中国重症脑血管病管理共识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,最新版整理ppt,*,中国重症脑血管病管理共识2015,枣庄市立医院神经内科业务学习,2016-7-18,1,最新版整理ppt,重症脑血管病定义,导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸循环等多系统功能严重障碍的脑血管病,包括：,重症脑梗死,：如恶性大脑中动脉卒中，,重症脑出血,：如幕上出血血肿超过30ml，,蛛网膜下腔出血,，,重症脑静脉血栓形成,：如脑深部静脉血栓形成,2,最新版整理ppt,重症脑血管病管理体系,一、神经重症监护病房(NICU),推荐意见：,卒中,单元是脑血管病的有效管理模式，建议结合重症脑血管病的特点，运用重症医学技术手段进行综合管理，有条件应建立,NICU,负责重症脑血管病的管理(级推荐，A级证据),3,最新版整理ppt,重症脑血管病管理体系,二入住NICU的患者标准,推荐意见：应对患者进行全面评估，结合患者的,临床表现,影像学改变,及,监测指标,对病情的严重程度进行评估判断，识别重症脑血管病患者，进行重症脑血管病管理模式(级推荐，C级证据),4,最新版整理ppt,入住NICU的患者标准,临床指征：急性意识障碍（,GCS评分8分,）；严重神经功能障碍（NIHSS评分17分）；需要,气管插管和/或机械通气,；血液动力学不稳定；全面阵挛强直发作和/或,癫痫持续状态,；,全身脏器功能障碍,，需要支持治疗。,5,最新版整理ppt,入住NICU的患者标准,影像学指征：,大面积半球脑梗死,；早期出现,超过50%MCA区域,的CT低密度征，伴有其他血管分布区受累；幕上血肿超过30ml；,小脑半球出血超过10ml,及,大脑深部静脉血栓形成,等。,接受特殊治疗：如急性缺血性脑卒中,溶栓,、血管内,取栓,或血管内,介入,治疗、,去骨瓣减压术,以及,颅内血肿清除或抽吸术,。,6,最新版整理ppt,重症脑血管病管理方案,一总体管理,(一)气道管理,推荐意见：,(1)应重视患者的,气道管理,，维持,氧饱和度94%(,级推荐，C级证据),(2)在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行,气管插管,，必要时辅助,机械通气,(级推荐，C级证据),(3)当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管(级推荐，C级证据),(4)当患者拔管失败或,插管超过14d,，应选择时机进行,气管切开,(级推荐，C级证据),7,最新版整理ppt,一总体管理,(二)血压管理,推荐意见：,(1)目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行,个体化管理,(2)尚无研究证明大面积半球脑梗死（LHI）与其他缺血性脑卒中降压治疗不同接受溶栓治疗的患者血压应降至180/100mmHg 以内,降压治疗应慎重,，避免低血压的发生降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异(级推荐，B级证据),8,最新版整理ppt,(二)血压管理,(3)根据急性,脑出血,患者的临床表现实施降压治疗，,160/90 mmHg,可作为参考的降压目标值(级推荐，C级证据)尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg 是安全的(级推荐，A级证据)，并可改善患者的神经功能(级推荐，B级证据)，但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行,个体化治疗,，有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性(级推荐，C级证据),(4)目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊建议将,已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在160 mmHg 以下,，同时避免低血压发生，保持,平均动脉压在90 mmHg 以上,，可使用静脉短效降压制剂降低血压(级推荐，C级证据),9,最新版整理ppt,一总体管理,(三)体温管理,推荐意见：,(1),发热,是脑卒中患者,预后不良,的危险因素，应加强对重症脑血管病患者的体温监测(级推荐，C级证据),(2)体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考虑降温治疗，,缺血性脑卒中患者体温超过38,，可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温(级推荐，C级证据),(3)目前缺乏足够的证据证实,治疗性低温,可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者(LHI)可考虑低温治疗(级推荐，C级证据),10,最新版整理ppt,一总体管理,(四)疼痛管理,推荐意见：重症脑血管病患者出现疼痛症状时，可根据病情选择,止痛药物,，出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反应(级推荐，C级证据),注：2013ESO,蛛网膜下腔出血,治疗指南中推荐可选择的止痛药为,对乙酰氨基酚,，但在破裂动脉瘤未闭塞之前避免应用阿司匹林，如,疼痛严重,，可选用,可待因、曲马多,（栓剂或静脉制剂）。