acid control than all other,PPIs,Wilder-Smith,Claar,-Nilsson et al 2002,n=35,Wilder-Smith,Rhss,et al 2002a,n=,36,Rhss,Hasselgren,et al 2002,n=114,Wilder-Smith,Rhss,et al 2002b,n=31,Lind,et al 2000,n=36,Omeprazole,40 mg,P,antoprazole,40 mg,R,abeprazole,20 mg,Omeprazole,20 mg,Nexium,20 mg,p0.001,p0.001,p0.0001,p0.001,p0.01,p,4(hours),0,4,8,12,16,20,24,(,Day,5,data,crossover stud,ies,),12/17/2025,59,华西医科大学附一院消化内科,Nexium,i.v.-highly effective and rapid acid control similar to oral,Nexium,Time after dose(hours),Median pH,0,1,2,3,4,5,6,7,0,3,6,9,12,15,18,21,24,LM,L,LM,D,L,lunch;LM,light meal;D,dinner,Rhss et al.DDW 2003,Nexium,oral,40 mg once daily,Nexium,i.v,.,40 mg infusion once daily,Baselinen=38,Day 1,12/17/2025,60,华西医科大学附一院消化内科,Oral,Nexium,-more effective acid control than,pantoprazole,i.v.,Armstrong et al 2003,Nexium,oral,40 mg once daily,pantoprazole,i.v,.,40 mg once daily,n=29,*,p4(hours),0,6,12,18,*,*,10.4,14.2,6.0,8.1,12/17/2025,61,华西医科大学附一院消化内科,生长抑素,大剂量静注生长抑素,抑制胃酸分泌,减少内脏血流,（理论上有效的止血药）,Palmar,KR.Guideline Gut,2002,其他的药物治疗的疗效,12/17/2025,62,华西医科大学附一院消化内科,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸,不能降低再出血率,可减少手术趋势,降低死亡趋势,Palmar,KR.Guideline Gut,2002,12/17/2025,63,华西医科大学附一院消化内科,外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血,时间：避免午夜清晨,7,时间手术,术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师,术式：胃溃疡据大小、部位,胃大部切除老年者、身体状况不佳,简化手术，局部切除，缝合溃疡,Palmar,KR.Guideline Gut,2002,12/17/2025,64,华西医科大学附一院消化内科,随 访,溃疡出血者标准的溃疡治疗,Hp,根除治疗,NSAIDs,或阿斯匹林相关溃疡者停用,NSAIDs,并用,PPI,治疗,胃溃疡出血者出院后,6,周连续服用,PPI,，,重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变,球溃疡出血,Hp,根除者不须胃镜复查，但如须继续服用,NSAIDs,者，则须复查,%,Palmar,KR.Guideline Gut,2002,12/17/2025,65,华西医科大学附一院消化内科,PPIs,防治应激性溃疡出血,12/17/2025,66,华西医科大学附一院消化内科,应激性溃疡,预防,及治疗,专家研讨会2002.4.26,上海,12/17/2025,67,华西医科大学附一院消化内科,高危人群,高龄,（,65,岁）,严重创伤,休克,败血症,严重黄疸,多脏器功能衰竭,合并凝血机制障碍,脏器移植术后,长期使用免疫抑制剂,长期胃肠道外营养,原有溃疡病史,长时间机械通气,中华内科杂志,2003,12/17/2025,68,华西医科大学附一院消化内科,PPI,临床试验证实对减少重症胰腺炎死亡率和并发症有效,Guidelines for the management of AP.J.,Gastroenterol,.,Hep,.2002,AP,诊治指南提出：,尽早用,PPI,预防应激性溃疡,12/17/2025,69,华西医科大学附一院消化内科,升高胃内,pH,Hasting PR.N Eng J Med 1978;298:1041,预防,SU,早期应用,维持胃内,pH 4.0,例数,SU,出血发生率,(%),pH4.0,39,55,0,77,18,0,pH3.5,77,100,0,12/17/2025,70,华西医科大学附一院消化内科,PPI,在应激性溃疡防治中的应用,大部分,ICU,患者口服奥美拉唑,40,mg/,天后胃液,pH4,给予,SUB,的高危病人一次静脉注射奥美拉唑,40,mg,与首次静脉注射奥美拉唑,80,mg+8mg/h,维持，在,12,小时内均可控制胃液,pH,在,4-6,Balaban,DH,et,al.Am J,Gastroenterol,1997;92:79-83,Laterre,PF,et,al.,Crit,Care Med 2001 Oct;29(10):1931-5,12/17/2025,71,华西医科大学附一院消化内科,洛赛克对ICU,患者,胃内pH,控制,12,小时,24,小时,5.51 0.49,+,_,6.02 0.33,+,_,5.17 0.49,+,_,6.36 0.25,+,_,(,P 6,(P 4,(P 16,严重烧伤,急慢性呼吸衰竭,仰卧位,机械通气,7 d,肠道营养,GCS 9,慢性肺病,过度镇静,吸烟,Hunter JD.British Journal of Anaesthesia.2002,；,2,：,148,12/17/2025,76,华西医科大学附一院消化内科,制酸剂与医源性肺炎,制酸剂,胃液,pH,胃腔内革,兰阴性菌,胃内容物反,流或吸入,细菌入血,医源性肺炎,其他感染,12/17/2025,77,华西医科大学附一院消化内科,预防,SU,药物医源性肺炎发生率比较,作 者,发表时间 用 药 病例数 发生率,（）,P,值,Driks,*,1987 H,2,RA 69 5.9 NS,硫糖铝,61 11.5,Ryan*1993 H,2,RA 56 12.5 NS,硫糖铝,58 13.8,Cook,*,1998 H,2RA 596 19.1 NS,硫糖铝,604 16.3,Messori,2000 H,2,RA 911 22 0.012,硫糖铝,914 18,Mallow,*,2002 H,2,RA 40 40 NS,PPI 40 33,Loppriore,*2002 H,2,RA 54 11.1 NS,硫糖铝,53 7.5,空白对照,48 6.2,*随机对照试验,荟萃分析,研究对象为儿童,12/17/2025,78,华西医科大学附一院消化内科,医源性肺炎发生率研究结果差异原因,研究对象病情严重程度不同,医源性肺炎病因多，胃液,pH,升高 只是病因之一,12/17/2025,79,华西医科大学附一院消化内科,上消化道出血,（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鉴别出血病因,（既往病史、临床表现、内镜检查）,评估失血量及判断活动性出血情况,（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）,评估病情并分级（再出血率、病死率）,（临床特征、内镜特征）,低危,门诊,/,普通病房,加强监护病房,高危,诊治流程,12/17/2025,80,华西医科大学附一院消化内科,内镜治疗,（肾上腺素注射、热凝、血管夹）,后续治疗及随访,药物治疗,（静脉大剂量,PPIs,）,液体复苏,（晶体液、晶体液和血液）,监测,（出血征象和生命体征）,重复内镜治疗,经血管造影介入治疗,止血治疗,手术治疗,失败,失败,成功,成功,成功,12/17/2025,81,华西医科大学附一院消化内科,12/17/2025,82,华西医科大学附一院消化内科,