,11,最新版整理ppt,一总体管理,(五)血糖管理,推荐意见：,(1)密切监测血糖，避免血糖过高或过低,(2)建议将血糖水平控制在,7.7,100mmol/L,(级推荐，B级证据),注：高血糖和低血糖都可增加重症脑血管病的病死率和残疾率，而严格的血糖管理（,血糖水平4.11,6.67mmol/L,）并未让患者获益。,12,最新版整理ppt,一总体管理,(六)血钠管理,推荐意见：重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根据不同病因,纠正低钠血症,，同时,注意,纠正低钠过程出现的,不良反应,(级推荐，C级证据),建议：,在补钠的第1个24h内,血钠浓度上升速度不超过10mmol/L，此后每24h不超过8mmol/L，直到血钠浓度达到130mmol/L。,13,最新版整理ppt,一总体管理,(七)血红蛋白水平,推荐意见：,贫血,与重症脑血管病患者的,预后不良,有关，建议应重视,纠正,重症脑血管病患者的,低血红蛋白,水平，开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效(级推荐，C级证据),注：WHO规定的血红蛋白标准：男性低于,130g/L,，女性低于,120g/L,。普通ICU输血的血红蛋白阈值为,70g/L,。,14,最新版整理ppt,一总体管理,(八)营养支持,推荐意见：,(1)进行营养风险评估，制定,营养支持,方案,(2)及早,评估,患者的,吞咽功能,，确定营养支持途径，,推荐肠内营养支持,，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内肠外营养结合或肠外营养支持(级推荐，B级证据),15,最新版整理ppt,一总体管理,(九)预防深,静脉血栓,形成,抗凝药物,是预防深静脉血栓形成(DVT)最主要的药物,运动,是预防DVT的重要措施,各种指南均推荐,间断充气加压装置,改善预后，降低制动患者的DVT风险不推荐使用弹力袜或阶梯弹力袜预防DVT。,16,最新版整理ppt,一总体管理,(十)护理,推荐意见：应,加强,重症脑血管病的,护理,工作，密切观察患者的病情变化，预防并发症的发生，改善患者的预后(级推荐，B级证据),17,最新版整理ppt,(十)护理,注：护理工作在重症脑血管病的治疗体系中起着不可或缺的重要作用。护理工作可,减少患者并发症,的发生率，早期评估和处理,吞咽困难和误吸,问题，对,意识障碍,患者应特别注意,预防肺炎,，对,排尿障碍,患者应进行早期评估和康复治疗，减少,泌尿系统感染,、,DVT,和,压疮,发生率，改善患者预后。,18,最新版整理ppt,二专科管理,(一)重症脑血管病的监测,推荐意见：应对神经重症患者进行系统的监测和评估，进一步研究多模式神经生物监测系统在重症神经系统诊治中的作用，为临床决策提供更全面的信息(级推荐，C级证据),19,最新版整理ppt,(一)重症脑血管病的监测,1、,临床神经功能监测,：生命体征、神经系统体征、意识程度的改变、瞳孔的异常变化、神经功能损害程度(NIHSS),2、,神经影像及电生理监测,：头颅CT/MRI、脑电图、诱发电位（BAEPSEP）、TCD、神经超声,3、,基本生理功能监测,：HR、BP、R、MAP=（收缩压+2,舒张压,）/3、SPO,2、,血气,4、,多模式神经生理功能监测,20,最新版整理ppt,二专科管理,(二)神经功能恶化意识障碍,推荐意见：,(1)目前,缺乏充分证据推荐常规的颅内压监测,，应结合临床症状及体征变化进行综合评估(级推荐，C级证据),(2)推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法，包括一般治疗药物治疗及手术治疗等,(3),甘露醇,和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类治疗剂量及给药次数,21,最新版整理ppt,(二)神经功能恶化意识障碍,(4),甘油果糖,呋塞米,白蛋白,可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实不推荐使用低温糖皮质激素等方法降低颅内压,(5)抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常,抬高床头大于30,(级推荐，C级证据),(6)使用,甘露醇,时应,监测肾功能,，急性肾功能不全时慎用甘露醇使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度，评估患者的容量负荷状况，心功能不全肝硬化等患者慎用(级推荐，C级证据),(7)对积极药物治疗病情仍恶化的患者可请,神经外科会诊,，考虑,手术,治疗(级推荐，C级证据),22,最新版整理ppt,二专科管理,(三)惊厥发作,推荐意见：,(1)建议对不明原因的,昏迷,和(或),意识改变,的患者，应行,脑电图,检查，持续脑电监测有助于发现非惊厥,癫痫,持续状态(级推荐，C级证据),(2)根据患者的临床特征，遵循现有指南运用抗癫痫药物控制癫痫发作建议,尽早使用抗癫痫药物,(级推荐，C级证据),(3)现有证据,不推荐预防性使用抗癫痫药物,，应结合重症脑血管病特征进一步开展研究,23,最新版整理ppt,二专科管理,(四)手术治疗,推荐意见：对积极药物治疗后病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗根据患者的病情可选择,去骨瓣减压术和脑室引流术,(级推荐，A 级证据),24,最新版整理ppt,谢谢！,25,最新版整理ppt,